医疗安全不良事件

• 1、主动性：医院倡导各科室、部门和个 人自愿参与，主动报告不良事件。
三、医疗安全（不良）事件的范围
• （一）医疗事件：包括误诊误治、麻醉意外、手术 并发症（如肺栓塞、深静脉血栓、切口感染或血肿、 败血症、肺部感染、医源性气胸等）、导管/介入 意外以及其他导致病人住院时间延长或住院费用增 加及与病人安全相关的护理意外；
二、医疗质量安全（不良）事件报告的 原则
• （一）Ⅰ级和Ⅱ级事件属于必须报告范畴， 报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条 例》（国发〔1987〕63号）、国家卫计委 《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度 的规定》（卫医发〔2002〕206号）以及 《医疗质量安全事件报告暂行规定》执行。
• （二）Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有主动性和非 处罚性的特点。
• （三） 相关职能部门部接到报告后在医疗安
六、报告途径及部门电话
• 科室发生不良事件可通过各职能部 门电话或总值班电话及医疗安全 （不良）事件报告系统 （http://10.10.50.8）报告（后续 有变化时另行通知）。
• 相关职能部门电话：医院办公室： 2158158；医务科：2159807；护 理部：2159802；临床药学科：
• （五）输血事件：包括输血前检验项目未执行、配 型错误、血型错误、错误输注患者、成分输血及治 疗错误、记录错误、输血反应、输血量错误、无输 血医嘱等；
四、医疗安全（不良）事件报告的 时限
• 早发现早报告，Ⅰ、Ⅱ级事件报告时间为1 个工作日以内；Ⅲ、Ⅳ级事件1~2个工作做 日内；紧急情况下随时电话上报，事后在1 个工作日内在医疗安全（不良）事件报告 系统内详细填写。
五、医疗质量安全（不良）事件的 上报流程
• （一） Ⅰ、Ⅱ级事件报告流程：主管医护人 员或值班人员在发生或发现Ⅰ、Ⅱ级事件，除 了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立 即向所在科主任或护士长报告，1个工作日内 在医疗Biblioteka Baidu全（不良）事件报告系统内详细填写 具体内容。
• （二） Ⅲ、Ⅳ级事件报告流程：主管医护人 员或值班人员在发生或发现Ⅲ、Ⅳ级事件时， 当事人需及时报告科主任或护士长， 1~2个工 作日在医疗安全（不良）事件报告系统内填写 具体内容。
• （二）药品事件：包括药品管理应用和药品调剂分 发（如少给药、药品时机发送错误、包装破损、用 法途经错误、拿错处方）、药品不良反应/事件以 及其他与药品相关的事件。
• （三）护理事件：跌倒/坠床、烧烫伤、压疮、误 吸、误咽、窒息、管路事件、约束意外、转运意外、 输液不良反应、失禁性皮炎等。
• （四）医疗技术检查事件：标本采集、功能检查、 医学影像、放射安全等；
《医疗安全（不良）事件报告制度和 流程》
一、医疗安全（不良）事件的定义和等级划 分
• 定义：本制度中所称医疗（安全）不良事件指在临床诊疗活动中以及 医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和 负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行 和医务人员人身安全的因素和事件。
• 等级划分：医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级： • 1、Ⅰ级事件（警告事件）—— 非预期的死亡，或是非疾病自然进展
过程中造成永久性功能丧失。分三个级别： • （1）一般医疗安全事件：造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致
一般功能障碍或其他人身损害后果。 • （2）重大医疗安全事件：造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组
织损伤导致严重功能障碍；造成3人以上中度以下残疾、器官组织损 伤或其他人身损害后果。 • （3）特大医疗安全事件：造成3人以上重度残疾或死亡。 • 2、Ⅱ级事件（不良后果事件）—— 在疾病医疗过程中是因诊疗活动 而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 • 3、Ⅲ级事件（未造成后果事件）—— 虽然发生了错误事实，但未给 病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全 康复。 • 4、Ⅳ级事件（隐患事件）—— 由于及时发现并修正错误，未形成事 实。
七、医疗质量安全（不良）事件的 上报流程