压疮护理进展摘要:压疮又称压力性溃疡，是临床上常见的护理问题，是评定护理质量的指标。
同时压疮的防护是临床护理工作的难点之一，正确作好患者的护理评估，针对不同患者采取不同护理措施，同时加强基础护理，采取有效预防措施，能有效降低压疮的发生率。
关键词:压疮，护理进展压疮是由于身体局部组织长期受压，导致血液循环障碍，皮肤和皮下组织不能得到所需营养物质而失去正常的功能，形成血液阻塞的坏死状态。
一旦发生，不仅给患者增加痛苦，加重病情，严重时可继发感染引起脓毒败血症危及生命，及时应用有效的护理预防措施，可大大降低压疮发生率。
近年来，国内外对压疮及其治疗提出了新概念、新方法，现将压疮护理进展进行论述。
1.压疮概念的更新1.1 2009国际NPUAP-EPUAP 压疮定义［1］：压疮是指皮肤或/和皮下组织的局部损伤，通常位于骨突出部位。
这种损伤一般是由压力或者压力联合剪切力引起的。
1.2 压疮的分期2009国际NPUAP-EPUAP压疮分级系统［1］：I期：指压不变白的红肿，通常在骨突出部位有局部指压不变白的红肿，且皮肤完整。
肤色深的可没有明显的压红，但颜色可能与周围皮肤不同。
与邻近组织相比，该部位可能有疼痛、硬肿或松软、温期较热或较冷；II期：真皮层部分缺损，表现为一个浅表开放的红粉色创面，周围无坏死组织的溃疡。
也可表现为完整的或开放/破溃的充满浆液或血清液体的水疱。
创面为一个有光泽的或干燥的周围无坏死组织或淤肿的浅表溃疡；III期：全皮肤层缺损，可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部组织。
可有潜行和窦道；IV期：组织全层缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。
伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道；不可分期：皮肤全层或组织全层缺损——深度未知，缺损涉及组织全层，但溃疡的实际深度完全被创面的坏死组织（黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色）和/或焦痂（棕褐色、棕色或黑色）所掩盖。
无法确定其实际深度，除非彻底清除坏死组织和/或焦痂以暴露出创面底部。
这种情况可能属于III 期或者IV 期。
足跟部固定的焦痂（干燥、附着紧密、完整且无红肿或波动性）相当于“机体天然的（生物的）遮盖物”，不应该被清除；可疑深部组织损伤期——深度未知，由于压力和/或剪切力造成皮下软组织受损，在完整但退色的皮肤上出现局部紫色或黑紫色，或形成充血性水疱。
与邻近组织相比，该区域的组织可先出现疼痛、硬肿、糜烂、松软、较冷或较热。
深部组织损伤在肤色深的个体比较难诊断。
此期也包括在黑色创面上形成的水疱，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖；即便接受最佳治疗，也可能会快速发展成为深层组织的破溃。
[1]2.压疮的评估和预防2.1 压疮的评估压疮预防护理管理应做到“五早五到位”2.1.1五早①评估，患者入院24h内进行压疮危险因素首次评估。
②早报告，确认压疮高危患者，立即报告护士长，特殊病例24h内向科护上长、护理部逐级上报。
③早落实，根据患者病情立即落实各项护理措施。
④早指导，对特殊病例护士长、护理部应及时会诊制定针对性及适宜性的护理措施。
⑤早督查，护士长、护理部1～2d督查高危患者护理质量。
2.1.2五到位①落实到位，制定护理措施落实到位。
②评估评价到位，压疮危险因素动态评估、患者皮肤情况及压疮发生情况动态评价要到位。
进行压疮危险因素的探查并采取相应措施是目前护理界正在采用的方法，常用的有 Braden 压疮评分法，其评分内容包括感觉、潮湿、活动、移动、营养、摩擦力和剪切力六部分，分值越少，压疮发生的危险性越高；其评估的内容和项目与压疮的形成因素相符，已在世界上各医疗机构中广泛应用，使用Braden 评分法对高危患者采取干预措施后，压疮的发生率下降了50% ～60%［2］③指导督查到位，护士长、科护士长、护理部对压疮预防护理指导、质量督查的三级管理到位。
④培～JllN位，对护士进行压疮相关知识培训到位。
⑤持续改进到位，科室、质量管理小组坚持每月对压疮预防管理情况汇总分析，针对存在问题改进，改进措施落实到位。
压疮危险因素的正确评估现有的各种压疮评估表有助于系统的评估各种危险因素，国内外常有的Braden、Norton和Waterlow等评分表。
评估除在入院时进行外，还强调在入院后定期或随时进行，因随着治疗的实施或病程的进展，入院不存在的或潜在危险因素会产生并表现出来，评估后对高危患者实行重点预防，可使有限的医疗资源得以合理分配和利用.[5]2.2 压疮的预防2.2.1 健全管理制度使用 Braden 量表评分，对高危患者实行重点预防，针对压疮发生的原因采取相应措施进行分级预防，建立预防压疮翻身卡，做好宣教工作，让患者及家属知道压疮发生的原因、后果及预防常识，让他们对预防压疮有一定的认识，使他们意识到一旦发生压疮，就会增加不必要的痛苦，经济负担加重，间接影响身体的恢复，从而更主动更好地配合治疗。
2.2.2 间歇性解除局部压力、减少剪切力及摩擦力减轻压力解除压迫是预防压疮的主要原则，又是治疗压疮的先决条件。
尽管各种坐垫、床垫及支具不断改进，各种翻身床、气垫床的应用取得较好的效果。
但最基本、最简单有效的预防措施是护理人员给病人翻身。
翻身方法：对于病情稳定者定期给予翻身，采取翻身循环卧位，即翻身间隔时间根据局部受压和肢体的情况，每2h一次，严格按时间进行。
翻身交替顺序为：右侧位30.一左侧位30.一平卧位(抬高床头不应超过3O.，半卧位时，床头抬高超过45.病人最易滑动，尾骶部剪切力会大大增加，5.～30.之间为宜)，并配合软垫垫起，每种卧位持续1～2h，可相应保证了枕部、肩胛部、髂嵴、股骨粗隆、骶尾部及足跟的有效血液循环，从而减小易发部位的压疮的风险。
病情不稳定患者，则应用气垫床的充放气功能，交替更换并按摩受压部位。
同时可在骨隆突处用棕垫、凉水垫[51、谷粒垫、茶叶垫、荠麦皮垫、决明子垫等。
可使用 YQ －P 型压疮垫预防压疮.[4]其次对因病情禁止或不能翻身的重症患者，可用手拍打水垫，产生震动传播，起到按摩局部皮肤的作用。
减少摩擦力和剪力翻身或移动患者时忌拖、拉、拽、扯，可，充放低床头，保持床面平整。
平行抬起患者减少皮肤摩擦，用力要在一个平面上，减少剪力的形成。
半卧位时对于膝部和足部进行恰当固定，在足部和床底之间垫棉垫，使用床的起降功能提升膝部或用枕头起膝部，防止患者身体下滑导致的摩擦增加。
[2]2.2.3 做好皮肤护理在潮湿的环境下患者发生压疮的危险会增加5 倍［5］。
Allman 指出：大便失禁时由于有更多的细菌及毒素，比尿失禁更危险，这种污染物浸渍诱发感染使情况更趋恶化［6］。
因此保持皮肤清洁干燥，避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激，，及时更换床褥，用温湿的毛巾和柔软干毛巾依次擦拭皮肤，动作轻柔，并可用赛肤润、维生素E、护臀膏、麻油涂于皮肤表面，能够在皮肤上形成保护层，防止皮肤水分过度蒸发，保护皮肤的柔软性和弹性，还可使摩擦系数减少到原来的1/8～1/10，降低摩擦力和剪力。
也可使用康惠尔透明贴保护两侧髋部及骶尾部等骨突出部位预防压疮的发生。
大便失禁患者采用强生O.B卫生棉条塞入肛门防止大便外溢，每3～4h更换1次。
取O.B卫生棉条前，先在肛周涂一薄层橄榄油，待大便排干净后，用湿纸巾擦拭肛周皮肤，再用温水擦洗后，涂上赛霉安。
2.2.4 改善患者的全身营养状况重症长期卧床患者，由于疾病消耗，加之营养摄入减少，吸收功能下降，导致患者出现贫血、低蛋白血症。
而低蛋白血症患者有近半数以上易发生压疮。
根据病情尽量应用胃肠内营养，应予胃肠功能调理、高蛋白、高热量、高维生素、富含钙、锌等的饮食。
若肠内营养不能满足需要时，增加静脉营养，必要时输注血浆和白蛋白，保证全身营养支持，有利于提高皮肤的屏障功能，有效预防压疮的发生，增强抵抗力和组织修复能力。
2.2.5避免护理误区避免频繁、过度的清洁皮肤，不建议对局部发红皮肤进行按摩，避免使用碘酒或酒精等消毒剂擦拭皮肤，避免在局部创面使用冰敷、吹风机或烤灯，皮肤褶皱处避免涂抹凡士林等油性试剂，防止局部皮肤浸渍，甚至溃烂。
慎用橡皮圈，橡皮气圈会因为放置不当，造成气圈部位的静脉回流受阻，使气圈中间的组织发生水肿，故现在已不提倡使用.2.2.6心理护理：我们应多与患者沟通，指导患者的伤后生活，并要做好家属的工作，告诉他们疾病的转归及愈合，并通过现身说法、举例等帮助他们树立信心，让他们明白现在对于患者而言，亲情最重要，促使患者及家属主动配合治疗，以利于疾病转归。
[3]3 压疮的治疗与新理念目前认为在无菌条件下湿润有利于创面上皮细胞形成，促进肉芽组织生长和创面的愈合，提出湿润疗法［7］，但无论采取何种方法，均需切除坏死组织。
3.1 不同形式的能量用于治疗压疮已被研究多年。
其中包括声能、机械能和动能，以及电磁波能量（EMS）。
生物物理疗法可向伤口床释放特殊的治疗成分［1］。
对于顽固的II 期压疮，以及III 和IV 期的压疮，可使用直接接触（电容）电刺激（ES）或使用脉冲电磁场疗法（PEMF）；对于清洁但细菌严重定植的III和IV期压疮，可使用完整疗程的紫外光治疗，作为减少细菌负荷的辅助疗法；对于较深的、分级/等级为III和IV级的压疮，可将负压伤口疗法（NPWT）作为早期辅助治疗。
3.2 敷料的种类新型密闭式敷料主要种类有：水凝胶敷料、薄膜类敷料、藻酸盐类敷料、泡沫类敷料［8］。
在进行压疮患者的伤口护理前，应先评估创面的大小、部位、分期和外观，根据创面所处的不同阶段，选用相应敷料保持创面湿润，以利于局部组织的生长。
可以贴透明的护皮膜。
这种生物液体敷料是天然海洋生物材料，对创伤皮肤具有良好的生物相容性，在创面形成透明薄膜，内层的水胶物质可以维持一种湿性环境，从温度、湿度、pH值等方面可以提供最佳的愈合条件，并能防止神经末梢死亡和外露，促进上皮细胞移行及胶原蛋白的合成，减少更换敷料时对创面的损伤；提供pH值为516的偏酸性环境，以利于杀灭入侵的致病菌，缩短创面愈合时间，缓解皮肤表面张力，抑制瘢痕形成3.3 涡流式水流冲洗伤口每日换药时用20毫升注射器先后抽取3%的双氧水和生理盐水以每秒2毫升的速度推出水流,由疮面中心点环形向外冲洗，形成涡流式水流，反复冲洗直至伤口清洁。
因此像IV期压疮，建议用水流冲洗伤口、使用注射器加压力形成涡流式水流，这种方法清洁伤口彻底，对新生肉芽无损伤，还可有效地降低疮面的细菌数量，在控制疮面感染中起了重要作用。
[10]4.总结通过有效的评估，连续、定期、全面多层次评估监控，详尽有效的护理计划，不断根据危险因素改善护理措施，并以病人为中心，一切从病人的实际出发，强调“个性化”的护理，即针对不同的个案、不同的病因，客观地对待压疮发生的危险因素，充分认识其危害，并努力研究，压疮的预防和护理才能取得突破性进展。
