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100例不停跳冠脉搭桥手术的护理配合
作者：崔银荣郑蕾张云静张燕李辉
来源：《医学信息》2016年第16期
摘要：目的研究100例不停跳冠搭桥手术的护理配合。方法选取2014年7月～2015年7月来本院进行冠心病诊治的100例患者，所有患者运用胸骨正中切口，运用心脏表面固定器，冠脉内分流器和吹雾器不停跳搭桥术。结果所有患者手术顺利，没有其他综合并发症出现，
在一定程度上缩减了手术时间。结论护理人员必须要充分的熟悉患者的实际情况，全面做好
术前准备工作，知晓手术相关的细节，配合医师丰富的技术，更加有助于手术的成功进行。
关键词：冠状动脉搭桥术；不停跳；护理配合
从医学上来看，冠心病在人类健康诱因中占据了非常因素，冠状动脉旁路移植术是诊治冠心病心肌缺血的高效手段。传统手术主要是在患者体外循环下进行操作。随着医学的不断进步和发展，心脏不停跳冠脉搭桥手术能够在一定程度上防止体外并发症的出现，血管通畅率是目前大众非常关注的问题[1]。本文选取2014年7月～2015年7月来本院进行冠心病诊治的100例患者，研究100例不停跳冠搭桥手术的护理配合。详细的医学报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料选取2014年7月～2015年7月来本院进行冠心病诊治的100例患者，其中
有男性患者60例，女性患者40例，年龄47～82岁，平均（67.5±1.5）岁，其中术前具有陈旧性心肌梗死40例，急性心肌梗死20例，心绞痛10例，球囊扩张30例，所有患者都运用自体左乳内动脉和大隐静脉行搭桥术，手术顺利，患者没有出现死亡病例。
1.2方法所有患者进行静脉吸入复合麻醉下手术。进行正常的气管插管，胸部正中切口进胸，切除乳内动脉前全身肝素化，确保ACT在300～400s。另外进行麻醉控制深度，减缓心率，同时降低心脏收缩幅度。显现需要吻合的冠状动脉，运用心脏固定器固定心脏局部，橡皮筋缝线阻隔冠状动脉，让手术没有发生出血情况。运用8-0prolene线作为桥同冠状动脉的端侧进行吻合，5-0prolene线作为桥同升主动脉的端侧进行吻合，都运用连续手术方法，详细的检查不同血管桥出现扭曲的情况，吻合口出现漏血的情况。然后就是对患者进行充分的护理，具体可以从以下入手，首先就是术前护理，必须要向患者充分的介绍手术准备的相关情况，以及该疾病手术治愈成功的案例，进而能够提升患者的手术治愈信心；然后就是手术前用物准备，譬如心脏手术器械，乳内牵开器以及吹气管等等。然后就是手术间仪器的准备工作：中心吸引，吸氧，电锯以及高倍显微镜等等，进行严格的检查。再然后就是药品准备工作，譬如生理盐水60ml和罂粟碱65mg主要是冲洗乳内动脉，平衡液300ml肝素和3ml肝素2 ml/支等等。
其次就是术中配合，护士配合，患者在进入手术室之前，护理人员应该预先把室温设置到24℃，提前充分的准备好不同相关的抢救器材以及药品，患者在进入手术室后，护理人员应该
不停跳冠脉搭桥手术中血流动力学变化及对策 心脏麻醉 2006-10-04 05:38:07 阅读2 评论0 字号：大中小订 阅 由于体外循环冠脉搭桥存在心肌保护技术不够完美以及体外循 环诱发的炎症反应等缺陷，因此不停跳心脏手术的概念近年来重新获得重视。但在这一手术中常易出现血流动力学的紊乱，影响病人的预后。本文综述这一问题的研究进展。 1．不停跳搭桥术中血流动力学的变化 1.1 心脏负荷的变化 Mathison等对44例病人进行血流动力学分析发现在暴露后降枝，回旋枝，前降枝时导致不同程度的血流动力学紊乱。在暴露回旋枝时，心脏四个腔室的压力都上升，同时出现平均动脉压，心输出量和每搏量的显著下降；在暴露左前降枝的心脏位置时，右房压和右室舒张末压增加，尽管这时左房压力和左室的舒张末压也提高，但是右心系统的压力升高的程度更大。此时的平均动脉压和每搏量的下降程度较轻；在后降枝暴露时，左右房压力和右室舒张末压也都出现显著升高，而左室舒张末压升高不显著。 1.2 心脏功能的变化 压力-容积关系研究显示：在前降枝搭桥应用稳定器后出现左室 舒张末容积下降，同时伴有左室舒张功能紊乱，但左室的收缩状态没有发生改变。而暴露后壁和侧壁时则出现了左室收缩状态下降；而同
时又有左室舒张功能的下降。在放置稳定器后，心指数还会进一步下降，左室舒张紊乱进一步发生，而且在这一阶段，所有的收缩指标都显著下降，这说明即使在前负荷恢复到基础水平，心指数仍然会下降。 术中的食道超声研究也证实了这一点。研究发现在回旋枝搭桥时出现了左前降枝和右冠搭桥时所没有的可恢复的收缩功能障碍以及 可逆的限制性舒张充盈。 1.3 心率的变化 在各个目标血管暴露的阶段，在平均动脉压，心输出量下降的同时会出现心率不同程度的上升。而在右冠搭桥时，易出现严重的心动过缓甚至心跳骤停。 2．血流动力学变化的主要原因 2.1 心脏位置的变化 很多研究发现在不停跳搭桥手术的血流动力学紊乱机制中，心脏位置改变导致的机械性的心脏功能变化占重要位置。Grundeman等在动物试验中垂直放置心脏模拟术中的血流动力学变化，发现此时的心脏每搏量下降，右室的前负荷上升，而左室的前负荷不变。在20度头低位后每搏量回升。 在随后进行的心超研究发现心脏垂直位时相当一部分右室游离 壁被压到室间隔上。舒张期的右室长轴，短轴切面面积下降。左室短轴面积也出现降低，呈椭圆形。左室后壁和右室游离壁之间的距离下降。舒张早期的左室间隔运动朝向右室游离壁，进一步减少了右室的
冠状动脉搭桥术护理常规 观察要点 1、患者有无心前区不适，观察心电图特别是ST段的变化，有无新 的Q波出现。 2、患者有无低心排综合征。 3、血压、心律、心率的变化。 4、静脉肢体有水肿，血运是否通畅，足背动脉搏动情况。 护理措施 1、执行心外科疾病一般护理。 （1）患者入住ICU，安排专人护理。 （2）未清醒的患是取平卧位，头偏向一侧。有气管插管及辅助通气者，头颈应保持平直位，注意防止气管插管折曲面影响通气。保持气道通畅，做好气道湿化。 （3）保持各输液管、测压管、尿管及引流管通畅，严密观察胸腔或心包纵隔引流液的性质、量以及切口有无渗血现象。 （4）密切观察生命体征，及时发现病情变化。术后第一个24小时内，每15-30分钟监测生命体征一次。如病情稳定可适时改为1小时测记一次。 （5）准确的记录单位时间内或交接班时的出入量。并按急、缓顺序执行各项术后医嘱。注意保持好血容量，并防止单位时间内补充过量及诱发或加重心功能不全。 （6）认真做好各项基础护理，预防发生并发症。并按医嘱给予抗生素、镇静或止痛药物。 （7）清醒有自主呼吸及病情稳定的患者，术后次日开始进流质。一般术后2-3日在床上活动。活动后无心慌、气促、呼吸困难者，可鼓
励逐渐下床活动。 （8）术后早期应保持患者大便通畅，必要时服缓泻剂或用灌肠剂。 2、血压的监测：术后维持适合患者自身的血压，要参考患者术前的血压，对术前合并高血压的患者术后血压控制在不低于术前血压的20-30mmHg范围内，过高使心肌耗氧增加，过低使心肌供血不足。 3、心电图监测：术后监测心电图的变化，定时做12导联心电图。了解T波及ST段的变化，并与术前对照，有助于及早发现围手术期心梗、冠状动脉血管痉挛以及血运重建不完全等。及时观察术后可能发生的各种心率及心律失常。 4、观察胸腔或心包腔出血：加强引流管的护理，保持通畅，仔细观察引流液的性质及量的变化，及时发现出血并给予处理，必要时二次开胸止血。出血部位多在胸壁组织或内乳动脉分支血管以及吻合口处。 5、取乳内动脉搭桥患者，可能出现肋间肌供血减少或术中胸膜损伤。术后及时发现和处理胸腔积液、积气、肺下叶不张等。 6、维持水、电解质及酸碱平衡。及时补足血容量，维持血清钾在4.5mmol/l左右。 7、术前肺功能较差的患者，术后应加强呼吸监护，保证通气。鼓励患者自行咳痰，做深呼吸或使用呼吸功能训练器，防止肺不张。 8、术前合并糖尿病者，术后可给予1：1胰岛素泵入，并定时查血糖，使血糖维持在200mg/dl左右。 9、患肢的护理：术后弹力绷带扎紧术侧肢体，减少下肢水肿。注意观察患者肢循环、温度及颜色等情况，抬高患者15-30度，间断被动或主动活动患肢，预防血栓形成。 10、抗凝治疗3-6个月。
非体外巡回下不停跳冠脉搭桥手术配合 1.物品准备 1.1 敷料：主剖?2 关节敷料、 手术衣5件 1.2 器械：剖腹器械 临时体外器械/体外正中开胸器械 胸骨锯 冠脉搭桥器械 冠脉搭桥胸撑 ? （备：Recovre 胸撑 葛用精细持针器+ring 镊） 1.3 一次性物品： 另22号、11号、15号刀片各1 ，成人套针，0号/1号丝线，4号丝线各1， 7号丝线?2 ，5ml 注射器、20ml 注射器各1只，输液器1只，动脉穿刺针 头?1 ，4.5号注射针头?1 电刀?2 ，保温杯，大吸针盒，敷贴一大两小 胸骨针?3 手套按需 胸引管2根 1.4 缝线：6?14无损伤线 2根，Prolene 7-0（9.3mm ）?5根 Prolene 6-0（13mm ）?2 1.5 特殊物品：分流栓（1.5/ 2.0） 吹雾管 心脏固定器 打孔器 ——由体外循环师准备 2.术前整理准备：（至少提前15min 洗手，整理器械敷料，完成清点） 2.1 红色导尿管剪去两头，做成约等长于过线钩的套管，套好备用 2.2 硅胶管做橡皮文式钳两个 2.3 配制肝素水：NS500ml+半支肝素 ——分成两份，一份用于冲洗检查大隐静脉，另一 份保持清洁，用于检查冠脉吻合情况 2.4 配制罂粟碱：温盐水100ml+罂粟碱1支 ——5ml 注射器接软针头抽好备用，用于浇注 乳内动脉 2.5 保温杯内准备温盐水，调好温度 2.6 准备取大隐静脉操作台物品：电刀，大量文式钳，艾丽斯2把，组织剪 血管镊，橡皮筋 0号/1号丝线，盐水垫 弹力绷带，VCP345，VCP422 肝素水1份，20ml 注射器，橄榄针头，血管夹 2.7准备搭桥托盘：15号刀片，冠脉刀，前向剪，ring 镊4把，笔式针持2把，精细剪刀 分流栓，血管夹（哈巴狗） 2.8 吹雾管剪去过滤器端，心脏固定器剪去末端 3.洗手护士手术配合 3.1 常规开胸，剪开剑突后胸骨锯正中劈开，骨蜡涂骨缘止血，置搭桥胸撑 3.2 取乳内动脉：电刀功率调至20，递搭桥器械内的精细取桥镊，红色钛夹钳备好用于夹闭3M 抗菌皮肤膜1张，红色橡胶导尿管1根，硅胶管1根，冲洗器1个，骨蜡2个，薇乔VCP345，VCP422各1根，纱带1根，毛边纱布1包，盐水垫1～2块 无菌弹力绷带2卷，红色钛夹?6-8板，一次性冠脉刀头 1枚 以上来自搭桥套盒
冠脉搭桥手术注意事项 我们都知道，冠心病或者其它心脏病，是导致很多老年人死亡的罪魁祸首。冠状动脉搭桥术是一项用于替换梗阻的冠状动脉以改善心肌血供，缓解心绞痛，提高生活质量和减少冠心病死亡风险的手术。这次，就让我们来看看它的注意事项。 手术后处理 同心脏术后的常规处理，如补充容量，保持水电解质稳定，消炎，镇静等。在冠心外科领域，术后抗凝非常重要，可静脉用肝素或皮下注射小分子肝素，终身口服肠溶抗血小板类药，并且可短期内使用两种抗血小板药物，用硝酸酯类药，钙通道阻滞剂类药作用于冠状动脉，β受体阻滞剂调节心率，必要时加用控制血压，血脂，血糖类药，使它们保持在较低水平。 冠脉搭桥术后并发症
经冠脉搭桥的患者，术后除了会有和其他手术一样的并发症外，外加一些冠脉搭桥中更常见或特有的风险。 1、一般并发症： 出血，切口感染或败血症，深静脉血栓，麻醉并发症，恶性高热，瘢痕，切口急/慢性疼痛，精神症状，气胸，血胸。 2、与心脏手术相关 1）中枢神经系统并发症，使用体外循环手术病例，发生率5%－6%之间，而不使用体外循环手术病例，神经系统并发症大幅下降。 2）纵隔感染和胸骨不愈合：发生率1%－4%。肥胖是重要的危险因素，其它如合并糖尿病、以前做过冠状动脉搭桥术，使用单侧/双侧乳内动脉等。
3）围术期心梗：由于栓塞，低灌注或者桥不通畅，导致心肌梗死。 4）急性肾功能不全。 手术预后 采用术前评估方法，可以大致了解手术风险。早期并发症与高龄，女性，是否急诊手术，心功能下降，左主干病变，冠状动脉弥漫性病变和以前做过冠状动脉搭桥术有关。 冠状动脉搭桥术在有经验的心脏中心，30天手术死亡率小于1%。冠状动脉搭桥术长期预后取决于各种因素，如桥血管，靶血管的质量，外科大夫显微外科吻合技术，患者的血糖、血压、血脂的控制满意度等。冠状动脉搭桥术后桥血管阻塞是比较严重的并发症，成功的手术通常能维持静脉桥10年（60%以上），乳
龙源期刊网 https://www.doczj.com/doc/4314442427.html, 100例不停跳冠脉搭桥手术的护理配合 作者：崔银荣郑蕾张云静张燕李辉 来源：《医学信息》2016年第16期 摘要：目的研究100例不停跳冠搭桥手术的护理配合。方法选取2014年7月～2015年7月来本院进行冠心病诊治的100例患者，所有患者运用胸骨正中切口，运用心脏表面固定器，冠脉内分流器和吹雾器不停跳搭桥术。结果所有患者手术顺利，没有其他综合并发症出现， 在一定程度上缩减了手术时间。结论护理人员必须要充分的熟悉患者的实际情况，全面做好 术前准备工作，知晓手术相关的细节，配合医师丰富的技术，更加有助于手术的成功进行。 关键词：冠状动脉搭桥术；不停跳；护理配合 从医学上来看，冠心病在人类健康诱因中占据了非常因素，冠状动脉旁路移植术是诊治冠心病心肌缺血的高效手段。传统手术主要是在患者体外循环下进行操作。随着医学的不断进步和发展，心脏不停跳冠脉搭桥手术能够在一定程度上防止体外并发症的出现，血管通畅率是目前大众非常关注的问题[1]。本文选取2014年7月～2015年7月来本院进行冠心病诊治的100例患者，研究100例不停跳冠搭桥手术的护理配合。详细的医学报告如下。 1资料与方法 1.1一般资料选取2014年7月～2015年7月来本院进行冠心病诊治的100例患者，其中 有男性患者60例，女性患者40例，年龄47～82岁，平均（67.5±1.5）岁，其中术前具有陈旧性心肌梗死40例，急性心肌梗死20例，心绞痛10例，球囊扩张30例，所有患者都运用自体左乳内动脉和大隐静脉行搭桥术，手术顺利，患者没有出现死亡病例。 1.2方法所有患者进行静脉吸入复合麻醉下手术。进行正常的气管插管，胸部正中切口进胸，切除乳内动脉前全身肝素化，确保ACT在300～400s。另外进行麻醉控制深度，减缓心率，同时降低心脏收缩幅度。显现需要吻合的冠状动脉，运用心脏固定器固定心脏局部，橡皮筋缝线阻隔冠状动脉，让手术没有发生出血情况。运用8-0prolene线作为桥同冠状动脉的端侧进行吻合，5-0prolene线作为桥同升主动脉的端侧进行吻合，都运用连续手术方法，详细的检查不同血管桥出现扭曲的情况，吻合口出现漏血的情况。然后就是对患者进行充分的护理，具体可以从以下入手，首先就是术前护理，必须要向患者充分的介绍手术准备的相关情况，以及该疾病手术治愈成功的案例，进而能够提升患者的手术治愈信心；然后就是手术前用物准备，譬如心脏手术器械，乳内牵开器以及吹气管等等。然后就是手术间仪器的准备工作：中心吸引，吸氧，电锯以及高倍显微镜等等，进行严格的检查。再然后就是药品准备工作，譬如生理盐水60ml和罂粟碱65mg主要是冲洗乳内动脉，平衡液300ml肝素和3ml肝素2 ml/支等等。 其次就是术中配合，护士配合，患者在进入手术室之前，护理人员应该预先把室温设置到24℃，提前充分的准备好不同相关的抢救器材以及药品，患者在进入手术室后，护理人员应该
100例不停跳冠脉搭桥手术的护理配合 目的研究100例不停跳冠搭桥手术的护理配合。方法选取2014年7月～2015年7月来本院进行冠心病诊治的100例患者，所有患者运用胸骨正中切口，运用心脏表面固定器，冠脉内分流器和吹雾器不停跳搭桥术。结果所有患者手术顺利，没有其他综合并发症出现，在一定程度上缩减了手术时间。结论护理人员必须要充分的熟悉患者的实际情况，全面做好术前准备工作，知晓手术相关的细节，配合医师丰富的技术，更加有助于手术的成功进行。 标签：冠状动脉搭桥术；不停跳；护理配合 从医学上来看，冠心病在人类健康诱因中占据了非常因素，冠状动脉旁路移植术是诊治冠心病心肌缺血的高效手段。传统手术主要是在患者体外循环下进行操作。随着医学的不断进步和发展，心脏不停跳冠脉搭桥手术能够在一定程度上防止体外并发症的出现，血管通畅率是目前大众非常关注的问题[1]。本文选取2014年7月～2015年7月来本院进行冠心病诊治的100例患者，研究100例不停跳冠搭桥手术的护理配合。详细的医学报告如下。 1资料与方法 1.1一般资料选取2014年7月～2015年7月来本院进行冠心病诊治的100例患者，其中有男性患者60例，女性患者40例，年龄47～82岁，平均（67.5±1.5）岁，其中术前具有陈旧性心肌梗死40例，急性心肌梗死20例，心绞痛10例，球囊扩张30例，所有患者都运用自体左乳内动脉和大隐静脉行搭桥术，手术顺利，患者没有出现死亡病例。 1.2方法所有患者进行静脉吸入复合麻醉下手术。进行正常的气管插管，胸部正中切口进胸，切除乳内动脉前全身肝素化，确保ACT在300～400s。另外进行麻醉控制深度，减缓心率，同时降低心脏收缩幅度。显现需要吻合的冠状动脉，运用心脏固定器固定心脏局部，橡皮筋缝线阻隔冠状动脉，让手术没有发生出血情况。运用8-0prolene线作为桥同冠状动脉的端侧进行吻合，5-0prolene线作为桥同升主动脉的端侧进行吻合，都运用连续手术方法，详细的检查不同血管桥出现扭曲的情况，吻合口出现漏血的情况。然后就是对患者进行充分的护理，具体可以从以下入手，首先就是术前护理，必须要向患者充分的介绍手术准备的相关情况，以及该疾病手术治愈成功的案例，进而能够提升患者的手术治愈信心；然后就是手术前用物准备，譬如心脏手术器械，乳内牵开器以及吹气管等等。然后就是手术间仪器的准备工作：中心吸引，吸氧，电锯以及高倍显微镜等等，进行严格的检查。再然后就是药品准备工作，譬如生理盐水60ml和罂粟碱65mg 主要是冲洗乳内动脉，平衡液300ml肝素和3ml肝素2 ml/支等等。 其次就是术中配合，护士配合，患者在进入手术室之前，护理人员应该预先把室温设置到24℃，提前充分的准备好不同相关的抢救器材以及药品，患者在进入手术室后，护理人员应该同患者进行一定的沟通，同患者进行亲切的沟通和
` 护理查房记录 一、汇报病例 一般情况： 患者杨学柱，性别男，年龄57岁，入院于2014年8月20日，入院诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病缺血性心肌病心功能Ⅲ级（C阶段），职业退休，民族汉族，婚史已婚，育有一子。 二、简要病史 患者入院前10余年开始活动后出现憋气症状，偶伴心前区疼痛，伴出汗、胸闷、气短，无头晕、头疼、黑朦及晕厥，无恶心、呕吐，无心悸，无视物不清、眩晕，有时夜间憋醒，休息后症状持续数十分钟至数十分钟自行缓解，间断就诊于我院及外院，均予对症药物等治疗后好转，症状仍间断发作。患者入院前半月余就诊于泰达国际心血管病医院，行冠脉造影检查示三支病变，后转入我院心外科拟行冠脉搭桥手术，因心功能较差转入我科进一步治疗。患者自发病以来，二便正常，饮食及睡眠尚可，无发热、咯痰、咯血、头痛、头晕、水肿、少尿。 ) 既往史：否认高血压糖尿病病史。无脑血管意外、消化系统疾病及血液系统疾病史，无肝炎结核病史。痛风病史10余 年，发现肾结石10余年，前列腺肥大10余年，发现肾 功能不全3年，无外伤、手术室，无药物、食物过敏史 及毒物接触史。 入院后查体： T：℃P：83次/分R：16/分B P：115/66mm Hg 一般查体：发育正常，营养中等，步态正常，正常面容，表情自如，神智清楚，语言正常。全身皮肤及粘膜无黄染皮疹及出血点，无皮下结节，全身浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，无压痛。五官端正，双侧瞳孔等大同圆，对光反射存在，口唇无紫绀。颈部活动自如，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，肝-颈静脉回流征阴性，动脉搏动无异常。 专科查体：胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺叩清，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外。左锁骨中线距前正中线，心率83次/分，心律齐，心音减弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未见毛细血管舞、水冲脉、齐脉，未闻及枪击音。腹软，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性肝脾未触及，双下肢无水肿，四肢无畸形。无杵状指（趾），生理反射存在，病理反射未引出。
不停跳冠脉搭桥术介绍 一、历史回顾 心脏外科在世界范围内的广泛开展主要得益于体外循环技术在临床的应用。在20世纪50年代末, 体外循环技术尚未广泛应用, 冠状动脉旁路移植术( 简称“冠脉旁路移植术”) 和冠状动脉内膜剥脱术都是在跳动心脏上完成,Sabiston 于1962 年完成首例大隐静脉与右冠状动脉的旁路移植, Garrett、Dennis、DeBakey 1964 年完成左冠状动脉与静脉的旁路移植都是在非体外循环条件下进行的。1968 年以后, 随着体外循环技术和心脏停搏液的广泛应用, 因其可提供安全、舒适的手术环境――静止、无血的手术野和吻合部位容易暴露――并且有相对低的并发症而被广泛使用，心肺旁路(Cardiopulmonary Bypass,CPB)成为冠状动脉旁路术的金标准，1970年在伦敦召开了第六届世界心脏病大会，Favaloro与另一位使用IMA 搭桥的先驱者苏联Kolesov都参加了此次大会。Favaloro报道了当时世界上最多的CABG例数(570例)，Kolesov介绍了用IMA移植治疗冠心病的经验。可以说那届大会给全世界的医生展示了CABG，推开了它在世界范围内应用的大门。冠脉旁路移植手术无论从数量上和技术上都得到飞速发展。体外循环心脏冷停跳冠状动脉旁路移植术在过去的30 多年成为一种安全易行的常规手术, 并取得了良好的短期和长期的疗效。上海仁济医院心胸外科薛松 但在巴西、阿根廷等国的一些外科医师可能因为经济等原因一直坚持了非体外心脏不停跳旁路移植手术(off-pump coronary artery, OPCAB),Benetti和Buffolo分别于1991年和1996年报道了2000例和1200例，并取得了良好的临床效果，手术后的血管造影结果显示, 非体外循环组和体外循环组的病人移植血管的通畅率无明显差异, 但是避免了体外循环对机体的损伤。 虽然在20 世纪80 年代心肌保护有了较大的发展, 冷血和温血停跳对心肌有更佳的保护作用,但主动脉阻断仍然对缺血的心肌有缺血损伤, 体外循环能激活补体系统引起全身炎症反应, 造成重要器官损伤。凝血因子的消耗可引起出血并发症, 对粥样硬化的主动脉插管、钳夹和微栓可引起脑卒中。Calariore等一项研究中表明CPB是CABG手术后死亡、急性心肌梗死和早期并发症发生率的一个独立的危险因素。另外, 常规冠状动脉旁路移植术的麻醉和手术过程复杂, 一次性耗材多。 1977年Gruentzing实行了首例经皮冠状动脉成形术(percutaneous transluminal coronary angioplasty , PTCA)获得成功。1987年Sigwart首先将冠脉内支架植入术应用于临床。介入治疗技术的发展结束了只有心外科医生才能进行血运重建的历史，对CABG提出了巨大的挑战。 面对这种挑战，20 世纪90 年代早期, 二项技术发展促进了冠脉旁路移植术式的改进。一是胸腔镜技术在胸部手术的应用; 二是胸骨牵开器、固定器及相关的特殊器械、设备成功应用于临床，先后有Benetti 应用CTS、Jasen 应用Octopus、Cohn 应用Genzyme等各种不同类型冠状动脉固定系统进行非体外循环下的冠状动脉旁路移植术。90年代初微创冠脉搭桥(minimally invasive CABG, MICABG)应运而生。它的核心思想便是尽可能地减少手术创伤、减少医疗费用，如通过缩短切口如借助特殊体外循环器械的洞穴(port-access)手术。另一方面即使在体外循环盛行的80年代，南美的部分医生仍坚持非体外循环下搭桥，由于避免了由体外循环可能带来的并发症，到90年代中后期OPCABG也为更多的医生所接受，它也属于MICABG的范畴。最近还有机器人辅助的胸腔镜下CABG、局麻清醒下CABG等。虽然目前对MICABG还存在争议，但它无疑是冠脉外科在90年代最重要的一项突破。1995 年,Benetti 在胸腔镜辅助下取下左乳内动脉(IMA), 通过左胸小切口, 进行微创直接冠脉旁路移植手术。Benetti 进行术中的左室心肌活检证明, 非体外循环的病例可获得更佳的线粒体保护。Pfister 报告了220 例非体外旁路移植病人和常规手术病人的配对研究结果, 对于选择的LAD 和右冠状动脉病变的病人进行非体外手术是安全的, 并证明比心脏停搏有更好的左室功能保护作用。。
冠状动脉搭桥术 据世界卫生组织报告，每3个死亡者中就有一人是死于心血管疾病。在我国患有冠心病的病人大约200万人，而且呈逐年上升趋势。冠心病已经成为名副其实的危害人类健康的第一杀手。 冠状动脉搭桥术是当今国际上公认的治疗冠心病最有效的方法之一，近年来国内医院广泛开展了冠脉搭桥手术，已经成为一种常规手术。美国前总统克林顿、俄罗斯前总统叶利钦都曾接受冠状动脉搭桥手术，并取得了很好的效果。除去麻醉、体外循环等术前准备时间，医生搭一个“桥”只需要6～7分钟时间。许多患者在接受冠状动脉搭桥术后几天便能上下楼梯。若恢复良好，一周后便能逛街。60%～70%的患者术后能保持10年的血管畅通。当然，他们同时更要注意合理饮食和适量运动。 历史：冠脉搭桥，从最初16年总手术量不到300例，到技术与世界同步开展，水平世界一流，走过了34年历程。冠状动脉搭桥术简称冠脉搭桥术，是目前世界上公认的冠状动脉血运重建的金标准。1974年11月8日，中国医科院阜外心血管病医院郭加强教授为一位50多岁的冠心病患者成功施行了冠状动脉搭桥手术，开创了我国冠脉搭桥术的先河。 冠心病分型 1、隐匿型：亦称无症状冠心病：病人无症状，但静息或心脏负荷试验后心电图有ST段压低，T波减低、变平或倒置等心肌缺血的改变。 2、心绞痛型：有发作性胸骨后疼痛，为一时性心肌缺血所致。 3、心肌梗塞型：症状严重，由于冠状动脉闭塞引起心肌缺血坏死所致。 4、心力衰竭和心律失常型：表现为心脏增大、心力衰竭和心律失常，为长期慢性心肌缺血导致心肌纤维化心脏扩大所致。 5、猝死型：由原发性心脏骤停而猝然死亡，多为缺血心肌局部发生电生理紊乱引起严重心律失常(如室性心动过速、室颤等)所致。 轻度的冠心病,可以采用药物治疗的方法控制症状。对于比较严重的单支血管病变,病变范围比较局限,适宜采用血管内支架的方法治疗。而对于多支血管病变、左主干病变、合并瓣膜关闭不全、心室室壁瘤、心室间隔穿孔等严重病变者,只能采用冠状动脉搭桥的方法治疗。 冠状动脉搭桥术从上世纪60年代至今已有50年的发展历史，经典的冠状动脉搭桥术是在体外循环、心脏停止跳动的情况下完成的。体外循环对人体的免疫功能、肺、肾、脑、肝及血液系统等会造成一定的损害，导致术后发生并发症。 随着医学科学技术的进步和病人需求的提高，最近十余年来搭桥技术得到迅速发展，尤其是微创冠状动脉搭桥术，可以说是心脏外科的里程碑之一。冠状动脉搭桥术已经进入了一个新的“微创时代”，包括非体外循环冠状动脉搭桥术、小切口冠状动脉搭桥术、内窥镜取血管、杂交技术、机器人辅助冠状动脉搭桥术等技术。现在，冠状动脉搭桥术基本上可分为体外循环冠状动脉搭桥术和非体外循环冠状动脉搭桥术，也就是心脏停跳下和跳动下冠状动脉搭桥术。以非体外循环冠状动脉搭桥术为主要技术的微创冠状动脉搭桥术已成将来的发展趋势，国内一些单位微创冠状动脉搭桥术的比例已达90％以上，有些甚至达100％。
冠状动脉搭桥术后病人的护理 报告病史 ?患者，张国庆，男，59岁，因“胸闷9天，加重4天”入院，既往有高血压病史多年，服用“达爽、钠催离”控制血压；有长期吸烟史，已戒烟。 现患者入院检查P 66 bpm，Bp 130/70mmHg，心肺腹体格检查未见明显异 常。外院辅助检查提示WBC15.1G/L，血脂5.33mmol/L，LDL3.59mmol/L，TNI0.8ng/ml；心脏彩超提示：升主动脉增宽，左房大，舒张功能不全； 肺部CT提示：双下肺感染，胸膜增厚。 ?冠脉造影见：左主干未见明显狭窄，LDA迂曲，近端至中段长段弥漫性50-95狭窄，D1开口90%狭窄，近端70%狭窄，D2开口及近端80-90%狭窄，第一、二间隔支开口及近端90%狭窄，LAD可见侧支至RCA。LCX血管迂曲，近端至中段70-90%长段狭窄，OM开口至近端60-80%狭窄，可见侧支至RCA。 右冠开口后约3mm处慢性闭塞。 ?予抗血小板、抗凝、调脂稳定斑块、改善心肌缺血、降压改善心肌重构、控制心室率、镇静、抗感染、对症治疗。 ?于23/3在全麻体外循环下行冠状动脉旁路移植术，术后返回重症监护室，气管插管处接呼吸机辅助通气，切口敷料干燥，心包纵膈引流管及胸腔闭 式引流管通畅，引流出血性液体，留置尿管引流出黄色清亮尿液，左下肢 弹力绷带包扎良好，末梢血运可。 定义 冠状动脉搭桥术是取一段位于腿部的自体大隐静脉或其他血管，在主动脉和冠状动脉堵塞病变的远端之间搭桥，使主动脉的血液通过移植的血管供应到冠状动脉的远端，以恢复相应心肌的血液供应，改善心肌缺血状态，解除心绞痛症状。简单地说，就是在冠状动脉狭窄的近端和远端之间建立一条通道，使血液绕过狭窄部位而达远端。 护理 一、循环系统的护理 1血压监测:术后血压宜控制平均动脉压为70~90mmHg，并保持平稳。收缩压低于80mmHg或降至原先值的2/3时属低血压，应结合意识、尿量、末梢循环的变化，予以相应的处理。 2心功能监测：入ICU后即可做全导心电图并与术前比较，密切注意ST段和T 波的改变，观察有无新的梗塞发生。术后48小时内连续监测记录生命体征，每15分钟1次，平稳后改为每30分钟1次。正确调节药物使心率控制在80~110bpm，因心率过慢或过快均可影响冠状动脉的血液供应，导致心肌缺氧。尤其房颤心律，不仅降低心输出量，增加心肌耗氧量，还可导致其他心律失常的发生，如室性早搏，传导阻滞，室速等，病人往往出现胸闷、咳嗽、烦躁、失眠、恶心，影响病人休息，为此我们应密切注意各项监测参数的变化，准备留取标本做血气分析和
冠脉搭桥术的护理 一、概述 冠心病，全称冠状动脉粥样硬化性心脏病，又称缺血性心脏病。是由于冠状动脉粥样硬化，使血管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血缺氧，甚至坏死而引起的心脏病。临床常见为心绞痛和心肌梗死型，如不及时治疗可造成病人突然死亡。本病多发生在40岁以后，男性多于女性，脑力劳动者较多。属中医的“胸痹”范畴。 二、病因病理 （一）病因 1、根据流行病学调查，目前认为主要和下列因素有关： ①年龄：40岁以上。②性别：男性多见。③高血压。④肥胖。⑤糖尿病。⑥吸烟。⑦血脂异常：高胆固醇、高脂蛋白血症等。⑧遗传：有高血压、糖尿病、冠心病家族史者。 2、中医目前认为，冠心病是一本虚标实病证。 本虚：主要是心气、阴、阳虚，心脉失养。 标实：主要是淤血、痰浊和寒凝，痹遏胸阳，阻滞心脉。 （二）病理 冠心病的主要病变在动脉内膜，早期改变为内膜脂质沉着脂质增多内膜增厚形成黄色斑块，斑块不断扩大中心软化、坏死、崩解，与脂质混合形成粥样灶，逐渐引起血管腔狭窄，甚至阻塞冠状动脉血流减少心肌缺血缺氧。在冠脉供血较差的情况下，任何引起心肌耗氧量增加（如体力劳动、情绪激动等）都可诱发心绞痛。冠脉发生长时间痉挛，急性阻塞，血管腔内形成血栓，使部分心肌发生严重持久的缺血，可造成局部心肌坏死，即心梗。 三、临床表现 主要为心绞痛，多在劳动、登楼、情绪激动、饱餐、受凉时突感心前区疼痛。一般疼痛在胸骨后或心尖区开始，放射至左肩、左臂、左肘甚至小指或无名指。停止活动或原地休息或口服NG片可于数分钟后缓解。 随着病情的加重，心脏功能下降，血液动力学严重障碍，在临床为心衰的相应表现。此外可能导致各类严重的心律失常。 急性心梗时，可突然发生剧烈持续的心绞痛，伴恶心呕吐、大汗淋漓、发热、心律失常、紫
《冠状动脉搭桥手术》知情同意书 尊敬的患者： 您好！ 根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知识，作出选择。 一般项目患者姓名________ 性别_________ 年龄___________ 科室________ 病房_________ 病案号_________ 医师告知【术前诊断及主要病情介绍】_____________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________。 【治疗方案及预期效果介绍】（替代医疗方案） 根据您的病情，目前主要有如下治疗方法和手术方式： □药物治疗：写明药物__________________________________________________________。 □有创治疗：写明治疗方法______________________________________________________。 □其他：______________________________________________________________________。 【手术名称】____________________________________________________________________。 【使用的特殊、贵重药品说明】（详见“特种检查、治疗、贵重药品审批表（自费项目协议书）”）【手术目的】___________________________________________________________________。 【患者自身存在高危因素】_______________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________。 【术中或术后可能出现的并发症、手术风险及应对措施】 □1、麻醉意外 □2、非体外循环下手术意外，改用体外循环下冠脉搭桥 □3、体外循环意外：泵故障，管道破裂，水及电解质、酸碱平衡紊乱;气栓; 栓塞; 血液破坏等 □4、心脏不复跳, 复苏困难，不能脱离体外循环机 □5、结合术前造影与术中探查结果制定搭桥方案，若发现病变血管或桥血管细小或闭塞导致搭桥根数减少或手术无法进行 □6、围术期脑梗塞, 脑出血或血栓、动脉硬化斑块脱落所致脑及其它部位栓塞，必要时需手术治疗 □7、围术期心肌梗塞,心脏破裂，严重的导致病人死亡 □8、陈旧性心肌梗塞后并发症（如室壁瘤，二尖瓣返流，心律失常，心室破裂，室间隔穿孔，心功能不全等）的治疗，术后低心排,恶性心律失常，心衰，死亡 □9、术中大出血, 休克，死亡 □10、术中出现药物过敏,发生过敏性发生休克甚至死亡 □11、术中因解剖层次不清损伤周围神经、脏器(如气胸，血胸，胸腔积液，肝脏损伤，大血管损伤等) □12、术中、术后出现临时或永久性房室传导阻滞，需加用临时或永久性起搏器， □13、术中、术后出现室速、室颤、心跳骤停等严重心律失常 □14、术中取下肢静脉、桡动脉,引起患肢水肿、麻木、血肿、渗液，淋巴瘘，疼痛，严重者组织坏死甚至截肢 □15、术中取胃网膜动脉及其他桥血管出现相应部位的并发症，严重者需再次手术。 □16、术后低心排, 心衰，可能应用心脏辅助装置如主动脉球囊反搏，体外膜肺，左心辅助等，造成相应并发症并导致死亡
非体外循环下冠脉搭桥术的手术配合 目的探讨非体外循环即心脏不停跳的状态下进行冠脉搭桥术的手术配合。方法选择年龄55～67岁的冠心病患者20例行非体外循环下多支冠状动脉搭桥术。搭桥血管均取自乳内动脉和大隐静脉，搭桥数目为3～5支。结果20例患者均康复出院。结论手术室护士做好术前准备，術中熟悉手术步骤，以及术中的默契配合均有利于手术的顺利进行。 标签：冠脉搭桥；手术配合 非体外循环下冠脉搭桥术是目前外科治疗冠心病的一种蓬勃兴起的新术式。尤其适用于对体外循环高危的患者，如高龄、严重糖尿病、肝肾功能不全、慢性阻塞性肺病、脑梗塞等能明显降低对各脏器及神经系统的损害，从而降低围术期的死亡率。我院自完成非体外循环下冠脉搭桥术20例。年龄最大的67岁，最小的55岁。搭桥血管取自乳内动脉和大隐静脉，搭桥数为3～5支，手术均取得圆满成功。现将手术配合介绍如下。 1 术前准备 1.1 患者准备 术前一日由参加手术的巡回护士访视病人，向患者介绍手术环境、术前须知、患者进出手术室的过程及要求。向患者简要介绍手术过程、注意事项以及术后可能在ICU暂时留观的目的。已消除恐惧，增强信心，争取积极配合。 1.2 物品准备 常规心脏手术器械、搭桥器械、Genzyle牵开器、主动脉打孔器、侧壁钳、银夹钳、银夹、哈巴狗夹、冠状动脉固定器、CO2吹管、各种型号的冠脉分流栓、6～0及7～0的Prolene线数根。 1.3 药物准备 肝素盐水200 ml生理盐水+25 mg肝素纳保存大隐静脉；罂粟碱盐水60 ml 生理盐水+60 mg罂粟碱，包裹乳内动脉用。罂粟碱30 mg+生理盐水10 ml，冲洗乳内动脉用。 2 巡回护士配合 术前一日，检查电刀、吸引器、无影灯、胸骨锯、除颤器等设备性能是否完好，并做好消毒。 术前半小时接病人入手术室，认真执行“三查七对”制度。
护理查房记录 一、汇报病例 一般情况： 患者杨学柱，性别男，年龄57岁，入院于2014年8月20日，入院诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病缺血性心肌病心功能Ⅲ级（C阶段），职业退休，民族汉族，婚史已婚，育有一子。 二、简要病史 患者入院前10余年开始活动后出现憋气症状，偶伴心前区疼痛，伴出汗、胸闷、气短，无头晕、头疼、黑朦及晕厥，无恶心、呕吐，无心悸，无视物不清、眩晕，有时夜间憋醒，休息后症状持续数十分钟至数十分钟自行缓解，间断就诊于我院及外院，均予对症药物等治疗后好转，症状仍间断发作。患者入院前半月余就诊于泰达国际心血管病医院，行冠脉造影检查示三支病变，后转入我院心外科拟行冠脉搭桥手术，因心功能较差转入我科进一步治疗。患者自发病以来，二便正常，饮食及睡眠尚可，无发热、咯痰、咯血、头痛、头晕、水肿、少尿。 既往史：否认高血压糖尿病病史。无脑血管意外、消化系统疾病及血液系统疾病史，无肝炎结核病史。痛风病史10余 年，发现肾结石10余年，前列腺肥大10余年，发现肾 功能不全3年，无外伤、手术室，无药物、食物过敏史 及毒物接触史。 入院后查体： T：36.5℃P：83次/分R：16/分BP：115/66m m H g 一般查体：发育正常，营养中等，步态正常，正常面容，表情自如，神智清楚，语言正常。全身皮肤及粘膜无黄染皮疹及出血点，无皮下结节，全身浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，无压痛。五官端正，双侧瞳孔等大同圆，对光反射存在，口唇无紫绀。颈部活动自如，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张，肝-颈静脉回流征阴性，动脉搏动无异常。 专科查体：胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺叩清，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外1.5c m。左锁骨中线距前正中线8.5cm，心率83次/分，心律齐，心音减弱，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未见毛细血管舞、水冲脉、齐脉，未闻及枪击音。腹软，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性肝脾未触及，双下肢无水肿，四肢无畸形。无杵状指（趾），生理反射存在，病理反射未引出。 与患者沟通了解到： 希望自己的症状尽快得到缓解，解除痛苦。