咳嗽的病理学、诊断与治疗

慢性咳嗽病因分布
10% 7%
14%
28%
15%
26%
PNDs CVA GER EB Combined Unclear
广州呼研所钟南山，2002
慢性咳嗽常见病因分类
(胸片正常和未服ACEI药者）
日期 姓名 PNDS% Asthma%
1981 Irwin 29
25
1990 Poe 11
33
1990 Irwin 41
传入纤维于脊髓整合,传导至大脑延髓
传出冲动
膈 & 脊髓神经 喉返神经 迷走神经至支气管树
咳嗽效应器
呼气肌, 横膈, 喉, 支气管平滑肌
咳嗽过程图示
声音
千/秒 6.0 5.0 4.0 3.0 2.0 1.0 0.0
空气体积 声门下压力 0.1秒
CMH2O
50 气流流速 40
30 20 10 0
10%~20%
✓ 慢性支气管炎及COPD
12%
慢性咳嗽最常见的病因
10% 6% 12%
鼻后滴漏综合征（ PNDs ） 支气管哮喘
29% PNDs+哮喘
慢支
18%
25%
胃食道反流
（GER）
其它
PND、CVA、GERD和慢支占慢性咳嗽 94－95% 单一病因占72%，二种病因占23%，三种病因占3%
1981年Irwin
入性心脏检查
了解患者：一般情况
• 性别：不同年龄用药剂量剂型不同，如儿童，老年人 • 年龄：如女性考虑妊娠（避免胎儿致畸），哺乳（避
免影响幼儿发育） • 职业：特殊职业人群如驾驶车船者、高空作业者
了解患者：既往疾病史
• 呼吸系统疾病：慢支、肺气肿、哮喘等 • 循环系统疾病：心衰、二尖瓣狭窄等 • 消化系统疾病：肝炎、溃疡病 • 泌尿系统疾病：肾炎等 • 其它疾病：青光眼等
咳嗽的病理学、诊断与 治疗
一、咳嗽的生理病理基础
咳嗽是呼吸系统疾病的主要和最常见的症状
✓ 咳嗽感受 器
✓ 传入神经 ✓ 咳嗽中枢 ✓ 传出神经
咳嗽的解剖学基础
？
咳嗽反射
？ 咳嗽中枢
（延髓）
受体
①各类 刺激
清除
声门、横膈及 其他呼吸肌
④咳嗽
刺激 咳嗽
咳嗽反射的解剖机制
气道受体
传入
舌咽N 迷走N 三叉N
传入
延髓孤束核 咳嗽中枢
喉声 带肌
传出 喉上N
支 平气滑肌管传出迷走N
传出
传出 疑 核
传出
呼吸肌传出迷走N 膈 肌传出 膈N
传出 后疑核
咳嗽反射的解剖学基础
咳嗽感受器
喉部和气管支气管,横膈，胸膜, 食管 快适应感受器,无髓鞘C纤维
传入冲动 支气管粘膜下腺体
同侧交感神经 舌神经喉神经,膈神经
“咳嗽中枢”
以上效应可导致心血管，神经系统，胃肠道，泌尿生殖
器，骨骼肌，胸廓和呼吸器官的多种并发症。
98%
咳嗽与不适
57%
55% 45%
45%
45% 43% 42%
39%
不舒服
疲劳
不自在感 失眠 生活方式 改变
肌肉骨 声音嘶哑 多汗 骼疼痛
尿失禁
患者常常因为咳嗽的并发症而就医
二、咳嗽的咳嗽的分类及病因
急性咳嗽：咳嗽＜3周；慢性； 慢性咳嗽：通常将咳嗽持续时间≥3周，无明显肺
吸气相
呼气相 声门关闭 (咳嗽发生)
咳嗽的保护性作用
• 反射性保护作用 • 清除痰液和异物 • 保持气道洁而畅 • 阻止气道感染扩散
病理性咳嗽发病机制
• 咳嗽感受器受到过强机械、物理或化学刺激 • 咳嗽感受器敏感性增加 • 传道神经兴奋性增高 • 咳嗽中枢反应性增强 • 大脑皮层的控制性失衡（ ？）
② 胸部 X 线检查，为进一步检查提供线索； ③ 如果患者吸烟或服用ACEI，胸片正常采取戒烟或停用ACEI，观察
4周； ④ 根据以上信息，选择进一步检查：
一切正常：肺功能+支气管激发试验 提示PNDs：鼻窦平片和过敏评价 还未确定病因：食道钡餐透视和/或 24 小时食道 PH 值测定 最后，可做诱导痰细胞学检查、纤支镜、肺CT、鼻窦CT和非侵
慢性咳嗽
美国(1991年)有2400万咳嗽患者去内科门诊就医 不吸烟者慢性咳嗽发病率14－23％ 平均每个慢性咳嗽的病人看过7.4个医师 平均每个病人做过8.5次检查
成人慢性咳嗽的病因
✓ 支气管哮喘（CVA）和感染后支气管高反应
33%
✓ 后鼻道分泌物下滴综合症（ PNDS ）
28%
✓ 嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)
系统评价慢性咳嗽，提供一个框架兼顾引起咳嗽的肺内与 肺外的潜在性原因（病因学治疗）
咳嗽的诊断
• 咳嗽（特别是慢性咳嗽）的解剖学诊断程序是目前诊 断慢性咳嗽的最有效方法，可以确定 70% ~ 95%的咳 嗽病因
• 病因诊断及针对病因治疗有效率达到 84% ～ 98%
诊断程序由几个部分组成
① 详细询问病史，仔细作体格检查，按咳嗽反射传入支的解剖部位， 考虑引起慢性咳嗽的常见原因；
咳嗽病因的解剖学分类
部位
中枢神经系统 咳嗽感受器
外源性刺激 内源性刺激 鼻咽部 瘤 气道和肺 炎*
* 咳嗽最常见病因
病因
精神性（心因性） Gilles de la tourette综合征
吸烟、环境污染、职业接触、过敏原、异物、感染后高反应性 鼻后滴漏*、胃食管反流*、误吸、胸膜心包炎、膈肌刺激 鼻炎、鼻窦炎、咽炎、会厌炎、悬雍垂过大、扁桃体增大、肿
24
? Mor 34
25
GER% 10 6 21 20
EB As/CVA
PNDs wenku.baidu.comER
慢性咳嗽的病理机制
气道炎症的作用
诱发
气道粘 膜炎症
轴索反射
刺激
致敏咳嗽 感受器
咳嗽
三、咳嗽的诊断与治疗
Irwin 1977：
通过动物组织学及人体的临床观察报告前瞻性流行病学 研究
制定根据咳嗽反射的解剖机制来诊断处理慢性咳嗽的方法 （解剖学定位）
疾病证据的咳嗽称为慢性咳嗽。 急性＜3周、亚急性 3 ~ 8 周、慢性＞8周。
成人急性咳嗽的病因
常见原因 普通感冒
少见原因 肺炎
急性气管-支气管炎
充血性心衰
急性细菌性鼻窦炎
误吸综合症
百日咳
肺栓塞
COPD恶化
哮喘急性发作
变应性鼻炎
环境刺激性鼻炎
慢性咳嗽(顽咳)的定义
咳嗽症状持续3周以上 咳嗽是现有的唯一症状 无咯血，少痰或无痰 胸部放射影象无异常 无反复呼吸道感染疾病史。
哮喘*、过敏性肺炎、气管支气管炎、COPD、肺炎、细支气管
药物反应、肺泡炎或纤维化、血管炎、肿瘤、心力衰竭、其他
咳嗽并发症
剧烈咳嗽产生：
• 300mmHg以上的胸内压， • 高达28000cm/s或500里/小时（85％声速）的气流
速率； • 收缩压达140 mmHg（胸部正压时为75 mmHg）； • 能量可达1-25焦耳。