门急诊留观病历表

门诊病历模板
XXX医院门诊病历
姓名：李xx 性别：女年龄： 50 号别：急诊 ID：
主诉：心跳呼吸骤停20分钟。

过去史：无家族史：无
过敏史：无
现病史：患者家属诉患者昨日在院外行“大量运动”于20分钟前突发心跳呼吸骤停20分钟后入我院抢救。

体检：呼吸不应，大动脉及搏动。

心跳呼吸均为零，血压测不到，瞳孔散大约反光射消失，双肺呼吸音消失，心音不能闻及。

诊断：心跳呼吸骤停。

建议: 抢救建议患者家属进行尸检明确死因
急诊门诊医生：陈xx 2017年x月x日 18：20
处置：
盐酸多巴胺注射液/20mg（甲类）*%*250ml 1袋用法10X20mg 静滴即刻
氯化钠注射液（科伦）/250ml(甲类)* %250ml 1袋用法1X250ml 静滴 1/日
陈xx 2017年x月x日 18：15。

三、门（急）诊病历示例（一）门（急）诊病历首页（门诊手册封面）示例姓名：王××性别：男出生日期：1984年3月6日民族：汉职业：工厂婚姻：已婚工作单位或住址：秦安丝绸厂，泰安市文化路178号药物过敏史：无（二）门（急）诊初病历示例2010-03-09，,0:20 内科劳累后心慌气短8年，尿少，浮肿10天。

8年来经常在劳累后出现心慌气短，休息后可好转，伴有头晕乏力，易感冒。

10天前受凉后咽痛，持续低热，呼吸困难，需高枕卧位，并有下肢水肿、尿少等。

曾按“感冒”治疗无效，未用过洋地黄类药物。

无高血压、气管炎等病史。

T37.4℃，P86次/分，R24次/分，BP100/80mmHg。

呼吸急促，口唇轻度发绀。

咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，无脓栓。

坐位颈静脉充盈。

两肺底有少量细小水泡音。

心界向左扩大，心率140次/分，心律绝对不齐，P2>A2，S2分裂，心尖部有4/6收缩期杂音，向左腋下传导，有3/6雷鸣洋舒张中晚期杂音。

脉搏短绌，86次/分。

肝大右肋下2cm，质韧、光滑、边钝，脾未触及。

双下肢Ⅱ°凹陷性水肿，无杵状指（趾）。

初步诊断：风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄并关闭不全心房颤动心功能Ⅲ级（NYHA分级）诊疗意见：1.心电图2.血WBC+DC,ESR，肝功，肾功，血生化。

3.住院（患者拒绝，已向其家属说明病情并请患者签字）。

4.西地兰0.4mg+10%葡萄糖20ml，静脉缓慢注射（推15分钟），st。

5.青霉素G80万单位im q6h×3天(青霉素皮试阴性后注射）。

6.地高辛0.25mg po qd×3天。

7.双氢克尿噻25mg po tid×3天。

8.10%氯化钾10ml po tid×3天。

9.开病历假证明3天，3日后复诊。

李××（三）门诊复诊病历示例2010-03-13,08:30 内科病史同前。

经上述治疗后，自觉症状减轻，尿量增多，下肢水肿减轻，仍不能平卧，出汗多，乏力，厌食。

门诊、急诊（留观）病历书写注意事项一、门诊病历：内容及要求：1、封面填写完整2、文字通顺，字迹清晰，不随意涂改格式：（一）初诊格式1.要求写出“主诉”、“现病史”、“既往史”等；2.辅助检查结果不要求写详细内容，可只写结论或诊断；3.“处理与建议”栏，建议：除写明“随诊”外，尽可能写明什么时候、什么情况下随诊4.避免“定期复查”，要写明何时复查（二）复诊格式1.详细记录上次诊治后的情况2.可以更改或补充诊断3.签名一定要清晰二、急诊（留观）病历：病历要求1.必须是专用病历本2.封面填写清楚、完整、清晰，必要时分诊护士协助完成3.三无患者一定要记录护送者详细情况4.内容基本同门诊病历5.必要时请相关科室会诊，并做好记录6.用药时间不超过3天7.抢救记录、死亡记录严格按《病历书写规范》的规定书写8.急诊病历本去向：①自行保管；②急诊科保存。

三、留观病历书写要求原则：科学严谨，及时准确1.急诊病历可作留观病历2.病志内容同住院病志3.由普通门诊转到急诊科，应更换急诊病历；急诊科接诊医生必须重新书写急诊病历4.应执行三级医师查房制度5.最后的病志应写明去向: 住院或回家6.留观时间不超过72小时；出院带药量不超过3天；病假休息不超过7天郴州市第四人民医院质控科郴州市第四人民医院门（急）诊病历书写要求及格式一、门（急）诊病历书写要求1．门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页［门（急）诊手册封面］、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

（1）门（急）诊病历首页包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

（2）门（急）诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

2. 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

3. 门（急）诊病历应标注页码。

门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

荔湾区人民医院门急诊留观病人及病历管理规定急诊科：根据卫生部病例书写规范及广东省医院管理考核评价标准实施细则等相关规定要求，为维护医保参保患者的合法权益，确保住院前三天的急诊留观费用纳入住院费用总额进行报销，同时更好的做好门急诊留观病人管理、提高门诊病历书写及管理质量，特制定以下条例,请参照执行：一、急诊科留观室病人管理规范1、凡暂不具备住院条件，但根据病情必须输液或观察的病人，可留急诊科观察、治疗,观察时间不超过72小时.2、遇有专科性较强的病人治疗时,医师应根据情况收住专科。

如专科无床，留观中需请专科会诊，以指导处置，并与专科联系,一旦有床，应及时专科治疗。

3、急诊科医生、护士应对留观室所有病人进行床头交接，详细了解观察病人病情变化及治疗情况，并做好详细记录。

4、责任护士对所管病人做好治疗、护理、相关检查及记录等。

危重、特殊病人的转科由责任护士护送并与病房护士交接.5、严格执行各项查对制度，每日核对医嘱,发现疑问立即向有关人员反馈。

原则上不执行口头医嘱,紧急情况执行抢救口头医嘱时,护士必须复述并保留药物空瓶，以便抢救完毕后核对。

6、加强对年老、体弱、昏迷及意识不清病人的管理，24小时内必须有人陪护;床头挂有防意外伤害的警示标识牌，使用床档；躁动不安者四肢约束带约束,以防坠床等意外事件的发生;患儿床旁不放置热水瓶，以防碰倒发生烫伤。

7、对有精神症状的患者应放在单人房间，房间内不得有锐器等危险物品,以防自杀或伤及他人。

8、有自杀倾向的患者应通知家属、值班医生、护士长并做好记录,加强心理护理、严格床头交接及巡视制度，实施24 小时监护。

9、严格执行护理分级管理的相关制度，按时巡视病房.10、严格遵守毒麻药物管理制度,杜绝不安全隐患.11、加强消防安全管理及消防知识的宣传，责任落实到人，随时查除不安全隐患，所有工作有员必须掌握应急事件的处理。

12、加强急救物品、药品、器械、设备的管理，时时处于应急状态，以确保急救措施的顺利实施.二、急诊留观流程：1、医保持卡实时结算人员，门急诊病情达到留观程度需急诊留观者，由急诊医生开具急诊留观证（即我院住院证，住院科别写急诊，同时加盖急诊留观章）到住院处办理急诊留观手续，预交起付金及押金，留观结束后结算。

咽异物xx年xx月xx日食鱼后咽部异物感3小时患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。

异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。

PE：双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。

咽后壁无充血，舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。

Imp:咽异物R：取出异物签名：王全桂食道异物xx年xx月xx日食枣后胸骨后痛3小时患者3小时前食枣时不慎将枣核咽下，当时即觉胸骨后疼痛。

患者试图大口进食馒头，但觉不能咽下，大量喝水后方将馒头咽下。

患者胸骨后疼痛持续存在而急诊来院。

PE：扁桃体无红肿，间接喉镜下下咽未见异物。

声门所见无异常。

急诊食道钡餐：食道光滑无梗阻，中段可见钡剂中有1厘米大小透光影。

Imp:食道异物R：内镜下异物取出术留观，注意有无胸痛禁食禁饮一天抗生素静脉补液签名：王全桂急性会厌炎XX年XX月XX日XX时XX分咽痛5小时患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。

2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。

没有发热，没有呼吸困难。

PE：T 380C P100次/分 R34次/分 B.P 130/80mmHg呼吸平稳。

鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。

各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新生物。

张口无受限，口臭明显，口腔较多分泌物畜流。

扁桃体I度大，表面无伪膜。

咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。

无声嘶，无喉鸣。

会厌充血，高度肿胀呈球形。

声门无法窥及。

颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。

诊断：急性会厌炎 R：1．留观，密切观察呼吸及生命体征2．向上级医师汇报3．静脉点滴抗生素及激素4．床旁备气管切开包5．病情平稳后行血常规检查签名：王全桂急性咽炎2004.11.25咽痛伴吞咽痛X天。

发病来无发热、头痛，无张口困难。

即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史P.E：一般情况可。

体温不高。

耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。

鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。

门急诊留观表格病历
金阳华西医院门急诊留观病历表
床号: 留观号:
姓名: 男女年龄: 已(未) 婚籍贯: 职业: 住址或工作单位: 电话号码:
主诉:
简要病史:
既往史(小儿写生长发育史，妇女写月经生育史):
T: ? R: 次/分 P: 次/分 BP: mmHg 意识:清、模糊、谵妄、昏睡、昏迷。

体位: 皮肤: 淋巴结:
头部:(有无)畸形、(有无)出血(眼耳口鼻) 瞳孔:缩小、扩大、直径(左 ,
mm ，对光反射(存在、消失)。

咽: (有无)充血，扁桃体(有无)肿大。

颈部:(有无)抵抗，(有无)颈静脉怒张; 甲状腺: ;气管:居中、偏(左右)。

胸部:(有无)畸形，肺(有无)(干湿)罗音、哮鸣音;
心脏:心率: 次/分，心率(齐、不齐)， (有无)早搏，次/分;
腹部: (软、紧张)，压痛、反跳痛，包块 ;肝:肋下(未及、可及) cm.
脾:肋下(未及、可及) cm. 肾区扣痛:胆囊 ;肠鸣音: 次/分。

脊柱:(有无)畸形，(有无)压痛;四肢(有无)畸形，双下肢(有无)浮肿。

神经: 肌力肌张力 ;病理反射: ;脑膜刺激征( 有无)。

专科情况:
辅助检查:
初步诊断:
治疗计划:
医师签名: 年月日留观时间: 年月日时离观时间: 年月日时去向:
入院离(转) 院治疗效果:治愈好转未愈死亡质控医师: 上级医师: 离观诊断:
离观医嘱:
医师签名: 年月日。

病历的分类及组成一、病历的分类（一）按就诊方式分类分为门诊病历、急诊病历、急诊留观病历和住院病历。

（二）按时间分类分为运行病历和出院病历。

运行病历是指病人尚未出院，处于书写形成阶段的病历；出院病历是指病人已出院，已完成的病历。

（三）按病历记录形式分类分为纸质病历和电子病历。

传统的病历记录形式为纸质病历，随着信息技术的发展，电子病历应运而生。

电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。

二、病历的组成（一）门（急）诊病历的组成门（急）诊病历首页［门（急）诊手册封面）］;病历记录；化验单（检验报告）；医学影像检查资料等；具体医院规定的相关医疗文书。

（二）住院病历的组成1.住院病案首页；2.入院记录：分为入院记录、再次（多次）入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录；3.病程记录：包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术风险评估记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录；4.知情同意书：手术同意书、麻醉同意书、输血（血液制品）知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书（有创诊疗操作知情同意书、血液净化知情同意书、激素使用知情同意书、放/化疗知情同意书等）、病危（重）通知书、入院知情同意书、临床路径知情同意书、自费项目知情同意书、拒绝或放弃医学治疗告知书、自动出院或转院告知书、劝阻住院患者外出告知书、尸体解剖告知书等；5.医嘱单：包括长期医嘱单和临时医嘱单；6.体温单；7.辅助检查报告单：包括检验报告、医学影像检查报告、内镜检查报告、超声检查报告、病理报告等。

中级阶段3.高级阶段难度会因等级的增加而增加，这些运动会变得越来越艰难，决心和坚持不懈是成功的唯一途径，但是不要对自己施加太大的压力。

***医院门、急诊留观病历（模板）科别：姓名：性别：年龄：职业：婚姻状况：地址：联系人：电话：留观时间：（具体到分钟）记录时间：（具体到分钟）主诉：（病人就诊的主要症状、体征及持续时间，要求重点突出、简明扼要、能导出第一诊断，原则上不用诊断名词。

此括号内为提示内容，书写时请删除。

）现病史：（须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程--包括他院诊治情况及疗效；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。

有所需的鉴别诊断内容。

此括号内为提示内容，书写时请删除。

）既往史：（记录重要或与本次诊断相关的既往史；及与疾病相关的个人史、婚育史、家族史。

此括号内为提示内容，书写时请删除。

）个人史：（社会经历，职业及工作条件，生活习惯及特殊嗜好，情志状态与冶游史。

此括号内为提示内容，书写时请删除。

）月经及婚育史：家族史：体格检查T：℃ P：次/分 R：次/分 Bp： / mmHg 发育营养神志面色缺氧征失水征皮肤淋巴结五官前胸咽部扁桃体中级阶段3.高级阶段难度会因等级的增加而增加，这些运动会变得越来越艰难，决心和坚持不懈是成功的唯一途径，但是不要对自己施加太大的压力。

颈心脏肺腹部肝脾肠鸣音脊柱四肢肛门及外生殖器神经系统（须记录阳性体征和必要的阴性体征；须记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。

此括号内为提示内容，书写时请删除。

）专科检查：辅助检查：（须记录与本次疾病相关的辅助检查。

此括号内为提示内容，书写时请删除。

）初步诊断：（诊断用语规范；对待查病历应列出可能性较大的诊断。

此括号内为提示内容，书写时请删除。

）治疗意见：（处理与诊断相关；记录所开各种辅助检查项目；药品应记药名、剂量、总量、用法；建议休息的时间及复诊时间；病假应记录在病历上；记录向病人交代的重要注意事项；患者拒绝诊疗措施，应写明，并请患者签字为证，如患者拒绝签字，应当注明。

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门急诊留观病历
床号：留观号：
姓名：性别：男女年龄：岁已未婚籍贯：职业：
住址或工作单位：电话号码：
主诉：
简要病史：
既往史（小儿写生长发育史，妇女写月经生育史）：
T：℃R：次 /分P：次 /分BP：mmHg
意识：清、模糊、谵妄、昏睡、昏迷。

体位：皮肤：淋巴结：
头部：（有无）畸形、（有无）出血（眼耳口鼻）瞳孔：缩小扩大，直径 (左mm 右 mm) ，对光反射（存在消失）。

咽：（有无）充血，扁桃体（有无）肿大。

颈部：（有无）抵抗，（有无）颈静脉怒张；甲状腺：；气管：居中、偏（左右）。

胸部：（有无）畸形，肺（有无）（干湿）罗音、哮鸣音；
心脏：心率：次/分，心率（齐不齐），（有无）早搏，次/分；
腹部：（软紧张）， (有无)压痛、反跳痛，包块；肝：肋下（未及可及）cm.
脾：肋下（未及可及）cm. 肾区扣痛：胆囊；肠鸣音：次/分。

脊柱：（有无）畸形，（有无）压痛；四肢（有无）畸形，双下肢（有无）浮肿。

神经：肌力肌张力；病理反射：；脑膜刺激征：有无
专科情况：
辅助检查：
初步诊断：
治疗计划：
医师签名：年月日留观时间：年月日时离观时间：年月日时去向：入院离（转）院治疗效果：治愈好转未愈死亡质控医师：上级医师：
离观诊断：
离观医嘱：
医师签名：年月日
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留观病程记录。

门诊、急诊（留观）病历书写注意事项一、门诊病历：内容及要求：1、封面填写完整2、文字通顺，字迹清晰，不随意涂改格式：（一）初诊格式1.要求写出“主诉”、“现病史”、“既往史”等；2.辅助检查结果不要求写详细内容，可只写结论或诊断；3.“处理与建议”栏，建议：除写明“随诊”外，尽可能写明什么时候、什么情况下随诊4.避免“定期复查”，要写明何时复查（二）复诊格式1.详细记录上次诊治后的情况2.可以更改或补充诊断3.签名一定要清晰二、急诊（留观）病历：病历要求1.必须是专用病历本2.封面填写清楚、完整、清晰，必要时分诊护士协助完成3.三无患者一定要记录护送者详细情况4.内容基本同门诊病历5.必要时请相关科室会诊，并做好记录6.用药时间不超过3天7.抢救记录、死亡记录严格按《病历书写规范》的规定书写8.急诊病历本去向：①自行保管；②急诊科保存。

三、留观病历书写要求原则：科学严谨，及时准确1.急诊病历可作留观病历2.病志内容同住院病志3.由普通门诊转到急诊科，应更换急诊病历；急诊科接诊医生必须重新书写急诊病历4.应执行三级医师查房制度5.最后的病志应写明去向: 住院或回家6.留观时间不超过72小时；出院带药量不超过3天；病假休息不超过7天郴州市第四人民医院质控科郴州市第四人民医院门（急）诊病历书写要求及格式一、门（急）诊病历书写要求1．门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页［门（急）诊手册封面］、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

（1）门（急）诊病历首页包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

（2）门（急）诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

2. 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

3. 门（急）诊病历应标注页码。

门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。