医疗美容主诊医师备案申请表

医疗美容主诊医师专业备案申请表医疗美容主诊医师专业备案申请表姓名：最高学历：医疗机构名称：医师资格证书编码：医师执业证书编码：根据《医疗美容服务管理办法》第十一条规定，负责实施医疗美容项目的主诊医师必须同时具备以下条件：1.具有执业医师资格，经执业医师注册机关注册；2.具有从事相关临床学科工作经历；3.经过医疗美容专业培训或进修并合格，或已从事医疗美容临床工作1年以上；4.省级人民政府卫生行政部门规定的其他条件。

具体要求如下：负责实施美容外科项目的应具有6年以上从事美容外科或整形外科等相关专业临床工作经历；负责实施美容牙科项目的应具有5年以上从事美容牙科或口腔科专业临床工作经历；负责实施美容中医科和美容皮肤科项目的应分别具有3年以上从事中医专业和皮肤病专业临床工作经历。

申请备案专业：美容外科专业美容牙科专业美容皮肤科专业美容中医科专业医师本人意见：医师签字：时间：年月日我医院承诺：经自我对照规定条件，认为该医师符合《医疗美容服务管理办法》第十一条和《关于加强医疗美容主诊医师管理有关问题的通知》规定，同意核定为：美容外科专业美容牙科专业美容皮肤科专业美容中医科专业并保证严格按照相关规定开展医疗美容服务行为。

法定代表人或主要负责人（签字）：医疗机构（盖章）时间：年月日备注：1.“医疗机构名称”请填写执业许可证所注明的名称；2.本表一式三份，医师本人、医疗机构、卫生计生行政部门各留存1份。

执业范围：注册年月：资格取得年月：性别：毕业学校：机构登记号：从事专业：。

附件2广东省医疗美容主诊医师资格认定申请表申请人姓名：医师资格类别：医师执业范围：专业技术职称：所在医疗机构名称：医院性质及等级：□公立□民营；级等申报日期：年月日广东省卫生计生委制2014年10月- 1 -填表说明请申报人按以下《填表说明》详细、准确填写：一、医师资格类别请《医师资格证书》上的类别填写，执业范围请按《医师执业证书》上的执业范围填写；学历应填写与申报医疗美容主诊医师类别相应的最高学历。

二、本《申请表》内时间的年月日，一律用公历阿拉伯数字填写；本表内容应真实、具体、完整，填写不下可附页。

三、本表及所有附件材料应按A4纸规格打印并装订，一式三份。

四、本表附件材料目录（一）《医师资格证书》、《医师执业证书》、《专业技术资格证书》和学历证书复印件；（二）所在医疗机构出具的申请人从事申报类别的工作经历证明材料原件或其他执业经历证明材料原件；（三）所在医疗机构出具的近5年内非医疗事故主要或次要责任人的证明原件；（四）负责申请人医师定期考核的考核机构发放的近2年内的《医师定期考核结果通知书》；（五）申请人身份证明复印件；（六）本人近期小二寸免冠正面半身彩色照片3张；（七）近1年开展医疗美容项目相关例数列表，包括手术名称、患者姓名及手术时间等明细。

五、其他- 2 -（一）香港、澳门、台湾申请人提交的申请材料按照《广东省卫生和计划生育委员会关于医疗美容主诊医师从业资质及执业的管理办法（试行）》第四章第十六条执行，并同时提交本《填表说明》第四条第（八）项材料。

（二）本表可从省卫生计生委网站（）或省医学会（综合评审--医疗美容栏)下载。

- 3 -- 4 -姓 名 性别 民族近期二寸免冠正面 半身照片出生年月学历职称毕业学校专业医师资格类别执业范围本执业范围首次注册时间 年 月 日 从事申报主诊医师类别的专业年限近1年内完成的医疗美容项目例数医师资格证书编码 医师执业证书编码身份证号码申请类别（请打钩）1、美容外科□ 3、美容皮肤科□2、美容牙科□ 4、美容中医科□工作单位手机号码电子邮箱 通讯地址从事医疗美容工作经历起 止 时 间单 位技术职称证明人医疗美容主诊医师岗位培训经历时间专业培训机构或进修单位考核结果近5年内医疗事故（纠纷）情况（由单位填写）被卫生计生行政部门行政处罚情况（由单位填写）近2年内医师定期考核情况（由考核机构填写）申请人承诺我保证所填内容真实、准确。

《医疗美容主诊医师备案表》医疗美容主诊医师备案表姓名：性别：毕业院校及专业：职称：工作经历：执业医疗美容/整形机构名称：执业年限：备案项目：医疗美容主诊医师备案表是作为医疗美容主诊医师的一种备案资料，用于记录医疗美容主诊医师的个人基本信息和从事医疗美容工作的经验和资质。

作为医疗美容主诊医师，需要具备专业的医学知识和技能，熟悉各种美容项目的操作，能够根据不同的患者需求，在确保安全的前提下，提供高质量的医疗美容服务。

因此，在备案表中需要详细记录医师的个人信息、执业经历和所擅长的项目。

一、个人基本信息二、工作经历在备案表中，需要详细记录医疗美容主诊医师的工作经验。

包括从事医疗美容工作的时间、所在机构的名称和位置等。

这些信息旨在了解医师的实际经验和所在机构的专业水平，从而确保医师有足够的经验和能力从事医疗美容工作。

三、执业医疗美容/整形机构名称在备案表中，需要填写医疗美容主诊医师所执业的医疗美容或整形机构的名称。

这是为了确定医疗美容主诊医师的从业机构，以便监管部门进行监督和管理。

四、执业年限备案表中需要填写医疗美容主诊医师的执业年限。

这是为了衡量医师的从业经验和资历，以及对医疗美容工作的熟悉程度。

医疗美容主诊医师的执业年限越长，通常代表其在医疗美容领域具备更为丰富的经验和专业知识。

五、备案项目备案表中需要列举医疗美容主诊医师所擅长的项目。

这些项目可以包括各种美容手术、注射美容等。

医疗美容主诊医师需要在备案表中详细列出自己擅长的项目，以便患者根据自己的需求选择合适的医师。

六、其他信息医疗美容主诊医师备案表是医疗美容主诊医师的重要备案资料，用于记录医师的个人信息和医疗美容业务的经验和能力。

医师需要仔细填写备案表，并附上相关的证明材料，确保备案的真实性和合法性。

同时，备案表还是医疗机构对医师进行管理和监督的重要工具，能够确保医师的从业行为符合规范和要求。

美容医学主治医师专业备案申请表个人信息
- 姓名：
- 性别：
- 出生日期：
- 身份证号码：
- 联系
- 邮箱：
- 现居地址：
- 工作单位：
- 学历：
- 所获学位：
- 现从事专业：
专业背景
- 毕业院校：
- 毕业时间：
- 就读专业：
- 学位专业：
- 学位授予时间：
- 是否取得医师资格证书：
- 医师资格证书编号：
- 医疗机构从业经历：
- 时间段：
- 机构名称：
- 从事岗位：
专业资格认证
- 是否具备相关专业资格认证：- 专业资格认证名称：
- 获得资格认证时间：
- 颁发机构：
美容医学相关经历
- 参与的美容医学研究项目：
- 项目名称：
- 参与时间：
- 项目介绍：
- 发表的美容医学论文：
- 论文题目：
- 刊物名称：
- 发表时间：
- 参与的美容医学学术会议：
- 会议名称：
- 参与时间：
- 会议简介：
个人陈述
请简要说明你为什么希望成为一名美容医学主治医师，以及你对这个职业的热情和承诺。

申请表填写说明
- 请填写清楚、准确、真实的个人信息和专业背景。

- 所提供的证明材料必须是真实有效的，不得涉及造假。

- 如有需要，可以提供相关的学术、职业荣誉证明。

- 本申请表一经提交，不能修改，请仔细核对后再提交。

请在提交申请前仔细阅读申请表填写说明并确保填写内容准确无误。

感谢您的配合与支持！
提交时间：(填写提交时间)
申请人签名：(请在此处签名)。

贵州省医疗美容主诊医师美容护士
资格认证申请表
姓名：
申请认证类别：
申请认证科目：
填表日期：年月日
贵州省医疗美容专业培训基地
（贵州省卫生厅监制）
填表说明
1．本表供取得《医师资格证书》或《护士资格证书》后申请医疗美容主诊医师、美容护士的人员使用。

2．申请认证类别：申请美容主诊医师的请选填临床、中医、口腔类别，美容护士不填。

3．申清认证科目：申请美容主诊医师的请根据《医师执业证书》上的执业范围，选填美容外科、美容中医科、美容皮肤科、美容口腔科，申请美容护士的填写美容护士。

4．学历应填写与医师护士资格相应的最高学历。

5．表内的年、月、日、时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

6．“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

7．本表一律用钢笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

填写不下可附页。

8．请采用A4规格打印及装订，一式两份。

姓名性别
出生年月民族
学历职称
毕业学校专业
执业类别执业范围
从事医疗美容
专业年限
医师（护士）
资格证书编码
医师（护士）
执业证书编码
身份证号码
工作单位手机号码通讯地址
医疗美容专业培训或进修情况
时间专业培训机构或进修单位内容证明人
工作经历
时间机构技术职务证明人
从事医疗美容专业的工作经历：
（单位公章）
医疗美容专业培训考核结果
项目时间结果理论测试
实践技能
贵州省医疗美容专业培训基地意见
（公章）
负责人：年月日
省卫生厅意见（公章）
负责人：年月日。

医疗美容主诊医师备案申请书一、备案信息1. 申请人姓名：XXX2. 性别：XXX3. 民族：XXX4. 出生年月：XXX5. 学历：XXX6. 职称：XXX7. 所在医疗机构名称：XXX8. 申报科目及类别：美容皮肤科9. 医师资格类别：临床10. 医师执业范围：皮肤科专业二、工作经历和业务能力1. 具备从事相关临床学科工作经历，具体如下：a. 负责实施美容皮肤科项目的医师应具有3年以上从事皮肤病专业临床工作经历。

b. 经过医疗美容专业培训或进修并合格，或已从事医疗美容临床工作1年以上。

2. 在美容皮肤科领域具备一定的业务能力和临床经验，能够独立开展美容皮肤科相关项目。

3. 遵守职业道德，遵循医疗美容行业规范，未发生医疗事故。

三、备案材料1. 医疗美容主诊医师资格认定申请表。

2. 医师资格证书和医师执业证书原件及复印件。

3. 单位或人事主管部门出具的本人工作经历证明。

4. 医疗美容专业机构或者进修单位颁发的考核合格证明或证书。

5. 在有公开期刊号的省级以上学术刊物上发表的专业论文（至少有一篇近三年发表的专业论文，文献综述和个案报导不算，与他人合作署名的，应为第一作者）。

6. 身份证复印件。

7. 近期二寸免冠照片两张。

四、申请理由1. 符合《医疗美容服务管理办法》等相关法规和政策对医疗美容主诊医师的备案要求。

2. 具备从事医疗美容主诊工作的能力和经验，为患者提供安全、有效的医疗服务。

3. 加强医疗美容行业管理，提高医疗美容服务质量，保障患者权益。

五、承诺1. 严格遵守国家法律法规和医疗美容行业规范。

2. 诚实守信，如实提供备案材料，如有虚假，愿承担相应法律责任。

3. 积极履行医疗美容主诊医师职责，为患者提供优质、安全的医疗服务。

六、申请日期XXXX年XX月XX日附：相关法律法规和政策依据《医疗美容服务管理办法》《国家卫生计生委关于修改〈外国医师来华短期行医暂行管理办法〉等8件部门规章的决定》《卫生部办公厅关于印发<医疗美容项目分级管理目录>的通知》《国家卫生计生委关于加强医疗美容医师管理有关问题的通知》请相关部门予以审查，如有需要补充的材料，我将及时提供。

附件1
医疗美容主诊医师专业核定申请表
申请人姓名：
申请专业：
医师资格类别：
医师执业范围：
所在医疗机构名称：
申请日期：
内蒙古自治区卫生和计划生育委员会制
填表说明
1.申请专业栏填写美容外科、美容牙科、美容皮肤科、美容中医科中的一项。

2.医师资格类别栏选填临床、口腔、中医。

3.医师执业范围为本人《医师执业证书》上的执业范围。

4.学历应填写与医师资格类别相应的最高学历。

5.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

6.本表内容要具体、真实，填写不下可附页。

请采用A4规格正反面打印及装订。

申请人：[姓名]性别：[男/女]出生年月：[年-月-日]身份证号：[身份证号码]联系电话：[手机号码]电子邮箱：[电子邮箱]所在医疗机构：[医疗机构名称]科室：[科室名称]职务：[专业技术职务]一、备案申请理由本人长期从事皮肤美容专业工作，具备扎实的理论基础和丰富的临床实践经验。

为更好地服务于患者，提高医疗美容服务的质量，现申请进行皮肤美容主诊备案。

二、备案条件1. 执业医师资格：本人持有有效的《医师资格证书》和《医师执业证书》，执业类别为临床，执业范围为皮肤科。

2. 专业背景：本人毕业于[毕业学校名称]，专业为皮肤病学，本科学历。

3. 工作经历：自[工作起始年月]起，在[医疗机构名称]从事皮肤科工作，累计从事皮肤科临床工作[工作年限]年。

4. 培训经历：本人参加了[培训名称]培训班，并取得结业证书。

此外，还参加了[进修医院名称]的进修学习，进修期间主修皮肤美容专业。

5. 学术成果：在皮肤美容领域，本人发表了多篇学术论文，并参与了多项科研项目。

6. 获奖情况：曾获得[奖项名称]等奖励。

7. 医疗事故：近三年来，本人未发生医疗事故。

8. 单位推荐：[所在医疗机构名称]同意推荐本人进行皮肤美容主诊备案。

三、备案项目1. 开展项目：皮肤美容主诊医师备案，具体项目包括：激光美容、注射美容、化学剥脱、光动力治疗等。

2. 设备设施：所在医疗机构具备开展皮肤美容项目所需的设备设施，如激光治疗仪、注射针具、皮肤美容床等。

3. 技术人员：所在医疗机构拥有一支技术精湛的皮肤美容专业团队，能够为患者提供优质的医疗服务。

四、承诺本人承诺所提供的信息真实、准确，并保证在从事皮肤美容主诊医师工作期间，严格遵守国家法律法规、行业规范和医疗机构规章制度，确保医疗安全，为患者提供高质量的医疗服务。

特此申请，请予批准。

申请人签名：[申请人签名]申请日期：[年-月-日]。

附件1：医疗美容主诊医师资格认定申请表姓 名＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 单 位＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 医师资格证书编码＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿ 医师执业证书编码＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿执业证书注册范围＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿报考类别美容外科 头颈部胸腹部会阴部美容牙科 牙齿美容修复牙周美容牙畸形美容美容皮肤科美容中医科美容医疗应用技术注：请在申请的相应项目后框内打“√”填 表 时 间 年 月 日云南省医学会制表1姓 名 性 别 照片出生年月 民 族 学 历 职 称 毕业学校 所学 专业身份证 号码手机号码执业机构名称与 登记号执业机构 地址邮编执业证书注册范围申请医疗美容主诊医师类别何时何地因何种原因受过何种奖励或处分注：联系电话请准确填写手机号码，后期培训将通过短信方式发送通知。

表2 ：个人从事相关临床学科工作经历注：仅填写取得《执业医师资格证书》后的工作经历时间工作单位技术职务证明人医疗美容专业培训、进修时间及考核结果备注以上内容属实，申请人签字：年月日表3 ：从事医疗美容工作机构（所在科室或诊所）意见负责人意见：印章：年月日执业机构意见负责人意见：印章：年月日州、市卫生行政部门意见负责人意见：印章：年 月 日省级卫生行政部门意见 负责人意见：印章：年 月 日附件2：医疗美容主诊医师资格认定注册申请表姓 名 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 单 位 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 医疗美容主诊医师资格证编码＿＿＿＿＿＿＿ 医疗美容主诊医师科目类别＿＿＿____＿＿＿ 医师资格证书编码＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 医师执业证书编码＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 执业证书注册范围＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿填表时间 年 月 日云南省医学会制姓 名 性 别 照片出生年月 民 族学 历 职 称 毕业学校 所学 专业身份证号码 手机号码执业机构名称与登记号 执业机构地址 邮编申请注册医疗美容执业类别执业证书注册范围从事医疗美容工作机构（所在科室或诊所）意见负责人意见：印章： 年 月 日执业机构意见负责人意见：印章：年月日州、市卫生行政部门意见负责人意见：印章：年月日注：联系电话请准确填写手机号码，后期培训将通过短信方式发送通知。

医疗美容主诊医师备案申请表申请人基本信息:
姓名：
性别：
出生日期：
现居住地址：
教育背景:
学位：
毕业院校：
毕业时间：
专业及研究方向：
工作经历:
工作单位：
从业时间：
职位及职责描述：
资质证书:
1.执业医师资格证书
证书编号：
发证日期：
2.医疗美容相关资格证书
证书编号：
发证日期：
专业培训:
请详细列举与医疗美容相关的专业培训经历，包括培训机构、培训内容、培训时长、培训证书等。

学术成果:
请列举您在医学领域的学术成果，包括发表的论文、参与的科研项目等。

医疗美容实际业务经验:
请详细列举您在医疗美容领域的实际业务经验，包括从业单位、从业时间、职责范围等。

道德修养:
请简要描述您的职业道德修养情况，包括诚信守法、尊重患者权益、保护患者隐私等方面。

其他材料:
请上传以下材料的扫描件或电子版：
2.学位证书复印件
3.执业医师资格证书复印件
4.医疗美容相关资格证书复印件
5.近期彩色照片
申请人声明:
本人郑重声明，所填写的信息真实、准确、完整，并愿意接受监督和管理，如有任何不实之处，愿意承担相应的法律责任。

申请人签名：日期：
审核意见：
审核人签名：日期：
备注:
请注意，申请人需提交正式纸质材料以及所有相关证件的原件进行审核。

审核通过后，将正式备案为医疗美容主诊医师。

请注意，备案之后需严格遵守相关法规，保护患者权益，并按照要求进行定期的继续教育和学习。