下载文档原格式
心律失常——过早搏动的病因病理、临床表现及诊断要点心律失常(Cardiac arrhythmia)是指心律起源部位、心搏频率与节律，以及冲动传导等方面任何一项的异常。
导致心律失常的原因包括各种心血管疾病、水电解质紊乱、药物、缺氧、情绪激动、吸烟和酗酒等，也可见于正常人。
临床上常见的心律失常包括过早搏动（房性、交界性或室性）、阵发性心动过速（室上性或室性）、扑动和颤动（房性或室性）、房室传导阻滞和心室内传导阻滞、病态窦房结综合征和预激综合征等。
过早搏动过早搏动系窦房结以外的异位起搏点提前发出激动引起的心脏搏动，与当时基本心律中其他搏动相比，在时间上过早发生，故称过早搏动，简称早搏，亦称期前（期外）收缩。
根据在其起源部位之不同，可分为房性早搏、室性早搏、结性早搏等。
结合本病的临床表现（证候特点），一般将其归类于中医“心悸”、“怔忡”、“眩晕”等范畴。
【病因病理】一、西医早搏可发生于正常人及迷走神经功能亢进者，更常见于心脏神经官能症与器质性心脏病患者。
其出现可无明显的诱因，但情绪激动、精神紧张、疲劳、消化不良、过度吸烟、饮酒或喝浓茶等因素可引起发作，洋地黄、锑剂、肾上腺素类等药物的毒性作用，感染、电解质紊乱等亦可诱发。
如系器质性心脏病，则常见于心肌炎、冠心病、心肌病、风湿性心脏瓣膜病、肺心病、甲状腺功能亢进性心脏病。
上述病因导致心脏异位起搏点（心房、心室、房室结区）的自律性增强，环行折返，局灶性折返，异位起搏点周围有“单向保护性阻滞”以及后电位和振荡电位等，均可导致提前发出异位激动而引起早搏。
二、中医本病的发生，常由于脏腑功能失调、气血亏损、内伤七情、外感六淫、痰湿阻滞、水饮内停、气滞血瘀等因素引起。
《杂病源流犀烛·怔忡源流》日：“怔忡、心血不足病也……心血消亡，神气失守，则心中空虚，怏怏动摆不得安宁，无时不作，名日怔忡；或由阴血内耗，或由水饮停于心下，水气乘心……，或事故烦冗，用心太劳……或由气郁不宣而致心动……，以上皆怔忡所致之由也”。
心律失常心律失常(cardiac arrhythmias)是由于心脏内冲动起源异常或传导异常所致，是临床常见征象，可发生于心脏病病人，也可发生于正常人。
(一)病因发生于各种器质性心脏病病人，也可见于正常人在某种诱因如吸烟，饮酒和咖啡,劳累，精神过度紧张等情况。
(二)诊断要点1.有基础疾病的病史、症状和体征，或伴有某种诱因的存在。
2.可无症状，亦可有心前区突然跳动或停跳感。
频发早搏可引起乏力、心悸及头晕等症状。
3.脉搏不规则，心脏听诊有一提前搏动，后有一较长间歇，第一心音增强,第二心音减弱或消失，有时呈联律。
4. 运动后早搏减少或消失者多为功能性，反之,运动后早搏增多者多为器质性。
5.心电图特征分房性、房室交界性和室性。
(1)房性早搏①提早的心房P波形态与窦性P波稍有差异;②P/-R≥0.12秒。
③心房P'后可继以正常或变形的QRS波群(伴室内差异性传导)，亦可无QRS波群称为未下传房性早搏;①代偿间歇不完全;⑤提前的心房P'波可与前一心搏的T波相融合。
(2)房室交界性早搏①早搏前可无P波,QRS波群形态为室上型;❷在QRS波群前如有逆P 波,则P -R<0.12秒;在后则R-P'<0.20秒;若下传受阻，逆P波后也可无QRS波群;③代偿间歇完全。
(3)室性早搏①提前出现的宽大畸形QRS波群>0.12 秒;(②)其前无相关的P波,其后偶有逆行P波;③T波与QRS主波方向相反;④代偿间歇完全。
(4)起源于特殊部位的早搏:近年来，随着心电生理的不断研究和深人，发现部分早搏起源于上腔静脉、肺静脉,这些早搏在心电图上常表现为“P-on-T”现象，常可触发心房颤动。
(三)治疗1.治疗原发疾病，去除诱因。
2.无器质性病变，偶发无症状者无需特殊治疗。
3.发作频繁或症状明显或有器质性心脏病者应给予治疗。
(1)房性早搏、交界性早搏适当应用镇静剂或维拉帕米40~ 80mg或普萘洛尔10~ 20mg.-日3次口服;胺碘酮100~ 200mg.一日3~4次口服，(2)室性早搏美西律或普鲁帕酮100~ 200mg，-日3~4次口服:胺碘酮100~ 200mg,一日3~4次口服。
完整版)心律失常的诊断治疗指南心律失常是一种常见的心脏疾病，其病因包括多种器质性心脏病和其他因素，如电解质或内分泌失调、麻醉、低温、胸腔或心脏手术、药物作用和中枢神经系统疾病等。
常见的器质性心脏病包括冠心病、心肌病和风心病等。
心律失常的临床表现因其性质、类型、心功能及对血流动力学影响的程度而异。
严重的心律失常可引起心悸、胸闷、头晕、低血压、出汗、晕厥、阿-斯综合征甚至猝死等。
不同类型的心律失常还可导致冠状动脉供血不足、脑动脉供血不足、肾动脉供血不足和肠系膜动脉供血不足等不同的临床表现。
因此，对心律失常的及时诊断和治疗十分重要。
预防心律失常的方法包括保持健康的生活方式、控制高血压、糖尿病等慢性疾病、避免过度劳累等。
心功能不全的表现主要包括咳嗽、呼吸困难、倦怠和乏力等症状。
在发作时的体检中，应重点判断心律失常的性质和对血流动力状态的影响。
听诊心音和观察颈静脉搏动可以帮助初步鉴别心律失常。
颈动脉窦按摩对快速性心律失常的影响有助于诊断心律失常的性质，但需要在平卧位下进行心电图监测，老年人和有脑血管病变者应慎用。
在发作间歇期的体检中，应重点检查是否存在高血压、冠心病、瓣膜病、心肌病、心肌炎等器质性心脏病的证据。
常规心电图、超声心动图、心电图运动负荷试验、放射性核素显影和心血管造影等检查有助于确诊或排除器质性心脏病。
心律失常的确诊大多需要靠心电图，但部分患者可以根据病史和体征作出初步诊断。
详细追问发作时的心率、节律、发作起止和持续时间，以及有无低血压、昏厥、抽搐、心绞痛或心力衰竭等表现，还有既往发作的诱因、频率和治疗经过，可以帮助判断心律失常。
针对不同的发病机理，心律失常的治疗方法也多种多样。
目前临床上有通过药物增加心肌自律性和（或）加速传导的，也有通过心脏起搏器、电除颤、射频消融等非药物疗法治疗的。
某些情况下，采用压迫眼球、按摩颈动脉窦、捏鼻用力呼气和屏气等方法，也能通过反射性兴奋迷走神经来缓解心律失常。
心律失常心电图分析诊断与鉴别诊断河北省秦皇岛市卢龙县医院王仁友一、常规导联心电图心律失常的分析：对疑有心律失常的心电图,首先肯定有无心律失常存在,其次要确定心律失常的类型,最后尽可能找出病因。
当心电图出现以下改变时应考虑心律失常的存在:1、心率>120次/分或低于40次/分；2、P.QRS波单个或多个提早出现或延迟出现；3、P或QRS波形态改变;4、P波与QRS之间的关系改变;5、P或QRS节律不齐;6、无心房活动;一、常规导联心电图心律失常的分析?对疑有心律失常的心电图,首先肯定有无心律失常存在,其次要确定心律失常的类型,最后尽可能找出病因。
当心电图出现以下改变时应考虑心律失常的存在:?1、心率>120次/分或低于40次/分；?2、P.QRS波单个或多个提早出现或延迟出现；?3、P或QRS波形态改变;?4、P波与QRS之间的关系改变;?5、P或QRS节律不齐;?6、无心房活动;?当怀疑心律失常存在,应选择P波最清楚导联(一般II或VI）分析，首先应确定基本心律性质，如窦性心律,心房扑动或阵发性房性心动过速,其次应分析不正常的心博以确定心律失常的类型,最后结合临床资料找出最可能病因,以便进行治疗。
?(一)对P波的分析:?心电图的心律失常的分析,应首先从心房活动开始,对P渡的分析,不仅是诊断的第一步,也是关键性的一环,如果对心房活动搞不清楚,则心律失常的诊断总是不够确切的。
?正常情况下,窦房结发出的激动传至心房而产生P波,它就是所谓窦性P波。
窦性P波额面电轴常位于+40~＋60°在导联I IIavF中P波直立,在avR中p倒置,在导联III中一般直立,也可以双向或侧置,在V1导联中P平坦或双向。
?正常窦性心律P-R间期多超过0.12",由于心房异位节律点发出的激动亦可兴奋心房产生P波。
起源于心房下部节律点的P波则可呈逆行型,起源于心房的P波不论形态如何,其P-R间期均超过0.12"。
心律失常的诊断提示及治疗措施心律失常（arrhythmia）指心脏冲动的起源部位、频率、节律、传导速度、激动秩序等异常，在临床上很常见，可见于各类心脏病患者，也可见于正常人。
有些心律失常如偶发性室早可不影响健康，不需特殊处理；但有些心律失常如快速房颤、室性心动过速可严重降低心搏出量，需迅速纠正,而室扑、室颤则可危及生命，应立即抢救。
引起心律失常的原因很多，包括心脏本身病变、电解质紊乱、药物过量或中毒、缺氧、情绪激动、吸烟、喝浓茶或酗酒等。
少数无病因可查。
心律失常病因繁多，病情复杂,临床上分为功能性和器质性两大类，后者多见。
按其发作时心率的快慢，可分为快速型和缓慢型两大类。
（一）期前收缩（早搏）【诊断提示】1.病因（1）期前收缩是最常见的心律失常，分为房性、房室交界性和室性三类。
见于正常人或无器质性心脏病的期前收缩，称功能性期前收缩，室早最多见。
功能性期前收缩以青年人居多，常无明显诱因，有时与精神紧张、情绪波动、疲劳、消化不良、吸烟、酗酒、喝浓茶及咖啡等有关。
（2）器质性见于多种心脏病，如心肌炎、冠心病、风湿性心脏病、肺心病、心脏瓣膜病变、充血性心力衰竭及心肌病等。
(3)药物引起，如洋地黄、奎尼丁、肾上腺素、睇剂等。
(4)机械性刺激，如心脏手术、心导管检查及起搏器的使用等。
(5)其他：迷走及交感神经兴奋、胸腔及腹腔手术、急性感染、胃肠道及胆道疾病，以及电解质紊乱等。
2.临床表现有心悸，心前区不适，自觉心律不规则，乏力、头晕等，冠心病时可有心绞痛。
发作一次心搏突然提早而其后有较长的间歇。
功能性期前收缩常发生于安静时，运动后可消失。
器质性心脏病者，运动后期前收缩增多。
3.期前收缩的类型(1)配对型：期前收缩与前一心动周期有固定的联律间距，可形成二联、三联或四联律。
(2)平行收缩型：心脏内同时存在两个节律点，各自独立地发放激动。
期前收缩的间歇有一定的规律，每一长的异位搏动间歇是最短的异位搏动间歇的倍数，可有融合波。
心律失常诊断要点一.正常窦性心律和窦性心律失常正常窦性心律诊断要点1. P 波的方向：呈直立型，PⅡ直立，PａVR倒置，PⅢ、ａV Ｆ一般也是直立的。
2. PR间期：在每个P波之后都继有QRS波群，PR间期0.12～20 秒，而且在每个心搏是恒定的。
小儿PR间期随心率和年龄的不同而不同，不小于正常的低限或大于正常高限。
3. PP 间期：并不绝对匀齐，但PP间期的互差<0.12 秒。
4. 心房频率：60～100 次/ 分。
小儿不超过正常相应年龄组心率95％或不低于正常相应年龄组的5％。
窦性心动过缓诊断要点1. P 波的方向：呈直立型，PⅡ直立，PａVR倒置，PⅢ、ａV Ｆ一般也是直立的。
2. PR间期：在每个P波之后都继有QRS波群，PR间期0.12～20 秒，而且在每个心搏是恒定的。
小儿PR间期随心率和年龄的不同而不同，不小于正常的低限或大于正常高限。
3. P波频率<60次/分，但很少<40次/分。
小儿心率低于下列范围：1岁以内超过100次/分，1～6岁超过80 次/ 分，6岁以上超过60 次/ 分。
4. 可能伴有窦性心律不齐，结性逸搏等；窦性心动过速诊断要点1. P 波的方向：呈直立型，PⅡ直立，PａVR倒置，PⅢ、ａV Ｆ一般也是直立的。
2. PR间期：在每个P波之后都继有QRS波群，PR间期0.12～20 秒，而且在每个心搏是恒定的。
小儿PR间期随心率和年龄的不同而不同，不小于正常的低限或大于正常高限。
3. P 波频率100～160次/ 分，但甲亢的成人患者，P波频率可大于180 次/分。
小儿心率超过下列范围： 1 岁以内超过140次/ 分，1～6岁超过120次/分， 6 岁以上超过100次/分。
4. 心动过速时由于P电轴下移，P波的形态可发生某种程度的改变，心率过快时可与T波重叠，PR段及ST段可下降，T波平坦甚至倒置。
窦性心律不齐诊断要点1. 窦性心律2. PP间期互差>0.12秒，也有人以互差>0.16秒作为诊断标准（1）呼吸性窦性心律不齐:PP 间期的改变与呼吸有关，吸气时PP间期逐渐缩短，呼气时PP间期逐渐延长，屏住呼吸时，PP间期变为匀齐。
（2）非时相性窦性心律不齐:PP 间期的改变与呼吸无关，PP 间期逐渐缩短与PP间期逐渐延长也是交替出现，但其变化的周期较长。
（3）心室时相性窦性心律不齐: 见于高度或完全性房室传导阻滞的患者，包含QRS波群的PP间期短于不包QRS波群的PP间期，PP间期的互差一般<0.12 秒。
窦性停搏诊断要点1. 窦性心律中出现较长的间歇，其间无P波；2. 长间歇不是基本心律PP间期的整数倍。
3. 间歇过长时可能出现交界性逸搏、室性逸搏，但很少出现房性逸搏，因为心房与窦房结可以同时受到同一种病变的抑制。
窦房阻滞诊断要点（一）Ⅰ型（文氏型）第二度窦房传导阻滞1. 在长的PP间期之前，出现PP间期逐渐缩短；2. 长的PP间期<两个短PP间期之和。
（二）Ⅱ型（莫氏型）第二度窦房传导阻滞1. 在长的PP间期之前，无PP间期逐渐缩短的趋向；2. 长的PP间期为短PP间期的整数倍。
窦性早搏诊断要点1. 提早出现的P波形态与窦性P 波完全一致，其后继以QRS 波群形态也与窦性心搏相同；2. 常无固定的配对时间（偶联间期）；3. 无代偿期，早搏后的PP间期等于基本心律的PP间期。
病态窦房结综合征1. 持续性窦性心动过缓，在发热、运动之后心率亦无明显增加，注射阿托品后心率不能增至90 次/ 分，并伴有窦性停搏及/ 或窦房阻滞等；2. 心房应激性增加，出现快速性房性心律失常，如阵发性房性心动过速、心房扑动或纤颤等；3. 上述的心动过缓与心动过速可交替出现。
4. 伴有或不伴有交界性逸搏。
当房室交界组织同时受累时不会出现交界性逸搏，称为双结病变。
二.房性心律失常房性逸搏与房性逸搏心律诊断要点1. 长的RR间期之后出现一个与P 波形态不同的P'波，起源于心房下部的P' 波也可呈逆行型性；2. P' 波后的QRS波群时间、形态正常，PR间期>0.12 秒；3. P'的形态可能一致，也可能呈多形性，这取决于心房异位节律点是单源性抑或多源性；4. 当房性逸搏连续出现即形成房性逸搏心律，心率在50 次/ 分左右。
房性早搏诊断要点1. 提早出现的P'波，形态与窦性P波不同，偶可呈逆行型；2. P'R 间期一般正常，也可延长（房室干扰现象），偶可短于0.12 秒；3. 早期的P'波有时下传受阻，P'波后无QRS波群，称为受阻型的房性早搏；4. 早期的P'波后继的QRS波群时间、形态正常，或呈室内差异性传导；5. 代偿期多不完全性。
阵发性房性心动过速诊断要点1. 房性早搏连续出现在三次以上，P波形态与窦性P 波不同，偶可呈逆行型；2. P 波频率160～220次/分，节律规整；儿童超过180次/ 分，婴幼儿超过230次/ 分；3. P 波与R 波之比例可为1：1，也可能为2：1，3：！等，有时可呈文氏型传导阻滞；4. PR间期>0.12 秒时间. 形态正常，或呈室内差异性传导；5. 有突然发作与突然停止的历史；6. 既可见于心脏病患者，也可见于健康人。
7. 压迫颈动脉窦可能使发作停止或无效。
多源性房性心动过速诊断要点1. P 波形态不一，与窦性P 波明显不同；2. PP 间期不整，PR间期变不一致；3. P 波频率一般>100 次/ 分；4. 每一个P波之后都继有QRS波群，时间、形态正常；5. 多见于冠心病与肺心病患者，罕见于健康人。
心房颤动诊断要点1. 各导联P波消失，而代之以 f 波；2. f 波大小不一，形态不同、间隔不整， f 波的频率450～600 次/ 分；3. RR间期绝对不整；4. 心室率一般增快，但通常<160次/分，应用洋地黄之后或慢性心房纤颤，心室率可变慢；5. 长期的房颤，因心房肌肌肉纤维数量减少， f 波可变得纤细面不易辨认；6. 心房纤颤的QRS波群时间、形态一般正常，但因心室周期波动较大，出现于长短周期的心搏可呈室内差异性传导；7. 心房纤颤应用洋地黄过量时，可诱发非阵发性交界性心动过速及完全性房室传导阻滞，此时心室律可变为规整，其不同点在于：前者心室率70～100 次/ 分，QRS时间、形态正常；后者的心室率40～60 次/ 分，QRS波群呈宽大畸形。
心房扑动诊断要点1. 各导联P波消失，而代之以 F 波；2. F 波呈波浪形或锯齿状，形态大小一致，FF 间隔规整；3. F 波的频率一般为250～350次/分；小儿常在300次/ 分以上；4. F：R比例多为2：1，故心室率一般在140～160 次/ 分；5. QRS波群时间、形态一般正常，也可呈室内差异性传导，特别是在房室传导比例为2：1 与4：1交替出现时，出现于长短周期的心搏易呈室内差异性传导。
房性并行心律诊断要点1. P 波形态与窦性P 波有所不同，多提早出现，其配对时间明显不等；2. P 波之间的间距相等，或者成倍数关系；3. 常可出现房性融合波。
三.交界性心律失常交界性逸搏与逸搏心律诊断要点1. 长的RR间期之后出现时间、形态正常或大致正常的QRS波群；2. 逸搏之后可能出现窦性P 波，但PR间期<0.12 秒，窦性P 波也可能位于逸搏的S－T段或T 波之上；3. 逆行性P'可能位于QRS波群之前（P'R 间期<0.12），其后（RP' 间期<0.20），或埋没于QRS波群之中而不易辨认；4. 逸搏周期大约为1～1.5 秒左右，各逸搏周期基本相等，差距不超过0.08 秒。
小儿逸搏周期较短： 1 岁以内超过0.65 ～0.85 秒；1～6 岁0.75 ～1.3 ；6岁以上与成人相同。
5. 连续出现的逸搏形成逸心搏心律，心室率40次/ 分左右，小儿1岁以内80～100次/分，1～6岁50～80次/分，6岁以上40～60次/ 分。
6. 交界性逸搏心律的QRS波群可与窦性P波形成干扰性房室脱节。
冠状窦性心律诊断要点1. P 波呈逆传型，PＩ直立，ＩＩ、ＩＩＩ、ａVＦ倒置，ＡVR 直立，心前导联上P波多为直立。
PR间期>0.12 秒或RP>0.20秒2. QRS波群时间、形态正常；3. 心室率一般在50次/ 分左右。
有人认为冠状窦性心律属于房性逸搏心律，也有人认为系交界性心律伴有第一度前向性传导阻滞。
冠状结性心律诊断要点1. P 波直立型，在Ⅱ、Ⅲ、ａVＦ导联直立，在ａVR导联倒置，PR间期<0.12 秒；2. QRS波群时间、形态正常。
有人认为冠状结性心律懊于变异型的预激综合征，也有人把它划归交界性性心律的范畴。
左房心律诊断要点1. P 波多呈逆行型，PⅠ、ＩＩ、ＩＩＩ、ａVＦ、V5、V6 倒置，PV1圆顶型与尖顶型2. QRS波群时间、形态正常或大致正常；多数学者否定左房心律存在，主张划归交界性逸搏心律的范畴。
交界性早搏诊断要点1. 提早出现的 QRS 波群，形态正常或因室内差异性传导而发生 畸形；2. 逆行性 P '可能位于 QRS 波群之前 （ 成人 PR 间期＜0.12 ，小 儿≤.10 秒，或与窦性 PR 间期相差较大 ） ，其后 （RP 、间期＜0.20 秒） ，或埋没于 QRS 波群之中而不易辨认；3. 代偿期多完全非阵发性结性心动过速诊断要点1. QRS 波群时间、形态正常，心室率 70～100 次/ 分，节律规 整；2.心房可能在窦房结控制之下， 窦性P 波与交界性 QRS 波群形 成干扰性房室脱节；等； 4. 多见于急性心肌梗塞、 急性心肌炎及洋地黄过量的患者， 少 见于正常人。
阵发性交界性心动过速诊断要点1. 交界性早搏连续出现在三次以上；2。
QRS 波群时间、形态正常或大致正常，心室率 160～220 次 / 分；3. 逆行型 P 波可能位于 QRS 波群之前或其后；4. 发作与终止突然。
阵发性室上性心动过速诊断要点当 QRS 波群时间、形态正常，心室率 160～220次/ 分，看不清明显的心房活动时，统称之为阵发性室上性心动过速。
压迫 颈动脉窦可能使发作停止3. 心房也可能在异位心房节律点的控制之下， 如出现心房纤颤四.室性心律失常室性早搏诊断要点1. 提早出现的QRS波群呈宽大畸形，时限成人>0.12 秒，小儿>0.10 秒，T 波与QRS波群的方向相反；2. 早搏之前无与其相关的P波；3. 逆行性P' 波可能位于QRS波群之后，RP'>0.20 秒；4. 早搏的QRS波群形态在同一导联相同，且配对时间相等，为单源性室性早搏；如早搏的QRS波群形态为固定的2～3 种类型，且配对时间不等，则属于多源性室性早搏，多见于器质性心脏病5. 代偿期呈完全性。
