梓潼县中医院
产房医院感染管理质量考核标准
考核者：考核日期： 201 年月日在临床科室医院感染管理质量考核标准基础上增加以下内容
感染管理知识培训制度 1、依据《医院感染管理办法》要求，积极组织专业人员参与省卫生行政部门组织的医院感染专业人员岗位规范化培训和考核，加强继续教育，提高医院感染专业人员的业务技术水平。 2、制定对本院医务人员的培训计划，对全体医务人员进行医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。感染管理专职人员每年不少于15学时，其它管理与医务人员每年不少于６学时。 3、医院感染专业人员应当具备医院感染预防与控制工作的专业知识，并能够承担医院感染管理和业务技术工作。 4、医务人员应当掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制方面的知识，落实医院感染管理规章制度、工作规范和要求。 5、工勤人员应当掌握有关预防和控制医院感染的基础卫生学和消毒隔离知识，并在工作中正确运用。 6、对新上岗人员、进修生、实习生等进行医院感染知识的岗前培训，时间不少于３学时，考核合格后方可上岗。 紫外线灯使用管理制度 1、室内空气消毒：要求每立方米不少于1.5W，照射时间不少于30min，灯管距离地面小于2米。 2、物体表面消毒：灯管距离物体表面不得超过1米，应使照射表面受到直
接照射，且应达到足够的照射剂量。 3、使用过程中，应保持灯管表面清洁，一般每二周用75%的酒精棉球擦拭一次，发现灯管表面有灰尘，油污时应随时擦拭。 4、使用紫外线直接照射消毒，必须在无人的情况下进行，医务人员监测时必须注意防护。 5、空气消毒时，房间内应保持清洁干燥，减少尘埃和水雾，温度、湿度适宜。 6、紫外线消毒灯，做好使用记录，每半年测定照射强度一次，并有记录。新灯≥90UW/cm2为合格，使用中≥70 UW/cm2为合格，使用中的高强度紫外线灯照射强度降低到70%不能使用。 7、新紫外线灯厂家必须提供使用1000小时和照射强度（≥90UW/cm2）的说明,使用前必须进行照射强度监测，监测照射强度<90UW/cm2不能使用。 医务人员手卫生制度 根据卫生部《医务人员手卫生规范》和有关法律法规要求特制定医务人员手卫生制度。 一、手卫生的管理与基本要求 1、定期开展手卫生工作的全员培训，使所有医院人员加强手卫生的意识，掌握必要的手卫生知识，保证洗手和手消毒达到规定的要求。 2、严格按照洗手与手消毒指征、手卫生方法认真洗手或手消毒，洗手或消毒后应防止手部的再污染。 4、医务人员进行侵入性操作时应戴无菌手套，戴手套前、脱手套后应认真洗手。
产房护理质量评价标准 项目内容分值评价方法 环境布局建 筑 布 局 1．分娩区总面积应在100平方米以上，应集中设在病区一端，远离污染源， 与其他部门间应有缓冲区。 2．分娩区内部要求严格划分污染区、清洁区、无菌区。 3．无菌区：设置正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间、刷手间； 清洁区：设置待产室、隔离待产室、器械室；办公生活区（在清洁区内）； 污物处理区：设置污物间、卫生间； 缓冲区：面积不小于10平方米，设置更衣室、换鞋处； 4．以上各区要求布局合理，设置隔断或屏障，标志明显。应设有三通道，病 人通道、工作人员通道、污物通道，人员、清洁物品、污染物品各行其道， 避免交叉感染 5．设有隔离待产室与隔离分娩室，有条件的医院要设立急症手术室 6．分娩室要有2间或以上，放置1张产床的分娩室每间面积不少于20平方 米。放置2张产床的分娩室面积应不少于32平方米，产床之间须有屏障 设施。 现场查看实际布 局。 环 境 管 理 1.分娩区应保持空气流通，光线充足，环境安静，地面、墙壁、天花板应便 于清洁和消毒。 2.各房间应门窗严密，有调温、调湿设备，温度保持在24-26℃，湿度以 50-60%为宜，新生儿微环境温度在30-32℃。 3.各房间应设足够的电源接口，上下水道，便于使用。 现场查看落实情 况。 人力资源护 士 资 质 与 护 士 配 置 1.产房助产人员除具备护士任职水平和注册证明，需经过专门培训、考核， 获得《母婴保健技术考核合格证书》，方能正式上岗。 2.助产士配备按知识、职称、年龄结构形成梯队，层次合理。有紧急状态 下科室护士调配方案。 3.接产时有2名以上助产技术人员在场，分娩区实行24小时负责制。 4.产床与产科床位数之比为1：8~10；产床与助产士之比为1：2~3 5.产房为独立护理单位的，设护士长1～2名；如产房由产科统一管理，应 设一名副护士长或组长专职负责履行产房护士长职责，实行岗位准入管 理 6.专职护士长需专科以上学历、主管护师或护师三年以上职称、获省级以 上专科护士培训资质。 查看科室资料， 访谈护理管理人 员及护士，询问 工作落实情况， 现场查看排班、 护士执业资格证 及技术档案。
医院感染管理质量考核标准 项目考核内容考核细则检查结果扣分（一）制度1、科室医院感染管理制度、符合院感控制工作流程。 查看资料 建设与学习与医院感染有关的资料齐全。一项不合 要求扣1分 2、每月组织一次学习并有签名，有记录。 3、定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施， 有记录。 (二)医院院1、各项监测达标 感监测2、紫外线灯管使用、登记规范。 （三）严格执行无菌原则与操作规程实地查看， 无菌原则1、治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及 一项不合 非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外 要求扣1 观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。分。 2、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用， 在容器外注明开瓶时间，消毒液现配先用。 3、药物现配先用，注射器中的无菌药液不得超过2小 时，无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间。 4、酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启时间， 瓶盖严密。在有效期内使用。 5、进入治疗室必须穿工作衣、戴工作帽，在治疗台前 处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩。 6、进行无菌操作衣帽整齐，戴口罩，戴无菌手套。 7、一次性物品不得重复使用，一次性灭菌物品存放在
清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入柜 内或带盖容器中。 8、临床科室使用前应认真检查，如有过期、失效、产 品不洁净、外包装破损等不得使用。 （四）严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。实地查看，消毒隔离1、治疗室、换药室等每日消毒，记录规范，紫外线灯 查看记录，管清洁，每周用75%酒精擦拭并记录。 一项不合 要求扣 1 2、各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录。 3、治疗室、治疗车等执行一人一针一管一带一洗手。 分。 4、查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速 干手消毒剂）。 5、吸氧管一人一用，氧气湿化瓶每日更换消毒，面罩 （鼻导管）清洁。 6、雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药液，雾 化器用后水槽及雾化罐干燥放置。 7、冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放 个人物品。 8、病房病人被服清洁无污迹。 9、按要求进行床单元终末消毒处理，不在病房走廊清 点污被服。 10、拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处 理，晾干备用，容器清洁。 11、科室最少应设一间隔离病室，感染患者应在住院患 者一览表中、病历夹上有隔离标识，感染与非感染患者 分室安置；严格执行相关制度和隔离措施。
产房护理工作质量标准 1．环境 ⑴布局合理，标识清楚，出入室符合要求，人流、物流不逆流。 ⑵环境安静、整洁、舒适。待产室、产房、手术间保持恒温、恒湿，温度为22～25℃，相对湿度为50%～60%。 ⑶各室物品放置整齐、有序。 ⑷保持室内空气清新。 2.医院感染控制管理 ⑴有健全的消毒隔离制度，对有乙肝或疑似传染病的孕妇需在隔离产房分娩，各种用物使用后分类处置。 ⑵不同区域的清洁、消毒物品应分开使用。 ⑶每月对空气、物体表面、医护人员的手、无菌物品等进行微生物学监测一次，监测结果符合要求，并做好记录。 ⑷每周彻底清扫室内外环境卫生一次。 ⑸物品、器械消毒管理 ①保持无菌敷料室清洁，用物排列整齐、标识明确。 ②无菌包大小适宜，分类放置，均在有效期内，灭菌、失效日期书写符合规范，无潮湿、破损、失效等现象。 ③手术敷料一人一用一洗，包布无破损、无污渍，洗手刷、擦手毛巾一人一用一灭菌。 ④器械无污渍、锈渍。 ⑤手术后器械能按消毒技术规范要求处理，手术器械密闭运送。 ⑥一次性卫生材料一人一用一处置，处置符合规范。 ⑦特殊感染患者严格按照医院感染控制相关要求进行处理，一般感染患者按标准预防措施处理，手术后废弃物按照《医疗废物管理条例》处理。 3.管理 ⑴基本设备、抢救设备、刷手设备齐全，功能良好，保持整洁。手术室/
产房各门开启灵活，关闭严密。 ⑵接生的助产士有“母婴保健技术合格证”。 ⑶护理人员熟悉专科抢救程序及新生儿窒息抢救技术，熟练掌握抢救用药的药理作用、用法、剂量，能够熟练配合抢救。 ⑷抢救物品、药品、设备完好、备用，做到“六固定”（定人、定数、定位、定期检查、定期消毒、定期维修），完好率100%，班班严格交接有记录，护士长每周检查1次有签字。 ⑸毒麻药品专人专柜双锁保管，固定基数，护士交接班时详细交接处方与药品数量之和与基数相吻合，并做好记录。护士能够及时、准确遵医嘱使用毒麻药品，如有残余量时严格按照医院的相关规范进行处置，并做好使用登记及残余量的处置记录。 ⑹护理人员熟练掌握各类麻醉、抢救药品的作用、剂量和使用注意事项及抢救设备等，动作敏捷，有应急能力。 ⑺护理人员熟练掌握各种消毒灭菌方法和无菌技术操作原则。 ⑻护士操作时严格做到“四轻”，即说话轻、操作轻、走路轻、开关门窗轻。 ⑼患者入室必须更衣、戴帽、换鞋，接送患者采用双车法。 ⑽参观人员着参观衣，并固定位置，从而控制人员流动，以减少开关门的次数。 ⑾工作人员外出时更换工作衣、帽、鞋。 ⑿工作人员每年查体一次，有传染病者不得从事手术室接生工作。 ⒀工作人员能够熟练使用室内各种消防设施。 ⒁非工作人员不得进出产房。 4．护理质量 ⑴按规定着装，态度严谨，手术期间不谈与手术无关的话。 ⑵严格执行无菌技术操作原则。 ⑶护理人员熟知患者病情、护理、孕产史等，对待患者热情，详细观察产妇及婴儿情况，做到“四及时”（巡视及时、报告医生及时，抢救处理及时，护理记录及时）。 ⑷严格执行床头交接班制度，做到每一位患者床头交接，对胎心、产程进
产房工作质量考核评分标准( 标准分 100 分)考核人 :考核时间： 项目标准检查 基本要求分值方法 1.按需求弹性排班，坚守岗位 护士 2.护士仪表、行为符合要求，无护理投诉 管理5查排班 3.护士态度热情，礼貌待人 5 分本抽查 4.有紧急状态下护士调配预案 护士 5.严格执行护士条例，无执照护士不能单独上岗 1.产房布局合理，限制区、半限制区、非限制区严格 环区分，感染产房与非感染产房分清，人流、物流走向境符合要求，有三通道（工作人员、患者及污物通道） 管 52.各室整洁，物品放置定点、定位，标识明显、放置 理现场有序 5检查 3.治疗车及接送产妇车清洁，并有消毒措施 分 4.产房安静，护理人员做到四轻：说话轻，走路轻， 操作轻，开、关门轻 1.各类仪器妥善保管，及时维修，保持完好状态 物品 2.药品（内服药、注射药、外用药、麻醉药等）分类 药品定点放置，药柜整洁，高危药品有醒目标识，药物无管理5 现场 变质、无过期，标签清晰 5 3.剧毒麻药及一类精神药专人、专柜加锁管理，有使 检查 分用记录，每班清点，帐物相符 4.物品分类放置有序，保持整洁 专1.做好产前健康教育，做好母乳喂养指导，做到早接触、早吸吮 科 2..做好基础护理及专科护理 管 10 3.产程观察和处理及时，认真书写分娩记录及各种表理现场 格登记 10检查 4.严密观察产程的进展，观察宫缩胎心音、胎位，羊分 水性状，检查宫颈扩张情况 1.特殊导管有标识，记录留置开始时间及更换敷料时导间 管 2.管道护理做到：正确使用、做好固定、管道通畅、 护 5现场清洁、观察引流液颜色、性质及量，记录正确，按要 理求更换 检查 5 3.深静脉导管穿刺处敷料干燥，输液管道药液点滴通分畅，滴速与病情需要或医嘱要求相符 4.护士知晓管道护理的相关知识 病情护士对患者病情八知道：①姓名②诊断③主要病情 （症状和体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄 掌握 10等）④心理状况⑤治疗（手术名称、主要用药的名称、10提问 目的、注意事项）⑥饮食⑦护理措施（护理要点、观 分护士 察要点、康复要点）⑧潜在危险及预防措施 得分： 评分 扣分理由标准 脱岗扣 5 分，一 项不符合要求 扣1 分，投诉经 查实一次扣 3 分. 一项不符合要 求扣 1分 有导管脱落该 项不得分。
感染管理知识培训制度 1 、依据《医院感染管理办法》要求，积极组织专业人员参与省卫生行政部门组织的医院感染专业人员岗位规范化培训和考核，加强继续教育，提高医院感染专业人员的业务技术水平。 2、制定对本院医务人员的培训计划，对全体医务人员进行医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。感染管理专职人员每年不少于15 学时，其它管理与医务人员每年不少于6学时。 3、医院感染专业人员应当具备医院感染预防与控制工作的专业知识，并能够承担医院感染管理和业务技术工作。 4、医务人员应当掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制方面的知识，落实医院感染管理规章制度、工作规范和要求。 5、工勤人员应当掌握有关预防和控制医院感染的基础卫生学和消毒隔离知识，并在工作中正确运用。 6、对新上岗人员、进修生、实习生等进行医院感染知识的 岗前培训，时间不少于3学时，考核合格后方可上岗。 紫外线灯使用管理制度 1、室内空气消毒：要求每立方米不少于1.5W,照射时间不少于
30min,灯管距离地面小于2米 2 、物体表面消毒：灯管距离物体表面不得超过1 米，应使照射表面受到直接照射,且应达到足够的照射剂量。 3、使用过程中,应保持灯管表面清洁,一般每二周用75%的酒精棉球擦拭一次,发现灯管表面有灰尘,油污时应随时擦拭。 4 、使用紫外线直接照射消毒,必须在无人的情况下进行, 医务人员监测时必须注意防护。 5、空气消毒时,房间内应保持清洁干燥,减少尘埃和水雾,温度、湿度适宜。 6 、紫外线消毒灯,做好使用记录,每半年测定照射强度一 次，并有记录。新灯》9OUW/CI2为合格，使用中》70 UW/crh为合格, 使用中的高强度紫外线灯照射强度降低到70%不能使用。 7、新紫外线灯厂家必须提供使用1000小时和照射强度（》 90UW/cm的说明，使用前必须进行照射强度监测，监测照射强度<90UW/cm不能使用。 医务人员手卫生制度 根据卫生部《医务人员手卫生规范》和有关法律法规要求特制定医务人员手卫生制度。 一、手卫生的管理与基本要求
临床科室医院感染管理质量考核评分标准（2013年） 科室：产房时间： 2013 年 4 月 1 日下午总分： 110 分得分： 91.5 分 项目检查标准分值检查结果扣分组织与制度建设： 1、科室医院感染管理小组（人员名单） 5 分《隔离产房管理制度》需更新。-1（一）2、科室医院感染管理小组职责及履行情况 制度3、科室医院感染管理制度、核心制度落实情况、针对科室制定医院感染预防与控制制度 4、参加院感知识培训人数＞2/35 、医院感染控制基本知识掌握情况 5、重点部门及相应科室对本 建设部门、本岗位职责应知应会掌握情况 建立完善的科室院感管理文档：1、医院相关部门发布的与院感相关的文件2、消毒效果检测报 5 分院感管理质量自查缺 2013年3月，-1 10 分告整洁、齐全3、定期进行院感管理质量自查有分析，有持续质量改进措施，有记录4、科室培训、且每月自查存在问题雷同，未真正进 会议、整改反馈记录及上级主管部门检查中发现问题是否及时整改。5、医院感染手册完成情况行自查。 1. 治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、15 分无菌持物钳及容器无使用时间。-4（二）外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期无菌柜有灰尘。 2.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24 小时内使用，在容器外注明开启时间，消毒液现用现配 无3.无菌持物钳及容器干燥使用，每 4 小时更换一次，注明开启时间 菌4.药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过 2 小时；无菌药液开启24 小时内使用，注明开启时间 原 5.进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽，在治疗室处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩 6. 进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套 则7. 灭菌器械及物品由消毒供应室统一进行消毒灭菌 8. 一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，科室不得自行购入。9.一次性灭15 菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器中。 分10、抽查 ICU、手术室等重点部门使用中医用耗材、消毒隔离产品 3-5 件，查物资供应部门对其登记、索证、质量检验、贮存、发放等管理情况 11、查设备科对消毒供应中心、手术室、腔镜室、血透室等相关设备、设施定期检测资料。
产房医院感染预防与控制SOP (一)布局流程 严格划分限制区、半限制区、非限制区,区域之间标志明确。限制区包括:正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间;半限制区包括:更衣室、刷手间、待产室、隔离待产室、器械室、办公室、生活区;非限制区包括:产妇接收区、污物间、卫生间、车辆转换处。遵守人流、物流,洁污通道分开的原则。 (二)环境管理 1.产房周围必须清洁,无污染源,与母婴室和新生儿室邻近,相对独立。 2.产房内墙壁、地面、天花板无裂隙,表面光滑,便于清洁与清毒。 3.产房内物品必须保持清洁、整齐、无尘,定时通风换气、空气消毒。 4.拖把、抹布分区专用,设有标志。 5.湿式打扫,产房内地面、桌面、仪器和手术灯表面及其它物体表面每日用清水擦拭,被病人血液、体液污染时用1000mg/L含氯消毒液擦拭。 6.在连续两台分娩之间要清洁地面、台面及其它物体表面,若有 血迹或污染则用1000mg/L含氯消毒剂擦拭,产床每次使用后更换床上用品,并使用消毒液擦拭床单位。 7.每日接生后分娩室要终末消毒,地面受到病人排泄物、呕吐物、分泌物污染时应立即清洁,并用1000mg/L含氯消毒剂擦拭、拖地。 8.空调及空气消毒器过滤板、过滤网一定期清洗,保持清洁。
9.窗帘定期清洗,保持清洁。 10.分娩中产生的废弃物严格按《医疗废物管理条例》及有关规定执行。 (三)人员管理 1.严格参观、实习和陪护制度,最大限度地减少人员流动。 2.凡进入分娩室的工作人员,必须戴口罩、帽子、换鞋,鞋每日刷洗一次。 3.患呼吸道感染疾病或有化脓性伤口时,暂停产房工作。 4.待产人员进入产房更衣、换鞋,听从工作人员的安排。 5.私人物品不得带入分娩室内。 (四)工作质量 (一)建立健全各项规章制度:清洁卫生制度、消毒灭菌制度、隔离制度、感染管理报告制度等。 (二)无菌技术 1.接产前必须进行外科洗手。 2.保持无菌单及手术衣干燥,潮湿视为污染应更换。 3.严格执行无菌技术操作规程。 4.助产包内备断脐专用剪、结扎用品等,禁止断脐器械与其他助产器械混用。 5.无菌物品标识明确、规范,无过期,按灭菌日期及有效时限依次排列,专柜放置。
医院感染管理奖罚制度 （一）、【制度和考核标准】：按照《医院感染管理办法》以及医院的各项医院感染管理制度及考核细则执行。 （二）、【督导检查】：由医院感控办按照《坪山新区人民医院医院感染管理考核细则》具体落实。 （三）、【奖励】： 1、科室感控医师、护士熟练掌握感控知识及技能，认真履行职责，按时组织科室感控质量考核及感控知识学习并记录，每季度每人奖励100-300元。 2、24小时内上报医院感染病例，经感控办确认为院感病例，1例奖励10元，迟报不奖励。 3、市、区医院感染管理质量检查中受到表扬的科室，经医院感染管理委员会讨论确认后予以奖励500元。受到表扬的个人，奖励200元。 （四）【处罚】： 一、医院感染病例监测 1、漏报医院感染病例1例扣罚责任人50元。出现医院感染流行趋势未及时上报感控办，扣罚责任科室500元，造成严重后果者，交由医院感染管理委员会处理。 二、消毒隔离 1、未在规定时间做空气培养，扣罚责任科室50元。
2、未按规定监测消毒液浓度或更换消毒液，扣罚责任科室50元；专职人员检查时发现浓度不达标，扣罚责任科室50元。 3、未按时监测紫外线灯强度或擦拭紫外线灯，扣罚责任科室50元，专职人员检查时发现强度不够或不亮，扣罚责任科室50元。 4、未按规定对灭菌器进行监测，扣罚责任科室50元。 5、市、区疾控中心环境卫生学及消毒灭菌效果监测中，一项不合格扣罚责任科室100元。 6、本院环境卫生学及消毒灭菌效果监测中，一项不合格扣罚责任科室50元。 7、发现一件过期消毒灭菌物品，扣罚责任科室50元。 8、未对传染病患者或多重耐药菌感染或定植患者采取正确的消毒隔离措施，感控专职人员指出后拒不采取整改措施者，扣罚责任科室100元。 9、违反无菌技术操作原则，屡教不改者，扣罚责任人100元。 10、违反其他消毒隔离制度，屡教不改者，扣罚责任人100元。 三、职业暴露与防护 1、科室配备防护用品不齐全者，扣罚责任科室100元。 2、未按要求使用防护用品者，扣罚责任人50元。 3、因违反操作规程发生职业暴露者，扣罚责任人50元。 四、医院感染知识培训 1、无故缺席医院感染知识培训者，扣罚责任人50元。
安徽省产房医院感染管理质量控制标准（试行）（100分）项目评价标准 1.开展产科诊疗活动的医疗机构和人员应取得相应的资质。产科产房区域 相对独立，邻近母婴室和新生儿室。分值检查方法评分细则存在问题及扣分212现场查看资料查看资料一项不合理扣1分。 一项不合理扣1分。 一项不符合要求扣1分。 一项不符合要求扣1分。 1.缺一项制度扣1分； 一、基本要求 2.产床数量根据产科的床位数进行设置，满足医院工作需要。 （5分） 3.人员配置合理，各级人员应经过岗位培训并参加医院感染相关知识培训。 1.成立科室医院感染管理质控小组，明确岗位职责，定期（至少每季度一次）进行科内医院感染防控知识的培训及院感质量的督查。科室负责人为本科室医院感染管理第一责任人。41.现场查看 2.现场考核 二、组织制度2.根据医院的实际情况制定并落实相关的规章制度及操作规 程，管理制度（10分）至少包括： 手卫生管理制度（包含外科手卫生管理制度），无菌技术操作规范、职业安全防护制度、消毒隔离制度、培训制度、一次性使用无菌医疗用品管理制度、医疗废物管理制度、死婴死胎管理制度、胎盘处置管理制度等。61.查看资料 2.现场考核2.制度缺乏针对性或更新不及时一项扣1分;
3、制度未落实一项扣1分。 一项不符合要求扣1分。 1.布局流程应遵循洁污分开的原则，布局合理，分区明确，标识清楚。 2.产房周围环境清洁、无污染源，设有普通待产室和产房以及隔离待产、 三、环境布局 隔离产房，面积符合要求，有条件的宜设三通道，即工作人员出入通道、（15 分） 患者出入通道、洁污物通道。5现场查看一项不合理扣1分。 3.保持环境清洁，每日清洁消毒不少于2次，墙体/墙顶无霉斑、污迹。2 现场查看一项不合理扣1分。 4.产房应通风良好，通风不良可选用紫外线灯照射或其他空气净化消毒装置进行空气净化，空气净化设施定期清洁维护，并做好维护及记录，空气质量应符合二类环境的要求。 1.产妇及新生儿所有诊疗物品应』人一用一消毒或灭菌”，进入组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。3现场查看日常清洁维护记录，一项不符合要求扣1分。 10现场查看一项不符合要求扣2分。 1.违规重复使用不得分； 2.一项不符合要求扣2分。 2.使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定，一次性 10使用的医疗器械、器具不得重复使用；一次性使用无菌医疗用品、消毒剂等无过期，存放、使用符合要求。1.现场查看 2.查看资料
《医院感染管理新规范》培训考核试题 一、单选题（共10题，每题5分） 1.医院感染管理三级组织包括：（） A.医院感染管理委员会 B.医院感染管理办公室 C.临床科室医院感染管理小组 D.以上都是 2.无菌棉球、纱布的灭菌包装一经打开，使用时间不超过（）小时，干罐储存无菌持物钳使用时间不超过（）小时。 A．6，4 B．8，6 C．12，4 D．24，4 3．手术预防使用抗菌药物时间应控制在术前（）（剖宫产手术除外）。 A．即刻 B．15~20分钟 C．30~60分钟 D. 2小时 4．新建、改建病房宜设置独立卫生间，多人房间的床间距应大于（）ｍ。 A．0.3 B．0.5 C．0.8 D．1 5．临床科室医院感染管理第一责任人为：（） A．院长 B．主管院长 C．感染办D．临床科主任 6. 应根据药品说明书的要求配置药液，（） A．提前5分钟配液B．现用现配 C．提前十分钟配液 D．提前半小时配液 7.职业暴露的原因有（） A．意外伤害 B．未按要求实施防护 C．医疗废物分类不规范D．以上都对8．在医疗诊治活动中高度危险性物品，应选用什么处理方法（） A. 消毒法 B．灭菌法 C．清洁处理 D．清洗处理 9．医疗废物容器应符合要求，不遗洒；标识明显、正确，医疗废物不应超过包装物或容器（）A．1/3 B．1/2 C．1/4 D．3/4 10．经空气传播疾病是由悬浮于空气中、能在空气中远距离传播（ )，并长时间保持感染性的飞沫核传播的一类疾病。 A.>0.8m B.>1m C.>1.2m D.>1.5m 二、多选题（共8题，每题5分） 1．怀疑医院感染暴发与空气、物体表面、医务人员手、消毒剂等污染有关时，应对（）等进行监测，并针对目标微生物进行检测。 A．空气 B．物体表面C．医务人员手D．使用中消毒剂 2．病区医务人员应按照要求配合医院感染管理部门开展医院感染相关监测，包括（）等。A．医院感染病例监测 B．医院感染目标性监测
产房医院感染管理规定 Prepared on 24 November 2020
产房医院感染管理制度 一、布局与设备 （一）周围环境清洁、无污染源、区域相对独立，与产科病房、母婴室邻近。 （二）洁污区域分开，功能流程合理。 （三）墙壁、地面、天花板无裂隙，表面光滑便于清洁、消毒。 （四）每张产床占地面积不少于16m2。 （五）设置隔离产房，用于患传染病产妇的待产和分娩，感染和非感染产妇分室管理。 （六）配备足够的手卫生设施，并符合以下要求：流动水、非手触式水龙头开关，洗手液、干手设施、每张产床均配备快速手消毒剂。 （七）配备清洁隔离衣、帽、口罩、鞋，以备入室之用。 二、人员管理 （一）医务人员定期进行体检，接受预防接种。当患有传染病或感染性疾病时应停止工作，接受系统的抗感染治疗后经预防保健科检查、医务科鉴定同意后方能恢复工作。 （二）医护人员具有较强的预防感染的理念，诊疗过程中遵循标准预防的原则，有血液、体液暴露危险时戴防护面罩、穿防水围裙和防护鞋。 （三）进出产房应进行洗手和/或手消毒及更衣、换鞋，离开产房要更换外出衣和鞋子。 （四）严格遵守《医务人员手卫生规范》要求，在以下情况应进行手卫生：接触患者前；进行无菌操作前；接触体液后；接触患者后；接触患者周围环境后；戴手套操作后，脱下手套立即洗手。诊治特殊感染病人时做好个人防护。
（五）接生或助产前按手术人员要求进行外科手消毒、戴口罩和帽子、穿无菌手术衣、戴无菌手套，接生时按无菌操作规程进行。 （六）非本室工作人员未经许可不得入内。 （七）职业暴露防护：诊疗护理工作应严格遵守各项规章制度，意外发生职业暴露后，严格按我院《职业暴露防护制度》进行暴露后的相关处置工作。 三、环境要求 （一）空气质量要求 1、空气持续消毒机消毒 2、空气持续消毒机滤网：每周清洗一次。 （二）物体表面清洁及消毒要求 1、每天湿拭拖地2次，物体表面如监护仪面板、电话听筒、鼠标、键盘、门把手、病历夹、桌面等每天用清水抹洗2次，被体液、血液污染时随时用1000mg／L-2000mg／L有效氯消毒液擦拭。 2、每台分娩后应湿式擦试地面及产床周围的各种物体表面，有明显污染时用1000mg／L-2000mg／L有效氯消毒液擦拭。 3、室内鞋每天清洗消毒一次，遇污染时随时更换。 4、空调机滤网每周清洗一次，窗帘每月清洗一次。 5、禁止在产房内清点更换下来的衣物、被服。 四、医疗用品的管理 （一）无菌物品专柜放置，按灭菌日期有序排放，并在有效期内使用。 （二）接触患者的所有诊疗用品均应一用一消毒或灭菌。 （三）用过的各类无菌包及时送供应室清洗灭菌。
基层医疗机构医院感染管理工作督导检查标准与评分细则（2016.02制订） 被考核医院时间：评价人：实得分： 考核项目 分值 考核标准 判定方法 扣分原因 得分 组 织 管 理 （20分） 一、医院感染管理的组织建设 10 1、床位100张以上的医疗机构成立医院感染管理委员会和独立扥医院感染管理部门，100张以下有分管医院感染管理工作的部门 2、医院感染委员会成员符合《医院感染管理办法》要求 3、医院感染委员会建立例会制度，主任委员参加会议 4、定期研究、协调解决本院医院感染管理工作的具体问题（2次/年） 5、核查医院正式文件 6、落实医院感染管理目标责任制，与科室签订目标责任书。 7、有医院感染管理专（兼）职人员，经省级以上医院感染管理专业岗位培训，持证上岗 8、每个临床科室成立科室医院感染管理小组，履行小组职责。 无组织扣3分，一项做不到扣0.5分 二、医院感染管理的规章制度及工作计划 5 1、每个医院有符合本院具体实际的规章制度，至少有"医院感染管理制度"、"消毒隔离制度"、"手卫生制度"、"医院感染暴发报告及处置制度"、"医院感染监测与报告制度"、"职业防护制度"、"医疗废物管理制度"、"医院感染管理知识培训制度"、"一次性医疗卫生用品和消毒药械管理制度"。各重点科室和重点部门有自己的管理制度。并及时修订完善 2、医院感染管理工作有年度工作计划，依据计划开展各项工作，有实施、有评价。 缺一项制度扣0.5分，无计划及评价扣0.5分 三、医院感染知识培训 5 1 、有全院各级各类人员医院感染管理知识的培训计划。 2、根据专业特点，分期、分批进行培训（有讲义、课件），有考核及记录 3、随机提问医、护、技及工勤人员相关知识掌握情况。 无计划扣1分，一项不详实扣0.5分，一人回答不正确扣1分。 基
产房医院感染管理质量考核标准检查时间：年月日检查人： 项目 组织管理 人员、环境管理 手卫生 消毒灭菌 考核内容分值考核方法 扣 检查结果 分 1、健全院感文档1、一项不健全扣 1 分 2、科室医院感染管理小组成员职责明确。 5 2、一人职责不明确扣 1 分 3、院感小组每月院感知识培训有记录及考核。3、无培训考核记录扣 2 分 4、所有参与手术人员严格执行无菌技术操作规程。4、一人次不符合要求扣 2 分。 5、进入分娩区更衣、换鞋。出产房穿外出衣及换鞋。5、一人次不符合要求扣 2 分。 6、发生职业暴露时及时处理、报告。 20 6、未及时处理、报告各扣 1 分。 严格执行职业防护制度，做好个人防护。 一项不符合扣 1 分 7、采用湿式清洁，用后地巾、擦拭布巾清洗、消毒、晾干备用。7、一项不符合要求扣 1 分。 8、查看操作时的手卫生执行情况。 8、一人次未执行扣 1 分，方 10 法不正确扣 1 分。 9、洗手设施完好齐全，手消毒剂、干手物品合格。9、一项不符合要求扣 1 分。 10、每日接产前后或连台之间应及时消毒，遇污染随时清洁消毒。10、一次未执行消毒扣 2 分。 11、每日紫外线消毒一次，每次 1 小时，紫外线灯管每周用75%乙醇擦拭一次， 11、一项不符合要求扣 2 分。 有记录，有累计时间记录。 12、助产器械及物品必须一用一灭菌。 60 12、一件物品不符合要求扣 2 分。 13、使用者应检查灭菌包合格后方能使用，包外六项标识粘贴于产程记录单背 13、一项不符合要求扣 2 分。 面。
医疗废物管理 合计 产房医院感染管理质量考核标准 14、接生或手术前，严格外科手消毒，穿无菌手术衣，戴无菌手套。14、一项不符合要求扣 2 分。 15、备断脐专用剪及无菌纱布、棉签、无菌手套等。15、一项不符合要求扣 2 分。 16、手术或接产中避免不必要的人员活动和进出。16、不符合要求扣 1 分。 17、吸引器、吸引瓶及吸引管等使用后，及时清洗、消毒或灭菌，干燥保存。 17、一项未及时清洗消毒扣 2 分，未干燥保存扣 1 分。 18、持物筒、持物钳灭菌干燥保存，每台更换一套。18、不符合要求扣 2 分。 19、无过期物品：无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂、指示卡。 19、发现一件过期物品扣 3 分。 20、无菌物品、一次性医疗用品存放符合要求。（分类分层放置，无菌物品上20、一件存放不符合要求扣 1 层）分。 21、接产完毕进行终末消毒。传染病患者接产完毕，进行彻底终末消毒。21、一次未终末消毒扣 1 分。 22、经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢污染的地面及物体表面用2000mg/L 22、不符合要求扣 1 分。 含氯消毒剂消毒。 23、医疗废物分类放置，损伤性废物置于锐器盒内。 23、发现一次分类不清扣 2 分。 24、感染性废物置于专用黄色塑料袋内，传染性废物置于双层黄色垃圾袋内。 24、发现一次放置错误扣 2 分。 5 25、容器满 3/4 时及时封闭，正确填写和粘贴标签，存放于指定位置。与接收25、一项不符合要求各扣 1 医疗废物人员双签字。分。 100得分
==== 医院感染管理质量考核细则 科室年月份总分扣分实得分 扣分办法分值考核标准及检查内容扣分 1.科内有医院感染管理小组、责任明确、有计划、有措施、制度落实。差一项扣2分10分差一项扣医院感染控制基本设施到位“三区”划分清楚、操作流程规范。5 2.1 防护用品齐全，标准预防到位，规范穿戴工作衣、帽、口罩，或眼罩、面罩，检查治疗3.差一项扣1分5病人前后要洗手或手消毒。 严格执行《消毒技术规范》，各室每天清洁，地面
物表有污染时，及时清理消毒；治疗4. 84”71分一项做不到扣室、换药室、抽血室，应每日紫外线消毒半小时，各室拖把、抹布分开使用，用后“ 液浸泡消毒，洗净、凉干备用。 体温计、压舌板一人一用一消毒；听诊器、血压计、手电筒定期擦拭消毒。诊脉枕血压5.5分一项做不到扣6计袖带一周一清洗、消毒。如有特殊污染立即消毒。 6.严格执行《无菌技术操作规范》，凡进入人体组织，无菌器官的医疗器械、器具和物品发现一次不规范扣1分7必须达到灭菌水平，接触皮肤黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。 一项（次）做不到扣17.肠道门诊、发热门诊，除按普通门诊管理外、还应每天对桌、椅、床、门把手等用0.1%6”液拖地一次。“84”消毒液擦拭2次，下班前0.1%“84分 差一项扣1分8.内、儿科门诊应重点做好传染病的防控管理，消毒、隔离工作。6 发现法定传染病人应立即采取隔离措施、并按《传染病防治法》的规定做好登记、填卡9.差一项扣1分8和上报工作，同时做好终末消毒。一项不
合格扣一分8对空气、物体表面、医务人员的手、消毒剂、灭菌剂监测合格。 10. 不合格、差一项扣111.消毒剂、灭菌剂必须注明名称、消毒日期、使用期限、失效期。分5 差一项扣12.加强自我防护，发生职业暴露应按“职业暴露管理制度”执行。0.5分5 不合格、差一项扣1分13.医疗废物应做到消毒、毁形、分类包装、交接双签字、无害化处理。5 差一项扣做好门诊日志、消毒、监测等各项记录。 14.0.5分6 220%合理使用抗菌药物，百张处方抗菌药物使用率不超过15.分。一项达不到扣6 ====== ====
产科、产房医院感染监测制度 一、空气净化效果的监测 监测时间每季度 采样时间在消毒处理后、操作前进行采样。采样前，关好门、窗，在无人走动的情况下，静止10min进行采样。 采样方法沉降法 1.布点：室内面积≤30m2，设内、中、外对角线三点，内、外点应距墙壁1m处；室内面积＞30m2，设四角及中央五点，四角的布点位置应距墙壁1m处。 2.采样：将普通营养琼脂平皿(直径为9cm)放置各采样点，采样高度为距地面0.8m~1.5m；采样时将平皿盖打开，扣放于平皿旁，暴露规定时间后盖上平皿盖及时送检。 结果判定 非洁净手术室、非洁净骨髓移植病房、产房、导管室、重症监护病房、血液病病区空气中的细菌菌落总数≤4cfu/(15min〃直径9㎝平皿)。 儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应中心、血液透析室、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房空气中的细菌菌落总数≤4cfu/(5min〃直径9㎝平皿)。 二、物体表面的消毒效果监测
监测时间每季度 采样时间在消毒处理后。 采样方法用5cmx5cm灭菌规格板放在被检物体表面，用浸有无菌0.03mol/L磷酸盐缓冲液（PBS）或生理盐水采样液的棉拭子1支，在规格板内横竖往返各涂抹5次，并随之转动棉拭子，连续采样4个规格板面积，被采表面＜100cm2，取100cm2。剪去手接触部分，将棉拭子放入装有10ml无菌检验用洗脱液的试管中送检。门把手等小型物体则采用棉拭子直接涂抹物体表面采样。采样物体表面有消毒剂残留时，采样液应含相应中和剂。 结果判定 洁净手术部、其他洁净场所，非洁净手术部（室）、非洁净骨髓移植病房、产房、导管室、新生儿室、器官移植病房、烧伤病房、重症监护病房、血液病病区等；物体表面细菌菌落总数≤5cfu/cm2。 儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应室、血液透析中心（室）、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房等，物体表面细菌菌落总数≤10cfu/cm2。 三、医务人员手卫生效果的监测 监测时间每季度 采样时间在接触患者、进行诊疗活动前采样。 采样方法被检者五指并拢，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液浸湿的棉拭子在双手指曲面从指跟到指端往返涂擦2次，一只手涂擦
医院感染管理质量考核细则 科室年月份总分扣分实得分 考核标准及检查内容分值扣分办法扣分1.科内有医院感染管理小组、责任明确、有计划、有措施、制度落实。10差一项扣2分 医院感染控制基本设施到位“三区”划分清楚、操作流程规范。5差一项扣 1分 2. 3.防护用品齐全，标准预防到位，规范穿戴工作衣、帽、口罩，或眼罩、面罩，检查治疗 5差一项扣1分 病人前后要洗手或手消毒。 4.严格执行《消毒技术规范》，各室每天清洁，地面物表有污染时，及时清理消毒；治疗 室、换药室、抽血室，应每日紫外线消毒半小时，各室拖把、抹布分开使用，用后“84”7一项做不到扣1分 液浸泡消毒，洗净、凉干备用。 5.体温计、压舌板一人一用一消毒；听诊器、血压计、手电筒定期擦拭消毒。诊脉枕血压 6一项做不到扣5分 计袖带一周一清洗、消毒。如有特殊污染立即消毒。 6.严格执行《无菌技术操作规范》，凡进入人体组织，无菌器官的医疗器械、器具和物品 7发现一次不规范扣1分 必须达到灭菌水平，接触皮肤黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。 7.肠道门诊、发热门诊，除按普通门诊管理外、还应每天对桌、椅、床、门把手等用0.1% 6一项（次）做不到扣1 “84”消毒液擦拭2次，下班前0.1%“84”液拖地一次。分 8.内、儿科门诊应重点做好传染病的防控管理，消毒、隔离工作。6差一项扣1分 9.发现法定传染病人应立即采取隔离措施、并按《传染病防治法》的规定做好登记、填卡 8差一项扣1分 和上报工作，同时做好终末消毒。 8一项不合格扣一分对空气、物体表面、医务人员的手、消毒剂、灭菌剂监测合格。 10. 11.消毒剂、灭菌剂必须注明名称、消毒日期、使用期限、失效期。5不合格、差一项扣1分 12.加强自我防护，发生职业暴露应按“职业暴露管理制度”执行。5差一项扣0.5分 13.医疗废物应做到消毒、毁形、分类包装、交接双签字、无害化处理。5不合格、差一项扣1分 14.做好门诊日志、消毒、监测等各项记录。6差一项扣0.5分 15.合理使用抗菌药物，百张处方抗菌药物使用率不超过20%。6一项达不到扣2分
产房医院感染考核标准 考核内容分值考评方法扣分标 准 扣分原因得分 组织管理10分1、建立健全符合本科室特点的医院感染管理规章制度、措施。有健全的科室医院 感染监控小组并履行职责。 1、现场查看资 料2、提问医 院感染控制基 本知识 2分2、本科室医务人员应熟悉本科消毒灭菌效果、手卫生规范及环境卫生学质量控制 标准；掌握各种特殊感染病人术中随时消毒和术后终末消毒方法及措施，掌握各 种医院感染相关突发事件及职业暴露处理方法及报告流程。根据科室医院感染管 理考核标准定期组织自查，并有相应考核、整改记录。 6分3、本科室医务人员每年参加医院感染知识培训不少于6学时，有培训记录。2分 环境管理10分1、普通产房布局合理，符合国家产房建设技术规范要求，符合功能流程和洁、污 分开的要求。污染区、清洁区、无菌区各区域间标志明确。 现场查看环 境、布局、手 卫生设施和 管理记录 1分2、设医疗区和辅助区，每一分娩间限置一张产床。医疗区包括分娩室、待产室、 治疗室，辅助区包括无菌物品存放间、洗手池、办公室、产妇接收区、污物间、 卫生间。传染病人安置在隔离产房进行。 1分 3、接产过程中产房的门应当关闭，尽量减少人员出入，避免不必要的走动和交谈；1分 4、设有流动水洗手设施，水龙头开关用非手触式；手术室内宜设有紧急冲淋间和 眼部快速冲洗喷头。手卫生用品和外科手消毒用品配备符合要求。清洁使用拖布 应分区使用，标识明确，悬挂存放。 2分 5、器械间、敷料间专人管理，物品器械定点放置，排放有序。产房清洁，玻璃明 亮。床、无影灯等无污迹。每周进行一次彻底清洁消毒处理。 1分6、产房应严格执行洁净室操作规程，定期维护和监测并记录，确保各项指标符合 要求。动态空气消毒机过滤网定期清洗，并有相应记录。现场查看环境、布局、 手卫生设施和管理记录 2分
产房年度考核个人总结模板(标准版)2篇 Personal summary template for annual assessment of delivery room (Standard Version) 汇报人：JinTai College
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要知道再好的服务态度，没有过硬的技术是万万不能的; 只有在不断的实践中提高和丰富自己。每天的工作充实而又忙碌，一个班下来，感觉到没有时间坐在哪儿休息一下，没有医生或护士在哪儿喝茶或聊天;只有在写病历，记录单、微机录 入时才有时间坐。十月份出生的新生儿有六百多、十一月份出生的新生儿有五百多，工作量大;每个班只有三位护士加一个 产科医生，共同协作，工作时大家发扬主人翁的精神，内强自我，尽心尽责，认认真真地做事，处处规范自己的言行，努力做对每一件事，进而将事情尽己所能地做好、做细。各班之间相互查漏补缺，超前服务，培养自身的预见性、思维、和超前意识。在产房除了主动干活，很多东西上手的做了，就会有手感、灵感、有经验;经验必须不断总结、反思、理清思路，对 实践是非常有实际意义的。 常言道：孤帆一叶，难以穿汪洋;众志成诚，势必乘风破浪。现今是一个合作共赢的时代，谁拥有了高效能的团队，谁就拥有知识经济时代的竟争力与战斗力。一个科室要想把阅历、经历、学历、特长个性不同的人凝聚在一起，需要一种“思想”来引导与融合，这种“思想”，也即团队理念，它能使团队的力量综合最大化，能营造出积极向上、团结一致、群策群力、奋发努力、共赴目标的团队家园。