城镇职工基本医疗保险

一、城镇职工基本医疗保险

1、城镇职工基本医疗保险参保范围

城镇职工基本医疗保险实施统筹与个人账户相结合的模式，由用人单位和个人按比例缴费。城镇职工基本医疗保险参保范围是城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等），机关、事业单位、社会团体，民办非企业单位及其职工，以及上述各类用人单位中的退休人员。

无雇工的工体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员。

各用人单位和个人应在辖区地社会保险经办机构办理医疗保险参保登记。

2、城镇职工基本医疗保险基金的组成

西宁市城镇职工基本医疗保险基金由基本医疗保险基金、大额医疗救助基金、退休人员一次性缴费组成。

3、城镇职工基本医疗保险缴费标准

（1）参保单位按在职职工缴费基数的5%缴费，在职职工本人按缴费基数的2%缴费，由用人单位代扣代缴。

（2）退休人员不缴费。

（3）大额医疗救助基金的筹集：在职职工每人每年40元，退休人员每人每年60元，由社保经办机构从个人账户中扣缴。

二、灵活就业人员以西宁地区上年度职工月平均工资为基数，可选择8%或4.2%比例缴费（按8%比例缴费建立个人账户，按4.2%比例缴费不建立个人账户）。用人单位缴纳西宁市城镇职工基本医疗保险费可通过银行托收或转账方式。灵活就业人员持《西宁市城镇职工基本医疗保险证》、身份证、西宁市城镇职工基本医疗保险IC卡在中国农业银行西宁市各营业网点缴纳城镇职工基本医疗保险费。

（5）新参加城镇职工医疗保险的灵活就业人员，在参保缴费6个月后方可享受医保住院待遇（注：参保缴费之日起12个月内住院待遇最高支付限额为1万元）。已参保缴费的灵活就业人员应在上次缴费截止时间3个月内续保缴费，如中断缴费超过3个月，视为中断新参保，即再次激费6个月后方可享受医保住院待遇，（注：医保住院待遇与连续参保人员一致）。再次缴费是，只能从当前时间开始参保缴费。中断未缴费月不能进行补缴，缴费年限可累计及算。

4、城镇职工基本医疗保险个人账户管理

（1）个人账户的组成

个人账户有个人缴费部分（2%）和单位缴纳划转部分（按参保人员的年龄划转）组成。（2）个人账户的划入

40岁以下单位缴纳部分划入1%，即个人账户比例为：2%+1%=3%；

41岁-50岁单位缴纳部分划入2%，即个人账户比例为2%+2%=4%;

51岁以上单位缴纳部分划入2.5%，即个人账户比例为：2%+2.5%=4.5%

灵活就业人员按8%缴费，个人账户按缴费基数（上年度本地区社会平均工资）的一定比例划入，具体为：40岁以下划入3%;41-50岁划入4%；51岁以上划入4.5%。

退休人员按上年度本地区社会平均工资的4%划入个人账户。

个人账户的结余资金每年按银行同期城镇居民活期存款利率年底予以结息，并入个人账户结转次年。个人账户为参保人员个人所有，专用于本人的医疗支出，可以转移、继承，但不得提取现金或挪作他用。

6、城镇职工基本医疗保险待遇与标准

（1）普通门诊医疗待遇

参保职工可持医保IC卡到定点零售药店或定点医疗机构利用个人账户余额购药或门诊治疗。

（2）特殊慢性病门诊待遇

职工医保特殊慢性病的病种范围（20种）：恶性肿瘤、糖尿病、高血压III期、慢性肾衰竭透析治疗、慢性支气管炎及肺气肿、慢性风湿性心脏病、胆石病及肾结石体外震波碎石治疗、肝硬化、慢性肺源性心脏病、慢性乙型肝炎、冠心病、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、慢性肾炎、中风后遗症、重性精神病、再生障碍性贫血、帕金森病、丙型肝炎、器官移植术后服用免疫抑制剂。

职工医保特殊慢性病审批条件：至少一次与审批病种相关的二级以上定点医疗机构住院记录且符合宁社险字[2012]54号文件规定的慢性病准入标准；门诊个人账户当期结余不足300元；若为灵活就业人员须按8%缴费。符合以上条件的参保患者在所住院治疗的定点医疗机构领取《西宁市基本医疗保险特殊慢性病审批表》一式两份，并附所申请疾病相关检查、化验报告单由定点医疗机构初审，初审后到市、县社保局办理复审。

门诊特殊慢性病待遇的统筹基金最高支付限额为每人每年3000元，享受两种以上特殊慢性病待遇的再增加2000元。其中恶性肿瘤门诊放化疗的统筹基金最高支付限额为每人每年1万元；慢性肾功能衰竭肾透析的统筹基金最高支付限额为每人每年5万元；器官移植术出院后使用抗排斥免疫调节剂治疗的统筹基金最高支付限额为每人每年5万元。丙型肝炎的统筹基金最高支付限额为每人每年2万元。胆结石、泌尿结石等体外震波碎石治疗统筹基金最高支付限额为每人每年1500元。

（3）住院医疗待遇

符合《青海省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》、《青海省省级非营利性医疗机构服务项目指导价格目录》、《青海省医疗机构服务设施目录》（以下简称“三个目录”)范围内住院医疗费用，根据就诊医院不同等级，基本医疗费用按不同比例报销（见下表),如需查询或下载“三个目录”具体项目请登录市社保局网站(

50元；报销比例不变，职工医保最高支付限额为25万元。

○1参保人员住院床位费标准；按现行规定每人每天30元，低于30元的按实际发生费用支付。○2部分诊疗项目：个人先自付10%,再按规定比例报销。

○3一次性医用材料个人自付比例：国产医用材料个人先自付10%，进口医用材料个人先自付20%，再按规定比例报销。

○4符合《青海省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》的乙类药品，个人先自付5%，最小剂量单价超过300元以上的贵重药品个人先自付20%，再按规定比例报销。

○5确属重症或疑难病症，在西宁市定点医疗机构三级医院治疗无明显疗效，由三级医院建议或同意，填写盖章《城镇职工基本医疗保险转诊转院医治审批表》一式两份，在市、县社保局审批备案后方可到外地医疗机构就诊。转外住院医疗费用先由个人垫付。出院后持住院费用发票、费用总明细清单、住院病案首页、转诊审批表办理医疗费报销。转外地就医患者个人自付比例：个人先自付10%，再按规定比例报销。未办理手续，擅自转诊转院发生的医疗费用原则上不予报销。

(4)大额医疗救助

基本医疗保险封顶线（50336元）以上至25万元以下的医疗费用，在职职工由大额救助基