医疗安全不良事件

医疗安全不良事件报告制度医疗安全(不良)事件报告是发现医疗过错中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。

为打到____部提出的病人安全目标，落实建立与完善主动报告医疗安全(不良)时间与隐患缺陷的要求，制定本制度。

一、目的规范医疗(不良)时间的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析，反馈并从医院管理体系、允许机制与规章制度上记性又针对性的持续改进。

二、原则建立不良事件报告制度监测行业性、自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特征。

1、行业性。

仅限于医院内与患者安全有关的部门，如临床医技、护理、后勤等。

2、自愿性。

医院各科室、部门和个人有自愿参与的权利，提高信息报告人的自愿行为，保证信息的可靠性。

3、保密性。

该制度对报告人医技报告中设计的其他人和部门的信息完全保密，报告人科通过网络、新建等多种形式具名或匿名报告，医务处等专人专职受理部门和管理人员将严格保密。

4、非处罚性。

本制度不具有处罚权，报告内容____对报告人或他人违章处罚的一句，也____对设涉及人员和部门的处罚一句，不涉及人员的晋升、评比、奖惩。

5、公开性。

医疗安全信息在院内医疗相关部门和公式，通过申请向自愿参加的可是开放____医疗安全信息及其结果____，用于医院和科室的质量持续改进，公开的内容仅限于事例的本身信息，不需经认定和鉴定，不涉及报告人和被报告人的个人信息。

三、医疗不良事件报告制度性质1、是对国家强制性“重大医疗过失和医疗试过报告系统”的补充性质的医疗安全信息。

2、是独立的、保密的、自愿的、非处罚性的医疗不良事件信息报告系统。

3、它是手机强制性的医疗事故报告等信息系统收集不到的有关医疗安全信息及内容。

4、是对《医师定期考核办法》的奖惩补充。

四、处理程序当发生不良事件后，报告人科采取多种形式，如填写书面《医疗不良事件报告表》或电话报告给相关部门，报告事件发生的具体事件、地点、过程、采取的措施等，一般不良事件要求____小时内报告，重大事件、紧急情况者应在处理的同时口头上报告给相关上级部门，只能部门接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个缓解缓解并制定改进措施。

医疗安全不良事件制度及流程一、引言医疗安全不良事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担，并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

为了提高医务人员的风险意识，减少并及时妥善处理医院质量（安全）不良事件，更好地保障医疗安全，根据国家卫计委《医疗质量安全不良事件报告暂行规定》（卫医管发[2011]4号），结合《三级中医医院评审实施细则（2017版）》的具体要求，制定本管理办法。

二、医疗安全不良事件的定义及范围（一）定义：是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担，并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

（二）范围：涵盖医疗、护理、感染管理、医疗器械管理和运行、行政后勤等各个部门，具体包括：1. 诊疗失误导致患者出现非正常死亡、严重并发症、严重功能障碍及住院时间延长、住院费用增加等医疗事件。

2. 药品、试剂、医用耗材、设备使用过程中出现的严重不良反应、故障、事故等。

3. 医院感染事件，包括医院内交叉感染、传染病防治不当等。

4. 医院建筑、设施、设备、物品等存在安全隐患，可能导致患者、医务人员受伤或财产损失的事件。

5. 医疗文书管理、病历管理、药品管理、医疗设备管理等方面存在的缺陷和疏漏。

6. 医疗纠纷、医患冲突、暴力事件等影响医疗秩序和安全的事件。

三、医疗安全不良事件的报告制度（一）报告原则1. 及时性：医务人员在发现或发生医疗安全不良事件后，应立即采取有效措施，防止损害扩大，并及时向所在科室负责人报告。

2. 真实性：报告内容应真实、准确、完整，不得隐瞒、虚报、漏报。

3. 保密性：对报告人及事件相关信息严格保密，不得泄露个人隐私和敏感信息。

4. 非处罚性：对主动报告者实行无责非追究性，报告内容不作为医疗事故、医疗纠纷、医疗责任追究的依据。

医疗安全不良事件定义医疗安全不良事件，是指在医疗服务过程中发生的，以损害或者可能损害患者或其他人员身体健康为结果的不良事件。

医疗安全不良事件包括医疗事故和医疗差错两大类。

医疗事故医疗事故是指在医疗过程进行中，由于治疗方法、操作程序等方面的原因，使患者或者其他人员受到了不良的生理、心理或者社会后果的一种现象。

医疗差错医疗差错是指在接受医疗或者健康技术服务的过程中，医务人员在过程与结果上，疏忽、疏失、失误、延误或采用错误的诊断、治疗、护理等手段，导致患者身体、心理和社会功能受到损害的一类事件。

原因医疗安全不良事件产生的原因较为复杂，与医院管理、医生技术、医疗设备、患者自身因素等有关。

医院管理因素医院的管理体制、管理制度、管理方法等因素，都会对医疗安全产生影响。

医院管理混乱、制度不健全、职责不明确等都会导致医疗安全事件的发生。

医生技术因素医生技术水平是保证医疗质量的重要因素，医生的资质、教育背景、经验等都会影响医生的技术水平，从而影响医疗安全。

医疗设备因素医疗设备的质量、适用性等也会影响到医疗安全。

如果医院没有对设备进行规范的管理，设备的故障或者制造缺陷也会导致安全事件的发生。

患者自身因素患者自身的生理、心理、社会因素等也会影响到医疗安全。

比如患者在接受医疗服务过程中隐匿病史、不合理要求治疗等行为，都可能增加医疗安全事故发生的风险。

危害医疗安全不良事件给患者和家属带来了严重的生理、心理和经济损失。

造成身体损害不良的治疗结果可能导致患者的伤残、死亡等身体损害。

导致心理损害医疗安全不良事件造成的后果，不仅仅是身体上的损害，还会导致患者和家属心理上的苦痛、抑郁甚至抑郁症等精神疾病。

增加经济负担医疗安全不良事件的治疗和赔偿费用，将会使受害者和家属面临沉重的经济负担。

防范针对医疗安全不良事件，医院需要全面提高医疗安全水平，加强管理、技术水平和设备等多方面的防范工作。

完善医院管理完善医院的管理细则、医疗流程、质量评估等制度，建立完整的纪检监察机制。

医疗安全不良事件报告、处置流程
医疗安全事件报告制度
医疗安全事件是指在正常诊疗过程中发生的本可避免的不良事件或缺陷，包括可能损害患者健康或延长住院时间、可能导致残疾或死亡、不符合临床规范的操作、可能引起医疗纠纷等。

医疗安全事件分级为警告事件、不良事件、未造成后果事件和隐患事件。

医疗安全事件信息表统一上报至医务科，由医务科初步审核后转发相应职能部门进一步处理，包括医疗安全、护理安全、感染相关安全、药品安全、器械设备安全、设施安全、服务安全和保卫安全。

医疗安全事件的上报形式包括书面报告和紧急电话报告。

当事人或其他发现人员应在事件发生后48小时内填写《医疗
安全事件报告表》上报至医务科，紧急情况下可使用电话报告并随后补报书面报告。

夜间和节假日应统一上报至医院总值班人员。

医疗安全不良事件的处理流程医疗安全不良事件的处理流程是指在医疗过程中，一旦发生医疗安全不良事件，医院应当如何进行应对、处理和改善的一系列步骤。

以下是医疗安全不良事件的处理流程：一、事件发生医疗安全不良事件是指在医疗过程中，由于医疗技术、设备、药品、环境等因素导致的患者伤害或死亡事件。

一旦发生医疗安全不良事件，医务人员应立即采取有效措施，防止损害扩大，并及时向所在科室负责人报告。

二、初步调查科室负责人接到报告后，应立即组织相关人员进行初步调查，了解事件发生的原因、经过和影响。

初步调查应包括以下内容：1. 事件发生的时间、地点、涉及的人员和设备；2. 事件发生的原因和经过；3. 事件对患者的影响和损害；4. 事件对医院的影响和损害；5. 事件的潜在风险和后果。

三、上报初步调查结束后，科室负责人应将事件的相关信息上报给医院医疗安全管理委员会。

上报的内容应包括事件的基本情况、初步调查结果和处理建议。

四、成立调查组医院医疗安全管理委员会接到上报后，应立即成立调查组，对事件进行深入调查。

调查组成员应包括医疗、护理、药剂、设备、后勤等相关部门的专业人员。

五、深入调查调查组应全面了解事件的发生原因、经过和影响，收集相关证据，分析事件的原因和责任。

深入调查的内容应包括：1. 事件发生的原因和经过；2. 事件对患者的影响和损害；3. 事件对医院的影响和损害；4. 事件的潜在风险和后果；5. 事件的责任人及其责任。

六、处理根据调查结果，医院应采取相应的处理措施。

处理措施应包括：1. 对事件的责任人进行处理，如批评教育、暂停执业、吊销执业资格等；2. 对事件的受害者进行赔偿；3. 对事件涉及的设备和药品进行处理，如停用、报废等；4. 对事件的原因进行整改，如加强培训、完善制度、改进设备等。

七、整改医院应根据事件的原因，进行整改。

整改措施应包括：1. 加强培训，提高医务人员的安全意识和技能；2. 完善制度，规范医疗操作流程；3. 改进设备，提高医疗设备的可靠性；4. 加强监管，确保医疗安全。

医疗安全不良事件总结
医疗安全不良事件是指在医疗过程中发生的能够对患者造成伤害的不良事件。

这些事件的主要原因包括医务人员的失误、医院管理不善、技术设备故障等。

医疗安全不良事件的严重性主要体现在以下几个方面：
1. 患者伤害：医疗安全不良事件直接导致患者的身体受到损害、健康受到威胁。

2. 社会影响：医疗安全不良事件对医疗机构的声誉和信誉造成严重影响，降低了患者和公众对医疗服务的信任。

3. 经济负担：医疗安全不良事件造成的医疗费用、赔偿费用等都会增加患者和医疗系统的经济负担。

为了改善医疗安全，需要采取以下措施：
1. 加强医务人员的培训和教育，提高他们的专业素质和技能。

2. 建立完善的医疗质量管理体系，加强对医疗过程的监督和检查。

3. 强调团队合作，提高医疗团队的沟通和协作能力。

4. 加强医疗设备的质量监控，确保设备的正常运行。

5. 提高患者参与度，让患者了解医疗过程和自己的权益。

总之，医疗安全不良事件是一个全球性的问题，需要医疗机构、医务人员和患者共同努力，加强医疗安全管理，提高医疗质量，为患者提供更加安全可靠的医疗服务。

医疗安全不良事件定义分类标准以下是 6 条关于“医疗安全不良事件定义分类标准”的内容：1. 啥叫医疗安全不良事件呀？嘿，就比如医生开错药啦，这就是个很典型的例子呀！它包含好多方面呢。

像医疗失误，就如同走路不小心摔了一跤，可能会带来一些麻烦。

还有医疗设备出故障，这不就像汽车在路上抛锚了嘛，会影响治疗呀！医疗感染也在其中，就好像身体被小病菌“欺负”了。

知道不？2. 医疗安全不良事件分成几类呀？哎呀，就像把不同的水果放在不同篮子里一样！比如说用药错误类，那不就像把苹果放错了篮子嘛。

还有手术失误类，这就好比做菜的时候放错了调料。

再者就是护理不当类，好像照顾花朵没照顾好一样哦。

是不是很好理解呀？3. 你知道医疗安全不良事件的那些分类标准不？想想看呀，就如同给不同性格的人贴上标签一样。

比如患者意外受伤，这就像是走在路上突然被石头绊了一下，好无奈呀！再比如医患沟通不畅，这不就像两个人说话总是“鸡同鸭讲”。

还有医疗文书记录错误，相当于写错了重要的笔记，可马虎不得呢，对吧？4. 医疗安全不良事件定义分类标准很重要呢！你想啊，这就好比给各种情况编个代码一样。

像无意的疏忽导致的不良事件，那就是不小心做错事了嘛。

还有系统故障引发的，不就像电脑死机了一样嘛。

再有就是违反操作规程的，就如同不遵守交通规则乱开车，多危险呀！懂了不？5. 嘿，医疗安全不良事件定义分类标准可复杂啦，但听我一说不就简单咯！比如药物过敏这一类，就跟有些人吃了某样东西会不舒服一样。

还有医疗器械损坏导致的，就像工具不好使没法干活儿。

再就是病人走失了这种，就跟小孩子在人群中走丢了似的，让人好担心呀！这下清楚点没？6. 医疗安全不良事件定义分类标准真得搞清楚呀！就拿医疗差错来说吧，好比射箭没射中靶心呢！再如医院感染，这不就是身体被可恶的病菌“攻占”了嘛。

再看看医疗投诉这一类，就像顾客对商品不满意一样呢，是不是很形象呀！总之，这是很关键的东西，咱们可不能小瞧！我的观点结论：医疗安全不良事件的定义分类标准很重要，了解这些能让我们更好地避免和应对不良事件的发生，保障患者的安全和健康。

医疗安全不良事件处置流程
处理医疗安全（不良）事件的流程如下：
1.当医务人员发现不良事件时，应立即采取有效措施，并向科主任报告。

2.在48小时内，需要以报表的形式及时上报医务处。

3.如果安全（不良）事件可能迅速引发严重后果，则需紧急电话报告，并随后履行书面补报。

4.在夜间及节假日，应统一上报医院总值班人员。

5.医务科会进行初步审核，然后将报告转发至相应的职能科室（如护理部、院感科、药学部、物资材料供应处、医学工程处、总务处、党办及保卫处等）。

6.如果医疗安全（不良）事件涉及2个或2个以上部门，由医务处将不良事件转交相应的职能部门，并协调相应职能部
门共同解决，必要时召开部门间联席会议；必要时上报分管院领导。

7.各职能部门在接到报告后应登记备案，及时调查核实，给出整改意见并督促相关科室限期整改。

必要时上报分管院领导。

8.各职能科室每季度汇总并提交医院质量与安全管理委员会。

9.医院质量与安全管理委员会每半年召开一次评估总结会议，分析结果及时反馈各职能部门，保证医疗质量持续改进。

医疗安全不良事件报告管理制度为了加强医疗安全管理，提高医疗服务质量，保障患者安全，根据《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗机构管理条例》、《医疗质量安全事件报告暂行规定》等法律法规，结合我国实际情况，制定本制度。

一、目的建立医疗安全不良事件报告管理制度，旨在及时发现、报告、处理医疗安全不良事件，分析事件原因，采取有效措施，防止类似事件再次发生，提高医疗服务质量和患者满意度。

二、适用范围本制度适用于各级各类医疗机构，包括综合医院、专科医院、中医医院、基层医疗卫生机构等。

三、定义医疗安全不良事件是指在医疗活动中，由于医疗设备、药品、技术操作、护理服务等原因，导致患者出现意外伤害、疾病恶化、死亡等不良后果的事件。

四、报告原则1. 及时性：医疗安全不良事件发生后，医疗机构应立即启动应急预案，采取有效措施，防止事件扩大，并及时向上级主管部门报告。

2. 真实性：报告内容应真实、客观、完整，不得隐瞒、虚报、漏报。

3. 保密性：对报告人及事件相关人员的个人信息进行保密，不得泄露。

4. 分析性：医疗机构应对报告的医疗安全不良事件进行深入分析，查找原因，提出整改措施。

五、报告流程1. 事件发生：医疗安全不良事件发生后，医疗机构应立即启动应急预案，采取有效措施，控制事件影响。

2. 事件报告：医疗机构应按照报告原则，及时向上级主管部门报告事件情况，并按要求填写《医疗安全不良事件报告表》。

3. 事件调查：上级主管部门接到报告后，应组织专家对事件进行调查，查明事件原因，提出整改措施。

4. 整改落实：医疗机构应根据调查结果，采取有效措施，整改存在的问题，防止类似事件再次发生。

5. 信息反馈：医疗机构应将整改落实情况及时反馈给上级主管部门。

六、监督管理1. 医疗机构应建立健全医疗安全不良事件报告管理制度，制定相关应急预案，确保制度落实。

2. 上级主管部门应加强对医疗机构医疗安全不良事件报告工作的监督检查，对违反本制度的行为进行查处。

医院医疗安全（不良）事件一、定义医疗安全（不良）事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

二、分级医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级:I级事件（警告事件）一一非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

11级事件（不良后果事件）一一在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

In级事件（未造成后果事件）一一虽然发生了错误事实,但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

IV级事件（隐患事件）一一由于及时发现错误，但未形成事实。

三、医疗安全（不良）事件报告的原则I级和11级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》（国发[1987]63号）、卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》（卫医发[2002]206号）以及我院相关规定执行。

IILIV级事件属于自愿报告系统范围，是强制报告系统的补充，具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。

四、医疗安全（不良）事件的报告内容（一）报告事件资料（事件发生时间、地点、受影响的对象、相关人员、事件发生后的不良后果）。

（二）报告事件类别（如治疗、护理、药物、跌倒、手术、输血、感染、公共意外、治安、其它意外事件等）。

（三）事件发生后立即采取的处理措施。

（四）上报相关部门立即处置。

五、医疗安全（不良）事件的上报（一）报告形式不良事件应早发现早报告，当发生不良事件后，当事人或当事科室要积极、主动进行不良事件报告。

1、书面报告，不良事件须填写《医疗安全（不良）事件报告表》，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容报告相关职能部门；其中两类不良事件须填报特定报表：药品不良反应填写《药品不良反应/事件报告表》，医疗器械不良事件填写《可疑医疗器械不良事件报告表》。