附录3
临床基因扩增检验实验室技术验收申请表
一．基因扩增检验实验室基本情况
（一）实验室所属法人单位名称:
地址:
邮编:
法定代表人: 实验室负责人:
联系人：email:
电话: 传真:
（二）实验室总人数: 名
( 其中初级职称人员名，占％；中级职称人员名，占％；副高级职称人员名，占％；高级职称人员名，占％。)
二．提供资料状况
（一）《医疗机构执业许可证》复印件;
（二）拟设置基因扩增检验实验室医院的医疗卫生资源状况、对临床基因扩增检验的需求情况以及实验室运行的预测分析；
（三）拟设基因扩增检验实验室的设置平面图；
（四）实验室主要负责人简历表(见附表1);
（五）实验室工作人员一览表(见附表2);
（六）主要仪器设备表(见附表3);
（七）拟开展的临床基因扩增检验项目(见附表4);
（八）实验室相关程序文件和标准操作程序（SOP）（见附表5）;
（九）检验报告样单份;
（十）其它有关质量文件名称或证明材料。
三．希望验收时间为年月日至年月日
PCR实验室开展可行性分析报告
一、投资模式：
实验室分四个分区（试剂准备区、样本处理区、基因扩增区、测序区）。检测设备及配套设备合计约200--300万，另外需要根据样本量大小投入工作人员1-2人（本科室已有PCR国家资质证书人员一名）。
二、可开展项目：
三、实验室布局
依据：卫生部颁发的《临床基因扩增检验实验室管理暂行办法》（卫医发[2002]10号）及《医疗机构临床基因扩增管理法》(卫办医政发〔2010〕194号)常见布局请见下图。
四、市场预测：
1.目前标本量：
目前新开展PCR检测的标本量较少，但需要检测的病人在逐年增加。以普通三甲医院为例，每月至少有800例DNA类病毒检测，300例RNA类病毒检测，测序类项目30例，人乳头瘤状病毒23型检测60例。
2.可开发潜力：
（1）PCR由于需较多手工操作，且操作流程多，对环境要求高，检测难度大导致很多中小型医院无力开展，特别是标本较少的医院一般不会开展，市场开发空间很大。
（2）由于医疗技术的发展，开展PCR及测序病人会逐年增加，已经越来越受到重视。
五、成本（包括设备、人员、试剂和耗材）分析：
目前DNA类检测项目（如HBV）检测成本（包括试剂与其余耗材）一般在50元/人份左右，RNA类检测项目（如HCV）检测成本在75元/人份左右，基因分型（人乳头瘤状病毒23型）检测成本在150/人份左右，测序类项目检测成本在150元/人份左右以内（按照国产试剂估算，不同项目有较大差异）。
吉林省地区收费标准为：
DNA类检测项目：150元/人份
RNA类检测项目：200元/人份
人乳头瘤状病毒23型：360元/人份
测序类检测尚无统一收费标准，国内比较普遍的平均每样约500元/人份。
DNA类检测项目的单人份盈利：150-50=100元/人份
RNA类检测项目的单人份盈利：200-75=125元/人份
人乳头瘤状病毒23型单人份盈利：360-150=210元/人份
测序类项目单人份盈利：500-150=350元/人份
六、可行性分析结论：
根据上述预测数据分析：
每月经济效益;800×100+300×125+210×60+30×350=140600元
所有成本的回收时间：3000000÷140600=21.3个月
收回成本后每年盈利：140600×12=1687200元
综上所述，核医学科已具备相应标本数量开展PCR，各项配置基本成熟，开展PCR项目可行。
