护理病历的书写

门诊护理病历书写范文模板一、一般资料。

1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 职业：[具体职业，如教师、工人等]5. 就诊时间：[具体年月日时分]今天这位患者[患者姓名]来门诊啦，是个[年龄]岁的[性别]，从事[职业]工作呢。

二、就诊原因（主诉）患者说呀：“护士啊，我这[详细描述症状，如头疼得像有小锤子在敲，还老咳嗽，感觉喉咙里像有只小猫在挠]，已经[持续时间，如三天]了，实在受不了就来看看了。

”三、现病史。

患者这几天可遭罪喽。

最开始呢，就是感觉[最早出现的症状，如有点轻微的发冷]，以为是在空调房里待久了，没太在意。

结果啊，没过多久就开始[后续出现的症状，如头疼]，头疼起来就像脑袋里住了个调皮的小精灵在捣乱似的。

而且啊，这咳嗽也跟着来凑热闹，一阵一阵的，尤其是晚上，咳得都睡不好觉，感觉肺都要被咳出来了。

喉咙也疼得要命，咽口水都像是在吞小刺一样。

自己在家吃了点[之前用过的药物名称，如果有]，可是一点用都没有，没办法，只能来医院了。

四、既往史。

1. 患者说自己以前身体还算可以，不过呢，有过[列出既往疾病，如感冒病史，得过几次，大概在什么时候]。

每次感冒都要折腾好几天才能好。

2. 还做过[手术名称，如果有]手术，那是在[手术时间]做的，因为[手术原因]。

术后恢复得还算顺利。

3. 没有什么药物过敏史，谢天谢地，这可少了不少麻烦呢。

五、护理评估。

1. 生命体征。

体温：[具体体温数值]℃，一量体温，嚯，有点高呢，难怪患者看起来病恹恹的。

脉搏：[脉搏数值]次/分，脉搏跳得有点快，就像在着急赶路的小马蹄一样。

呼吸：[呼吸数值]次/分，呼吸也比正常快了些，感觉像小风扇加速运转了。

血压：[收缩压数值]/[舒张压数值] mmHg，血压还算正常范围，这算是个小安慰吧。

2. 身体状况评估。

患者面色有点苍白，就像被霜打过的小白菜一样。

嘴唇也干干的，都起皮了，估计是发烧烧的，身体里的水分都被“烤干”了一些。

护理病例的书写护理病例的书写1：患者，男，40岁、于下午六时由家属陪伴步入病房,诊断胆结石（胁痛）自诉：右上腹部疼痛并向右肩背放射2天，置体温：36.6度脉搏：80次/分呼吸:20次/分血压：107∕75mmHg0观神志清，精神差，痛苦貌、面色微黄，舌淡红、苔薄白、脉弦紧、2年前进食油腻食物后出现右上腹疼痛不适，治疗后好转（具体用药不详），2天前又出现右上腹疼痛并向右肩部放射，来院就诊B超单回报：结石性胆囊炎。

入院后给予二级护理,禁食、应用抗生素，纠正水、电解质酸碱平衡、解痉治疗，指导宜卧床休息，讲解疾病有关知识，入科宣教已做，患者及家属表示了解。

护理病例的书写2:患者，男、48岁、于晚九时由平车推入病房，诊断：骨盆骨折（骨折）留置尿管及静脉液体由骨2科带入,尿管固定完好，尿液清亮,正在静脉液体5%GS250m1÷⅛叶皂甘钠30mg50滴/分,液体余约100m1。

自诉车祸致会阴部疼痛并双下肢活动障碍3天。

查体温36.3度，脉搏90次/分，呼吸20次/分,血压101/78mmHg0观患者神志清，精神差，面色微黄，舌淡红苔薄白，脉虚细。

入院后给2级护理，半流食，预防感染，止血，支持并抗休克治疗。

指导绝对卧硬板床休息，按摩受压部位1次/2小时，骨盆带固定骨盆，指导讲解疾病有关知识，入科宣教已做，患者及家属表示了解。

护理病例的书写3:患者经应用抗生素药物后，下腹坠胀疼痛症状消失，各项检查已完善，医嘱定于明日上午8时在硬腰联合麻醉下行阑尾切除术，向患者及家属进行术前健康教育，交代术前、术后注意事项，并给予术前各项准备，效果好。

患者昨晚睡眠约六小时，晨起精神好，自诉：有些紧张。

安慰患者，消除不良心理，给予麻醉前药物应用，于上午7时40分送入手术室。

13:30患者于上午11:00在硬外麻醉下行人工股骨头置换术，13:00返回病房，带回一组液体5%GS余量300m140gtt∕min静滴。

麻醉清醒,取去枕平卧位，头偏向一侧，一级护理,禁饮食，吸氧31∕min,心电监护6小时,测体温36度，脉搏96次/分，呼吸21次/分,血压120∕853mmHg,切口敷料固定良好，无渗出，引流管有血性液体流出。

护理病历范文模板(20篇)护理病历范文模板第1篇整体护理是以护理对象为中心，视护理对象为生物-心理-社会多因素构成的开放性有机整体，通过评估、诊断、规划、实施和评判，完成对护理对象健康问题的处理。

人生观和价值观整体护理模式的实施，使我熟悉到要成为一名合格的临床护士，起首要热忱护理事业，对护理事业有坚定的信念，具有崇高的护理道德、诚信的品质和较高的慎独休养，具有高度的社会责任感和同情心以及正确的人生观和价值观。

护理工作是一项技术性很强的服务性工作，能够为患者提供优质的护理服务，不仅可以减轻患者的痛苦，还可防止病情的恶化和并发症的发生，这对于许多疾病的进步和转归是特别重要的。

多年的整体护理模式下的临床护理工作使我看到自己的工作在患者治疗康复过程中所起的作用，尤其在抢救濒危患者胜利的时候，成就感和自豪感便油然而生，我觉得这不仅是我的工作价值，也是人生价值的体现。

责任心与事业心整体护理是一种护理行为的指导思想或称护理观念。

是以患者为中心，以现代护理观为指导，以护理程序为基本框架，并且把护理程序系统化地运用到临床护理和护理管理中去的指导思想。

目标是依据人的生理、心理、社会、文化、精神等方面的需要，提供适合的最佳护理，使患者得以康复出院，所以要求每一位临床护士一定要有责任心、事业心和爱心。

整体护理模式下的临床护士要运用裁定性思维、创设性思维、科学地确认问题和解决问题，护士不再是被动地执行医嘱和盲目地完成护理操作，代之以全面评估、科学决策、系统实施、客观评判的主动调控过程。

全面解除患者的身心痛苦，使患者真正达到不仅身体没有疾病，而且还具备心理健康以及良好的社会适应能力。

和谐沟通语言沟通是人与人沟通的主要形式，因为它能清晰且迅速地将信息传给对方。

护患间有效的沟通主要是建立在医护人员对患者真诚相助的态度和彼此能懂的语言上。

护士在护理过程中起着主导作用，影响护理效果的因素虽然是多方面的，但在很大程度上取决于和谐沟通，护士要在工作中圆满地完成护理任务，就务必取得患者的信任，这与护士的沟通能力、服务态度、道德观念及专业知识和技术水平有着密切的联系。

护理病历书写范文模板护理病历书写范文模板[病历基本信息]病历号：xxxxx 姓名：×××××年龄：××岁性别：×婚姻：××民族：××职业：×××××住址：××××××××电话：×××××××××住院日期：××××年××月××日[主诉]×××××（患者或家属所述症状）[病史]1. 现病史：××××××××××××××××××××××××2. 既往史：××××××××××××××××××××××××3. 个人史：××××××××××××××××××××××××4. 家族史：××××××××××××××××××××××××5. 过敏史：××××××××××××××××××××××××[体格检查]1. 一般情况：精神状态好，体型消瘦，面色苍白2. 生命体征：体温：××℃脉搏：××次/分钟呼吸：××次/分钟血压：×× mmHg3. 皮肤与黏膜：皮肤苍白，湿疹样皮疹4. 淋巴与浅表器官：无明显淋巴肿大5. 神经系统：无明显异常6. 其他检查项目可根据患者具体情况进行补充[辅助检查]1. 血常规：白细胞计数××××××××××××××××××2. 尿常规：尿液透明，无蛋白尿、无管型3. 生化指标：血红蛋白××××××××××××××××××4. 影像学检查：××××××××××××××××××5. 其他检查项目可根据患者具体情况进行补充[诊断]××××××××××××××××××[治疗过程]1. 给予××××××××××××××××2. 观察患者病情变化，并记录重要观察项目3. 给予相应的护理措施，如定期换位、口腔护理等[护理记录]1. 记录患者生命体征的变化情况，如体温、脉搏、呼吸、血压等2. 记录患者疼痛程度及疼痛缓解情况，可使用疼痛评估工具进行评估3. 记录患者排尿情况、尿液性状及排便情况4. 记录患者饮食情况、体重变化、口服药物及其剂量等5. 记录患者心理状况及与家属的沟通情况[护理效果评价]患者一般情况好转，体温逐渐恢复正常，皮肤湿疹逐渐减轻，血常规指标恢复正常范围。

整体护理病历书写模板病历书写模板：患者基本信息：姓名：性别：出生日期：年龄：婚姻状况：职业：住址：联系方式：主诉：患者主诉XX天/月感觉XX症状，伴随XX症状。

现病史：xx年/month前/自x年/月起发现某些症状，表现为（描述患者的具体症状）。

既往史：1.疾病史：- 高血压- 糖尿病- 心脏病- 肾脏疾病- 甲状腺疾病- 其他疾病2.手术史：- xx年/月xx手术3.过敏史：- 药物过敏- 食物过敏- 其他过敏4.家族史：- 父亲：xx疾病- 母亲：xx疾病- 兄弟姐妹：xx疾病体格检查：1.全身状态：- 体温：xx℃- 血压：xx/xx mmHg- 心率：xx次/分钟- 呼吸：xx次/分钟- 皮肤：正常/苍白/发绀/黄疸等2.头部及颈部：- 眼结膜：正常/充血- 口腔黏膜：正常/干燥/充血/溃疡等- 颈部淋巴结：未触及肿大淋巴结3.胸部及心脏：- 呼吸音：正常/减弱/湿啰音- 心界：未扩大- 心脏听诊：未听闻明显异常4.腹部及消化系统：- 腹部软/硬- 肝脏：未触及肿大- 脾脏：未触及肿大- 肠鸣音：正常/亢进/减弱5.泌尿系统：- 肾区叩击痛：无- 膀胱切诊：未触及肿大6.神经系统：- 神志清楚/锐减- 神经肌肉接触：未见异常实验室检查：1.血常规：- 血红蛋白：xx g/L- 白细胞计数：xx×10^9/L- 血小板计数：xx×10^9/L2.尿常规：- 尿蛋白：阴性/阳性- 尿红细胞：x个/HP- 尿白细胞：x个/HP3.血生化：- 血糖：xx mmol/L- 肝功能：正常/异常- 肾功能：正常/异常- 血脂：正常/异常诊断：根据临床症状、体格检查和实验室检查结果，确认为（具体诊断）。

治疗方案：1.药物治疗：- 药物名称：剂量、频率、途径。

- 预期疗效：缓解症状、改善体征等。

- 注意事项：如健康饮食、避免副作用等。

2.非药物治疗：- 如饮食控制、体育锻炼、康复训练等。

护理病历模板范文3000字(通用20篇)（I）出院（死亡）72小时后的所有病历应恢复到病历室。

复印病案的相关资料必须在病案归档后到病案室办理。

特殊情况由医务部门及时处理。

（2）患者的住院病历由所在病房统一集中保管，该病房在收到检测结果（检测报告）后24小时内纳入住院病历，住院患者医学影像检查资料及其他检查结果。

退回病案室的病案结果检查表，由病案室给予补助。

（3）因医疗活动需要将住院病历带出病房时，病房应当指定专人负责携带和保管。

病人转移时，不得将病历转移给病人本人或其家属。

病人转移时，病房应当指定专人负责保管医疗记录不得出借。

（4）病房医务人员应当严格管理病历，任何人不得涂改、伪造、隐匿、销毁、抢劫、盗窃病历。

除参与对患者实施医疗活动的''名医务人员和医疗服务质量监控人员外，患者或ir家属不得擅自查阅病历，以非法手段（如盗窃、抢劫等）取得的病历视为无效。

（5）医疗、科研、教学，医院医务人员必须持签字借阅单，到病案室登记备查，看完后立即归还，不得随意带出病案室。

如果必须借出，必须办理借出手续，并在2周内归还。

逾期未归还的，按违规行为处罚。

（6）我院医务人员严禁帮助患者违反规章制度复制或复制病历相关资料，一经发现将严肃处理，不良后果自负。

（7）医疗事故处理程序病历盖章：病历原件的盖章人-医生和患者都在场-双方签字盖章（副本保留在病历室）。

主诉：全身皮肤散在瘀点2天。

现病史：患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点、瘀斑，以四肢为甚，伴有牙龈出血，无血便、血尿及呕血，无畏寒、发热，无咳嗽。

未就诊及治疗。

今天仍有出现新鲜瘀点，为进一步检查、治疗拟收住院。

四天前有腹泻。

自发病以来，无畏寒、发热，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛及气促。

无腹胀、腹痛。

大、小便正常，无血尿、血便。

食欲、睡眠尚正常。

双下肢无浮肿。

既往史：10年前有类似病史，经治疗后好转，具体诊断及治疗不详。

否认有高血压病、糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病史。

护理病历书写的基本规范和要求唐山某康复医院主要内容:护理病历的定义，护理病历的重要作用，护理病历书写的一般原则，护理病历书写的基本要求，护理病历书写的基本规范，护理病历书写的常见问题。

一、护理病历的内涵(1)护理病历它是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等信息的总和，是护理人员观察患者病情和实施护理措施的原始记录。

主要内容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单、手术计数记录单等。

(二)《医疗事故处理条例》第十条患者有权复印或者复制其门诊病历、住院病历、体温单、医嘱单、化验(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术和麻醉记录、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。

从护理的角度来说，这个规定包含了四层含义:▲病历中所有相关的护理文书统称为——护理记录▲从法律上明确了护理记录是病历的重要组成部分。

▲护理记录是客观资料▲如果患者可以复印或复制，可以作为护患双方的证据。

医疗机构提交的与医疗事故技术鉴定相关的护理材料包括:体温单、医嘱单、护理记录、手术护理记录。

二、护理记录的重要作用(1)法律文书(涉及医疗纠纷时，是帮助确定法律责任的重要依据)。

护理的连续性:患者是一个整体，护理过程应该是连续的，可以贯穿病情记录、治疗效果、康复指导，保证患者得到全面、持续的护理。

(2)评估是医院管理不可缺少的信息，反映护理服务质量和护理专业水平，作为检查和评价患者护理质量的数据；作为审核护理工作或作出赔偿决定的依据；提供切实、客观的证据，证明护理是否达到法定标准。

(3)为护理研究和教学提供重要信息；它是临床护士为客户提供护理的重要基础。

记录患者及家属的意见和意愿；关于患者健康状况的重要信息；沟通和评估病人。

(4)护理文书是医疗纠纷的证据，是证据倒置。

1.比如某科室危重患者抢救过程中，护士在抢救操作结束后没有及时填写医嘱执行时间(虽然与抢救结果没有因果关系)。

病历封存后，患者家属认为抢救时抢救药品可能不进，增加了问题的复杂性。

护理病历书写模板篇一：护理文书的书写及护理病历模板[1] 护理文书的书写及护理病历模板具有合法的执业护士资格的护理人员依据医嘱和病情，对患者住院期间护理过程进行的客观记录：1、逐条理解医嘱意义和要求，并与各条医嘱对应，回答执行状况和结果，不恰当、不明白、不清晰的医嘱要准时询问，避开担当错误的挺直责任。

2、以病情、医嘱为记录主体，同时体现各专科业务护理常规内容，并与医生准时沟通，保持与医嘱的全都性，不仅有阳性表现，还应有重要的阴性表现。

3、依据病情、医嘱和护理常规，采纳“问题——处理——效果”三段式的方法记录；针对问题，保持动态连续，不得中断。

4、记录内容描述要客观、具体、真实、准时，不任凭写主观推断性语言、定论性的语言和笼统语言，不用护理诊断及分析相关因素。

用法医学术语。

5、不用法描述忌语：如：通知医生未处理、病情稳定（尤其危重病人）大量饮水、效果待观、留观、继观、一般、尚可、再观、晨护、心内按摩、正肾、神清、输液顺毕、纠酸、（无缘由）病人不在病房等。

6、“八重视”：重视专业学问和力量的提高（医学学问、护理常规、操作规范等）；重视病人主诉、要求、病情改变及发生时间；重视医嘱的尊严，严格记录医嘱时间、内容、执行时间、效果；重视大事汇报时间、对象、大事和结果的准时妥当记录（必要时在记事本上记录）；重视可能的__、纠纷及大事，进行准时、妥当记录（必要时另备记事本）；重视敬重病人“知情同意权”，处理前、中、后说明到位，并记录；重视签字的严厉?性；重视各处记录和医疗病历在时间和内容上的全都性。

7、不涂改，错字划两道，一页上错字少于2处，黑蓝墨水，正确用法简写和外文，过敏用红笔记录于体温记录单相应处。

8、病情改变时，按问题重要性调整书写挨次，先紧急、后常规，先目前状况、后其他状况，先特别、后一般。

基础护理病历书写模板规范入院性别、年龄、入院时间、入院方式、入院缘由、入院诊断、生命体征、一般状况、病情、特别检查、重要治疗、护理级别及留意事项、饮食、睡眠、入院指导、初步处臵出院出院时间、疾病转归、治疗、手术名称、拔管拆线时间、病人状况、出院后连续进行的护理和治疗、复诊时间、地点。

护理病案怎么写范文
护理病案是记录病人护理过程的重要文件，需要包括病人的基本信息、病情状况、护理措施和护理效果等内容。

下面是一个护理病案的范文，供您参考：
护理病案
基本信息
姓名：XXX
性别：X
年龄：XX岁
住院号：XXXXXXXXXXXX
病情状况
1.诊断：XX病、XX病
2.症状：XX、XX、XX
3.体征：体温XX℃，脉搏XX次/分，呼吸XX次/分，血压XX/XXmmHg
4.实验室检查：XX、XX、XX
护理措施
1.饮食护理：给予低盐、低脂、高蛋白、高维生素的饮食，忌食刺激性食物。

2.病情观察：密切观察病人的病情变化，记录生命体征，评估病人情况。

3.药物治疗：遵医嘱给予药物治疗，注意观察药物反应和疗效。

4.心理护理：给予病人心理支持和疏导，增强病人信心和配合度。

5.康复护理：根据病情需要，协助病人进行康复训练和功能锻炼。

护理效果
1.症状改善情况：病人的症状得到缓解和控制，疼痛减轻，生活质量提高。

2.体征变化情况：病人的生命体征平稳，病情稳定。

3.实验室检查结果变化情况：病人的实验室检查结果逐渐恢复正常。

4.护理效果评价：病人的护理效果良好，无并发症发生，恢复良好。

总结与建议
根据病人的病情状况和护理措施，病人的病情得到缓解和控制，生活质量得到提高。

建议继续给予病人相应的护理措施，定期评估病人的情况，及时调整治疗方案和护理计划。

护理病历书写范文【篇一：儿科病历书写范文】1.与现病相同或类似的疾病。

2.急性传染病史。

3.药物及其他过敏史。

4.创作、手术史。

二、个人史应从以下四个方面重点描述：1.出生史：胎次、产次、孕期、生产方式(顺产或难产)，接产方式及地点(新法或旧法，医院或家中)，出生时体重，出生时情况，必要时加问母亲孕期营养及健康情况。

2.喂养史：喂养方式(母乳、人工、混合喂养);人工喂养者询问其理由，乳品种类(奶粉、鲜奶)、调配方法、份量(一日几次、每次毫升数);加添辅食品的日期、种类、份量和方法，断分日期及有无困难。

(婴儿营养不良及消化功能紊乱者应重点描述。

年长儿可从略，但应询问饮食习惯及现在食谱、食欲和大便情况。

)3.生长发育史：体格发育(何时能竖头、独坐，何时出第一颗牙，身高、体重增长情况)，智力发育(何时能笑、能让人能发单字及短句;如已入学，应询问其学习成绩及一般活动情况)4.预防接种史：包括结核、麻诊、脊髓灰质炎、流脑、乙脑、百日咳、白喉、破伤风、乙型肝炎等病的预防接种，记录接种时年龄、反应及最近一次的接种时间。

(卡介苗接种后6周是否复查，结果如何？)三、家庭史1.家庭成员及密切接触者的健康情况。

2.有无家庭性或遗传性疾病史及传染病史。

3.父母年龄、职业、是否近亲结婚。

4.母亲各次分娩情况，孕期健康情况。

5.同胞健康情况(死亡者应询问死亡原因及死亡年龄)四、体格检查1.体重、体温、呼吸、脉搏(血压、身长、头围、胸围是否测量视年龄与病情而定X发育营养状况，精神状态(灵活、呆滞、安静、烦燥)，皮肤弹性，皮下脂肪的分布和充实度，有无出诊和淤点。

2.头部及其器官：头颅颅缝闭合情况，囟门(大小、闭开、凹隆)，颅骨有无软化;有无鼻周青紫和鼻翼扇动;口腔(气味、有无张口呼吸);唇(颜色，有无疱疹、皲裂、溃疡、畸形、色素沉着，口角有无溃疡)，牙(数目、形状，有无龋齿)，龈(色泽、肿胀、溃疡、出血、溢脓)，舌(形态、舌质、颜色、青苔、乳头，有无溃疡、异常色素，动作、对称性，是否伸出口外)，舌系带(有无溃疡、过短)。

护理病历书写篇一：护理病历书写护理病历书写怎样正确书写一般患者护理记录一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。

内容包括患者姓名，科别，住院病历号，床位号，页码，记录日期和时间，病情观察情况，护理措施和效果，护士签名等。

书写要求：１，用蓝黑墨水笔记录，应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通畅，标点正确，不得涂改。

若出现书写错误应在错字上双线标识，并保持原记录清晰可辨，一页内涂改三处以上应重新书写，代抄者保留原稿，一并放入病历内，修改处需要用蓝黑墨水签名，不得用刀刮，胶粘，涂黑等方法掩盖或者去除原来的字迹。

２，楣栏内容包括：科室，床号，姓名，性别，住院病历号，页码，记录日期。

３，病情栏内记录：应将观察到的客观病情变化及时依据日期时间顺序记录下来，同时记录所采取的护理措施和效果。

顶格记录日期，时间要具体到分钟，另起一行空格书写观察内容和采取的护理措施和效果，再另起一行末尾护士签全名。

４，根据患者情况决定记录频次：（１）一级护理每周至少记录二次，二级，三级护理每周记录一次。

（２）新入院患者应每班书写护理记录，急诊患者应连续记录２天，术后患者记录三天。

每班至少记一次（３）病重，手术当日要有手术后护理情况的记录，病情发生变化，转入的患者护士应根据医嘱要求随时记录。

（４）病人体温３８.５度以上，应连续交接班，直至体温正常，病情变化随时记录。

５，护士记录后签全名，未注册护士不能单独签名，签名后应由注册护士审查修改并签名，签名格式：注册护士.实习.试用期护士。

危重患者护理记录危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。

危重患者记录应当根据相应专科的护理特点书写。

内容包括患者姓名，科别，住院病历号，床位号，页码，记录日期和时间，出入液体量，体温，脉搏，呼吸，血压等病情观察，护理措施和效果，护士签名等。

记录时间应该具体到分钟。

书写要求：１，医生开危重护理医嘱后，护士应及时进行危重护理患者的护理记录。

护理病历书写范文模板护理病历书写范文护理病历书写范文三篇护理病历书写范文一一、护理病历内容护理病历是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号等资料。

主要包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、首次(出院)护理记录单、危重患者护理记录单、手术护理记录单、24小时出入量等。

二、护理病历书写基本要求及质量标准1、记录要用蓝黑墨水书写(除体温图表所规定的项目用红钢笔外)或电子打印。

及时准确、客观、真实、完整、重点突出、简明扼要。

2、记录应使用中文，医学术语准确，记录时间具体到分钟，以24小时制表示。

3、文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

书写过程中出现错字时，应当双横线划在错字上，记录不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

每张记录划改不超过两处。

每处不超过三个字。

4、上级护理人员有审查下级护理人员书写护理记录的责任，修改时，用红墨水在错字上划双横线，并在上方注明修改内容日期、修改人员签全名，以保持原记录清楚、可辨。

5、抢救患者，未能及时书写护理病志的，有关护理人员应在抢救结束后6小时内据实补记。

6、书写护理记录的人员必须为取得《中华人民共和国护士职业证书》的注册护士。

实习进修或未注册护士必须在注册护士指导下完成记录并分别签名，如未注册护士/注册护士。

7、住院病案归档前，责任护士及护士长检查后要在住院病案首页责任护士及质控护士栏内签全名。

8、病情变化随时记录，护理记录应在当班完成。

三、体温单记录规范按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。

填写说明如下：(一)均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写，数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，(二)楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。

(三)一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。

1、日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年_月_日(如：2010-03-26)。

每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月_日(如03-26)，其余只填写日期。

护理病历书写范文
患者姓名：李某性别：女年龄：65岁
主治医师：张医生护理记录人：王护士
就诊日期：2021年1月1日
入院日期：2020年12月30日出院日期：2021年1月10日主诉：发热、头痛、乏力三天。

入院体格检查：患者体温38.5℃，脉搏102次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg，心音强，肺呼吸音清晰，腹软，无压痛，肝、脾未触及，四肢末梢温暖。

既往史：高血压病史5年，药物控制，否认其他疾病史。

家族史不详。

诊断：1.上呼吸道感染；2.高血压病。

治疗及护理过程：1月1日，患者完成入院检查后，医生根据病情开具了头孢噻肟钠、对乙酰氨基酚和利巴韦林注射液等药物治疗。

同时，为了预防压疮，同时加强患者营养，护士对患者进行了综合性护理，包括饮食、排便、睡眠等方面的护理，并定时更换体位，监测体温、心率、呼吸频率等生命体征。

1月3日，患者体温恢复正常，头痛、乏力明显缓解，护士在
医生的指导下调整了药物剂量，并进行了相关的辅助检查。

1
月10日，患者发热、头痛、乏力等症状完全消失。

医生评估后，决定出院，为患者做好离院指导。

出院指导：1.按时按量服药；2.注意休息，避免过度劳累；3.饮食要清淡易消化，多吃蔬菜水果；4.注意保暖防寒，避免着凉；5.定期检查血压；6.如有不适，请及时就医。

护理总结：本次护理工作中，护士按照医嘱、护理流程及操作规程，认真细致地开展了各项护理工作，保证了患者的安全和舒适度，顺利完成了护理任务。

同时，护士还做好了出院后的离院指导工作，为患者的康复和远期生活打下了基础。

护理病历书写范文模板患者基本信息：姓名，XXX 年龄，XX岁性别，男/女职业，XXX。

入院日期，XXXX年XX月XX日出院日期，XXXX年XX月XX日。

主治医生，XXX 护士，XXX。

主诉：XXX患者因XXX主诉入院治疗。

现病史：患者XXX年XX月XX日XX时许因XXX症状出现，经过XX天/周的自行治疗未见好转，于XX年XX月XX日XX时入院就诊。

患者XXX症状的发生、发展及相关治疗情况详见护理记录。

既往史：患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史。

个人史：患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯。

家族史：患者无家族遗传病史。

体格检查：患者入院时生命体征稳定，血压XXXmmHg，心率XXX次/分，体温XXX℃，呼吸XXX次/分。

详细体格检查结果详见护理记录。

辅助检查：患者入院后进行了XXX检查，结果显示XXX。

详细检查结果详见护理记录。

诊断：XXX患者入院后经过综合检查，诊断为XXX。

治疗过程：患者入院后接受了XXX治疗，情况稳定，无不良反应。

详细治疗过程详见护理记录。

护理记录：XXX患者入院后，护理人员按照医生的嘱咐，认真做好各项护理工作，包括生命体征监测、饮食护理、心理护理等，患者病情稳定，心情愉快，与护理人员关系融洽。

详细护理记录详见护理记录。

出院指导：患者出院后，医生对患者进行了详细的出院指导，包括饮食、生活方式、药物使用等方面的指导，患者及家属对出院指导内容进行了充分的了解和接受。

总结：患者入院后经过全面的治疗和护理，病情得到了控制，生命体征稳定，情绪良好，出院后将继续按照医生的嘱咐进行治疗和生活方式的调整，预祝患者早日康复。

医生签名，XXX 护士签名，XXX 时间，XXXX年XX月XX日。

以上是对护理病历书写范文模板的仿写，希望对您有所帮助。

护理病历书写范文导读：本文是关于护理病历书写范文的文章，如果觉得很不错，欢迎点评和分享！【篇一：儿科病历书写范文】1.与现病相同或类似的疾病。

2.急性传染病史。

3.药物及其他过敏史。

4.创作、手术史。

二、个人史应从以下四个方面重点描述：1.出生史：胎次、产次、孕期、生产方式(顺产或难产)，接产方式及地点(新法或旧法，医院或家中)，出生时体重，出生时情况，必要时加问母亲孕期营养及健康情况。

2.喂养史：喂养方式(母乳、人工、混合喂养);人工喂养者询问其理由，乳品种类(奶粉、鲜奶)、调配方法、份量(一日几次、每次毫升数);加添辅食品的日期、种类、份量和方法，断分日期及有无困难。

(婴儿营养不良及消化功能紊乱者应重点描述。

年长儿可从略，但应询问饮食习惯及现在食谱、食欲和大便情况。

)3.生长发育史：体格发育(何时能竖头、独坐，何时出第一颗牙，身高、体重增长情况)，智力发育(何时能笑、能让人能发单字及短句;如已入学，应询问其学习成绩及一般活动情况)4.预防接种史：包括结核、麻诊、脊髓灰质炎、流脑、乙脑、百日咳、白喉、破伤风、乙型肝炎等病的预防接种，记录接种时年龄、反应及最近一次的接种时间。

(卡介苗接种后6周是否复查，结果如何？)三、家庭史1.家庭成员及密切接触者的健康情况。

2.有无家庭性或遗传性疾病史及传染病史。

3.父母年龄、职业、是否近亲结婚。

4.母亲各次分娩情况，孕期健康情况。

5.同胞健康情况(死亡者应询问死亡原因及死亡年龄)四、体格检查1.体重、体温、呼吸、脉搏(血压、身长、头围、胸围是否测量视年龄与病情而定X发育营养状况，精神状态(灵活、呆滞、安静、烦燥)，皮肤弹性，皮下脂肪的分布和充实度，有无出诊和淤点。

2.头部及其器官：头颅颅缝闭合情况，囟门(大小、闭开、凹隆)，颅骨有无软化;有无鼻周青紫和鼻翼扇动;口腔(气味、有无张口呼吸);唇(颜色，有无疱疹、皲裂、溃疡、畸形、色素沉着，口角有无溃疡)，牙(数目、形状，有无龋齿)，龈(色泽、肿胀、溃疡、出血、溢脓)，舌(形态、舌质、颜色、青苔、乳头，有无溃疡、异常色素，动作、对称性，是否伸出口外)，舌系带(有无溃疡、过短)。

护理病历书写范文
在护理工作中，书写病历是一项非常重要的工作。

一份规范、准确
的病历记录不仅是医护人员的责任，更是对患者负责的表现。

下面，我们就来看一下护理病历的书写范文。

首先，病历的书写应当准确无误。

在记录患者的基本信息时，包括
姓名、年龄、性别、住院号等，都需要认真核对，确保信息的准确性。

在记录病情描述时，要详细描述患者的主诉、既往病史、现病
史等内容，不得遗漏重要信息。

其次，病历的书写要符合规范。

在书写病历时，要遵循医疗行业的
规范和标准，使用规范的术语和格式，确保病历的可读性和便于医
护人员查阅。

同时，要注意书写的清晰工整，避免出现潦草、潦草
的情况。

另外，病历的书写要客观准确。

在记录患者病情时，要客观描述患
者的症状、体征、实验室检查结果等，不得夸大或缩小病情，以免
影响医疗诊断和治疗。

同时，要注意在书写时保护患者的隐私，不
得泄露患者的个人隐私信息。

最后，病历的书写要及时完整。

在护理工作中，及时记录患者的病
情变化和护理措施的实施情况，确保病历的完整性和连续性。

在交
接班时，要将病历交接清楚，确保后续医护人员能够及时了解患者的情况。

总之，护理病历的书写是医护工作中的一项重要内容，需要我们认真对待。

只有做到准确、规范、客观和及时完整，才能有效地记录患者的病情和护理情况，为患者的治疗和护理提供有力的支持。

希望每一位医护人员都能够严格遵守相关规定，做好护理病历的书写工作。