压疮治理护理新理念 况娟

足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、 完整但没有波动感）不应被去除
不明确分期
不明确分期压疮
伤口清创是基本 的处理则
坏死组织存在： 1.影响伤口评估 2.影响肉芽生长 3.影响伤口收缩 4.影响表皮细胞的爬行 5.促进细菌的生长 6.产生臭味
根据伤口的颜色分期
黑期：干性坏死期 黄期：炎性反映期 红期：肉芽生长期 粉期：上皮形成期
Norton Scale评分表
分数：5-20分，中度危险：12-14分；高度危险：12分以下
Braden评分表（1988年）
评分 因素
1.知觉感受 对于压力相关的 不适做有意义反 应的能力
2.潮湿 皮肤暴露在潮湿 环境中的程度
3.活动度 身体活动的程度
4.可动性 改变及控制体位 的能力
5.营养 通常的进食型态
且8%与死亡有关。
压疮病人的护理量增加50%
误区1——发生率为0
➢是评价护理质量的主要指标之一。 ➢国内的观点认为压疮是完全可以预防的， 提出压疮的标准为0，尚有说明：除特殊病人 不许翻身外一律不得发生压疮，院外带入者 不准扩大。
误区2——不注重治疗
压疮 发生
无压疮
4倍
伤口
迁延
死亡率 增加
不愈
伤口 细菌 感染
压疮发生的危险因素
全身因素
营养不良、运动障碍、感觉障碍、 失禁、年龄、体重、组织灌注状态
局部因素
压力、剪切力和摩擦力、潮湿等
压疮发生危险因素—1.压力
压力若超过正常 皮肤毛细血管压力
可阻断毛细血管 淋巴滞流蓄积 对组织的血流灌注
引起内皮细胞损伤 及血小板聚集，形成 微血栓
压疮形成
经组织学检查发现 ➢肌肉在500mmHg压力、4h后出现坏死，皮肤 则于800mmHg压力、8h后或200mmHg、16h后发 生坏死。 ➢可见肌肉因其代谢活跃而最先受累。这一结 果与临床上的闭合性压疮相符，即皮肤未破 或仅有一小窦道，但深部组织坏死大而广泛 。
须由他人协助翻身
正常
变）
到不适或疼痛刺激
2） 一至两个肢体无法知觉到不适或
2） 绝大部分体表无法知觉到疼痛刺激
疼痛刺激
持续潮湿
潮湿
有时潮湿
很少潮湿
皮肤几乎一直处于潮湿状态，每次移动个 皮肤时常是潮湿的，每班至少更换床 大约每天须更换床单两次
案时，个案的皮肤都是潮湿的
单一次
皮肤通常是干燥的，依照 常规更换床单即可
传统分级方法
I 淤血红润期：身体局部长期受 压后，局部血液循环不良，受压部 位组织缺血、缺氧，小动脉反应性 扩张，使局部呈充血状，局部皮肤 表现为红斑以及轻度水肿。如果受 压情况继续存在，皮肤呈现青紫色。
II 炎性浸润期：毛细血管通透性增 加，局部出现大小不一的水疱。真 皮及皮下组织也进一步肿胀，皮肤 发红，充血，组织硬结更加明显。
常见因素：大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量 渗液等。
正常皮肤偏酸性，PH4.0-5.5，尿和粪均为碱性。
易患人群
神经系统疾病者：如昏迷、瘫痪、 自主活动丧失、长期卧床等
老年人：一般70岁以上 肥胖者：过重的肌体加大了承重部位的压力 身体衰弱营养不佳者 水肿病人 石膏固定的病人 大小便失禁的病人 发热的病人 使用镇静剂的病人
限制卧床
可以坐椅子
偶尔行走
时常行走
活动范围限制在床上
无行走能力或行走能力严重受限，无 每个班的大多数时间是在床上或椅上， 每天至少走出病室两次，
法承受自己的体重，或须协助才能坐 但在白天偶尔可在协助下，或不需要协 醒着时至少每两小时会在
进椅子或轮椅
助自行走动
房内走动
完全无法移动
非常受限
轻微受限
未受限源自文库
这样的伤口恶化很快，即使给予积极的 处理，病变可迅速发展，致多层皮下组 织暴露。
可疑的深部组织损伤
不明确分期(Unstageable)
全层皮肤缺失，伤口床有腐肉（黄色、 黄褐色、灰色、绿色或褐色），或焦痂 覆盖（棕色、褐色或黑色）
清除腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部， 才能确定其分期（Ⅲ或Ⅳ期）
送来食物的 1/3，水份摄取差，并未
言，只能吃完送来食物的 1/2，
偶尔不吃正餐，但若予营养补充 不拒绝用餐，在两餐间，
食用液态营养补充品，如太空饮食，
偶尔食用液态营养补充品，每天
品，通常会食用，每天吃四份蛋 偶尔还吃点心，不需要营
每天吃两份或以下蛋白质（肉、豆、
吃三份蛋白质（肉或豆、奶制品）
白质（肉、或豆、奶制品）
无法凭自己的能力，对身体或肢体位置做 偶尔能轻微的调整身体或肢体位置， 时常能凭自己的能力小幅度的自由调 能凭自己的能力时常改变
调整，即使是轻微的调整
无法凭自己的能力做经常或大幅度的 整身体或肢体位置
体位及做大幅度的体位调
调整
整
非常差
可能不足够
足够
非常好
1） 从未吃完送来的正餐，很少吃超过 1） 很少吃完送来的正餐，一般而 1） 能吃超过大部分送来正餐的 1/2， 每顿正餐都吃掉大半，从
压疮的局部评估
压疮的部位 压疮的大小：长×宽×深（cm） 分期 潜行、窦道：
创面渗出物的量 有无感染存在 创面周围皮肤状况
记录
骶尾部5×7×2cm Ⅲ 期压疮
潜行6至9点间， 1.5cm深
研究表明，应用压疮危险因素评估量表 （RAS） 是简便的最具预测能力的方法。
压疮危险因素评估量表 （RAS）
Norton Scale评分表 Braden Scale评分表 Waterlow Scale评分表
Waterlow Scale评分表
评价值 危险：≥10分
高度危险：≥15分 非常危险：≥20分
压疮危险因素分析应用流程
新病人入院 用BRADEN SCALE 进行评估
低危 15-16分
中危 13-14分
高危 12分
填写压疮报表 并在护理记录单上记录
存在/潜在的问题
移动力 活动力
感觉 潮湿 营养
摩擦力 剪切力
护士长及 科护士长
护理部
压疮的分期
NPUAP1998压疮分期 NPUAP2007压疮分期 根据伤口的颜色分期
压疮部分是可以预防的，但并不是全部。 若入院时局部组织已有不可逆损伤，24~48小时就有可
能发生压疮。 护理不当的确能发生压疮，但是并不是所有的压疮都是由
于护理不当引起的。 把所有的压疮都归结为护理不当，这样的观念会极大的阻
碍压疮护理技术的进展。
压疮发生率
一般医院压疮的发生率为3％～14％ 住院老年患者压疮的发生率为10％～25％ 脊髓损伤患者压疮的发生率在25%～85% ,
Ⅲ期：全层皮肤丧失，可见皮下脂肪，但未暴露 肌肉、肌腱、骨骼。可出现腐肉、窦道和潜行。
Ⅳ期：全层皮肤丧失，暴露肌肉、骨骼及肌腱。伤 口床出现腐肉或焦痂，常常有潜行或窦道。
可疑的深部组织损伤
（Suspected deep tissue injury)
压力或剪切力造成皮下软组织受损，在 完整但褪色的皮肤上出现颜色改变（紫 色或深紫色），或形成充血的水疱。
压疮的好发部位
压疮的常见部位有：
坐骨（24%）、骶尾骨（23%）、足跟 （11%）、外踝(7%）、髂前上棘（4%）
压疮的危险因素评估
已发生的PU中95%是可以预防的，而5% 则属于不可避免的。
如果事先做一个PU发生的危险因素评估， 对存在危险因素的患者采取干预措施，只 有38.2%会发生PU。
NPUAP2007压疮分期
Ⅰ期（Stage Ⅰ） Ⅱ期（Stage Ⅱ ） Ⅲ期（Stage Ⅲ ） Ⅳ期（Stage Ⅳ ） 不明确分期 可疑深部组织损伤
Ⅰ期： 皮肤完整且出现发红区，在受压发红区以手 指下压，颜色不会变白。
Ⅱ期：部分皮层丧失，表现为血清性水泡或浅表性 溃疡（粉红、无腐肉）。淤肿则提示可能有深层组 织损伤。
6.摩擦力和剪力
1分
2分
3分
4分
完全受限
非常受限
轻微受限
无受限
1） 当接受到疼痛刺激时，个案无法做 1） 当接受到疼痛刺激时，只能以呻 1） 对言语指令有反应，但总是无法 对言语指令有反应，对不
出呻吟、退缩或抓握的反应（也可
吟或躁动不安表示
在感受到不适时，表达其不适或 适与疼痛刺激的知觉能力
能 是 由 于使 用 镇定 药 物或 意 识改 2） 全身有 1/2 以上的体表无法知觉
面，还在使用一些过时或不恰当的方法和手段。 医院缺乏正确的认识和系统的管理。 在压疮的治疗过程中缺乏有效的反馈监督机制。 缺乏压疮治疗的专业人才。
压疮的定义
由于身体局部组织长期受压，血液循 环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正 常功能，而引起的组织溃烂和坏死 。
2007年NPUAP:指皮肤或皮下组织由于 压力，或复合剪切力或/和摩擦力作用而发 生在骨隆突处的局限性损伤。
传统分级方法
III 浅度溃疡期：溃疡表浅，深度 不超过皮肤全层。 临床表现为溃 疡周缘不整齐，基底部苍白（血 液供应障碍），肉芽组织生长不 良。还可发现创面周缘有厚而坚 硬的瘢痕组织形成。
Ⅳ 深度溃疡期：浅度溃疡向深层次 发展，累及筋膜、肌肉甚或骨骼 。临床表现为创面呈现黑色坏死 状；如并发有细菌感染，创面分 泌物常有异味，呈脓性。
压疮预防治疗新理念
房县人民医院ICU专科护士 ——况娟
2015-6-16
学习内容
1.压疮新认识 2.压疮的定义及危险因素 3.压疮评估表的应用及重要性 4.压疮的新的分期 5.压疮局部评估及记录方法 6.压疮的预防中的误区 7.压疮治疗的新理念
正确认识压疮------压疮新认识
皮肤是一个器官，与其他器官一样，随着年龄、疾病等的 影响，皮肤会出现衰老、病变。
或进食清流质饮食。
有问题
潜在的问题
无明显的问题
须中度到极大的协助，才能移动身体，且 不能有效移动，或只需些许协助，在 能凭自己的能力在床上或椅上移动。在
无法将身体完全抬起，在床单上不滑动。 移动过程中，皮肤可能在床单、椅子、 移动时，可将自己完全抬起，总是能在
卧床或坐轮椅上，时常会向下滑，须极大 约束带等设备上出现一些的滑动。大 床上或椅上维持良好的姿势。
压疮的危险因素—2.剪切力
由两层组织相邻表面间的滑行而产生的 进行性的相对移动所引起的；是由摩擦力 与压力相加而成，与体位有密切关系。
有实验证明，剪切力只要持续存在大于 30min，即可造成深部组织的不可逆损害。
压疮的危险因素—3.摩擦力
摩擦力作用于皮肤表面，易损害皮肤的角 质层，增加皮肤的敏感性。
的协助以时常调整姿势。痉挛或躁动不安， 多数时候，能在床或椅子上维持相当
使个案皮表几乎持续受到摩擦
好的姿势，但偶尔会滑下来
评分
Braden Scale评分法
国内，谢小燕等人在内外科、老人院、ICU 中对Braden Scale进行了广泛的信度与效 度检验，认为其是信度和效度较好的压疮 RAS。
美国临床研究显示，使用此法对高危病人 采取措施后，压疮的发生率下降了50%60%。
摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变。 床铺皱褶不平、有渣屑、或搬动时拖、拽、
扯、拉病人均产生较大摩擦力。
损伤深层的皮 肤
压疮的三力作用
造成皮肤缺血性损 害
剪剪切力力
垂直 压力
损伤表皮
摩摩擦力力
压疮的危险因素—4.潮湿
据报道：湿润皮肤使组织产生压疮的可能性比干 燥皮肤高5倍。
潮湿→皮肤的酸碱度改变→皮肤角质层的屏障功 能↓→表皮损伤，细菌增殖↑
养补充品，通常食用四份
奶制品等）
2） 所摄取的液态食物或管灌未达 2） 接受的管灌或 TPN 疗法，可能符 或以上的蛋白质（肉或豆、
2） 不论个案是否接受静脉输液补充，
理想需要量，如每日管灌进食量
合个案大部分的需求，如每日管 奶制品）
持续以下任一情况五天以上：禁食
少于 1500 千卡
灌进食量大于于 1500 千卡
Braden Scale评分简表
分数6-23分，越低越危险。轻度危险：15-18分；中度危险： 13-14分；高度危险：10-12分；极度危险：9分以下。
量表使用目的
➢ 科学预测压疮发生危险 ➢ 降低护理风险 — 告知、预防 ➢ 采取有效措施预防压疮 ➢ 护士进行自我保护的依据 ➢ 存入护理文件 ➢ 合理分配医疗护理资源 ➢ 提高护理质量 ➢ 体现护理工作价值：主动性
压疮发生
6盆 腔倍
脓肿
死亡率
增加败 血 症
压疮骨未愈髓合 炎
护理现状:
国内卫生部等级医院评审质量年检查将压
疮作为护理质量的标准之一，并视为提供一个 符合标准的护理行为证据。
国外患者及家属发生压疮提出起诉并要求 赔 偿的案例日益增加。
正确认识压疮—目前现状
对压疮认识不足，存在误区。导致漏报、瞒报情况严重。 护士没有进行系统的压疮培训，在压疮的预防及治疗方