冠状动脉的解剖与冠脉造影

冠状动脉与心脏供血关系

右房、右室：由右冠状动脉供血。 左室：其血液供应50%来自于左前降支， 主要供应左室前壁和室间隔，30%来自 回旋支，主要供应左室侧壁和后壁， 20%来自右冠状动脉(右优势型)，供应范 围包括左室下壁(膈面) 、后壁和室间隔。 但左优势型时这些部位由左旋支供血， 均衡型时左右冠脉同时供血。
股动脉穿刺技巧(2)



不可盲目或粗暴送入钢丝,适当调整穿刺 针上下或左右位臵或轻轻旋转针头,如进 入后有阻力应在透视下调整钢丝位臵. 钢丝进入动脉近端可以看到引导钢丝头端 与动脉搏动一致的跳动,证实在动脉内. 顺利进入钢丝后方可进入鞘管 送入鞘管应轻柔缓慢,有阻力可适当旋转 以减少阻力.
桡动脉穿刺部位
进入钢丝的动作要轻柔引导导丝至少应进入10公分以上方能
送鞘管.
如果钢丝后再遇阻力(15公分以上),可先浅入鞘管,再更换泥
鳅导丝至肱动脉水平,当造影导管到达远端肱动脉后再送入鞘 管.
引导钢丝送入技巧



导管进入动脉是在引导钢丝引导下到达冠状动脉 开口附近,引导钢丝应伸出导管的头端4-6厘米. 进入引导钢丝应在透视下完成,尤其是上肢或下肢 应用超滑导丝时.避免进入小分支血管而发生夹层 或穿破. 全程应轻柔的推送导丝,如果遇到阻力,可轻轻抽 回导丝,并加以方向旋转,再试进入;如果仍难以通 过可将导管送至钢丝顶端附近轻推造影剂实施动 脉走行观察;如果仍无法进入可更换导丝或将导管 送至附近进行方向辅助引导. 如果导管难以到达所需部位,可更换支撑力强的引 导钢丝或旋转导管加强导管支撑力. 发生逆行夹层时应重新选择进入通路,避开发生夹 层的部位.
冠状动脉的解剖与冠脉造影
定义

心的形状如一倒置的、 前后略扁的圆锥体， 如将其视为头部，则 位于头顶部、几乎环 绕心脏一周的冠状动 脉恰似一顶王冠，这 就是其名称由来。
冠状动脉的功能

冠状动脉和静脉形成冠脉循环，供给心 脏营养。
冠状动脉如何供血？



左室收缩期：冠脉血流急剧减少，心肌深层(心 内膜下心肌)的血管受压最大而血流最少，甚至 一些血流因受压而向心外膜血管倒流。 射血期：冠状动脉主干内的血流略有增加。 左室舒张期：冠状动脉血流大大增加。 因此：舒张压和舒张期的长短(与心率有关)是 决定冠脉血流的两个十分关键性因素。

左前降支动脉分段： ★近段（Ⅵ）：左主干末端到第一间隔支 动脉或第一对角支动脉发出处。 ★中段（Ⅶ）：第一间隔支动脉到左前降 支动脉转角处（走行方向由向前转为向 下），此处常有第二对角支动脉发出。 ★远段（Ⅷ）：左前降支动脉转角处以下 部分，包括返动脉。

左回旋支动脉分段： ★近段（Ⅺ）：从开口部到第一钝角缘支 动脉发出处，如有高侧缘支动脉发出应 排除在外。 ★远段（XIII）：从第一钝角缘支动脉发出 处起，到回旋支动脉终未。当右冠状动 脉优势时，这一段非常细小；而当左冠 状动脉优势时或平衡型时，它可以延伸 跨过心后十字形成左房室动脉。
CRA90°
冠状动脉正常解剖
冠状动脉分段标准

根据AHA制定的冠状动脉造影的血管分 段标准 15段

15段法
Austen WG,Edwards JE,Frye RL,et al. A reporting system on patients evaluated for coronary artery disease. Circulation 1975,51 (suppl): 5-40.



左回旋支（LCX）呈近乎直角从LM发 出，沿左房室沟向左后行走至后室间沟。 向左室侧壁、后壁供血。约8-15％的呈 左优势型，此时，LCX延伸至后降支 （posterior descending）中止在心尖部与 前降支终末端吻合。 钝缘支（OM）：从LCX发出1~3支，向 左室游离壁和心尖行走，向左室侧壁、 后壁供血。 左室后支：分布于左室膈面的外侧部。 左房支：从LCX近侧端发出左房前支、 左房中间支、左房后支。向左房供血。 40%的左房前支供应窦房结。
冠状动脉造影技巧





造影导管的选择: 根据主动脉宽窄程度 冠状动脉开口 部位 开口方向 合理选择导管. 导管进入:引导导丝出露导管4-5厘米,到达窦底部后固 定引导导丝,以便导管进入或防止导丝进入冠状动脉. 导管初到位臵: 左冠-应高于左冠脉开口撤除导丝 右冠-应低于右冠脉开口撤除导丝 通常应顺钟向调整导管位臵进入冠状动脉口. 如果因血管扭曲,导管旋转支撑力不够, 不能使导管进 入口部,避免导管打折,可应用导丝辅助调整导管 如果经过调整导管难以进入开口异常或主动脉增宽的冠 状动脉口,可重新选择其他类型的造影导管
桡动脉穿刺技巧
选择桡动脉最表浅、搏动最强、走行直的部位,尽量避开腕部. 进针方向与皮肤呈45°，尽量与血管走行一致 尽量避免反复试穿
一旦出现血肿，在原部位穿刺部位近心端1-2厘米再行穿刺 穿刺成功，一定注意固定，接近皮肤的部位固定穿刺针
插入钢丝困难，稍撤穿刺针或稍微旋转 插入钢丝前可做一个“J”型弯,曲度不应太大



后降支（posterior descending artery，PDA）： 从RCA由后十字交叉处分出，沿后室间沟下 行至心尖与LAD吻合。沿途发出数支后间隔 支与前间隔支吻合。供应左、右室后壁、右 室下壁、后室间隔。 左室后支（posterolateral，PL）：为RCA越过 后十字交叉后的延续，沿途发出数支分支， 末端与LCX吻合。供应左室后壁的右侧部分 和后乳头肌。 房室结支（AVM）：在房室后交叉处多由左 室后支发出，供应房室结和房室束。

右冠状动脉（RCA）： 开口于右Valsalva窦的外侧中上部，窦 嵴下约1cm处，位于主动脉根部的右前 方。发出后，行走于主肺动脉干和升主 动脉根部间的右房室沟内，绕向心脏右 后方再向左后行走至后十字交叉处，分 成后降支和左室后支。直径约2~7mm。



Байду номын сангаас

右圆锥支（conus branch，CB）：右冠状动 脉的第1分支，向左前上方经右室流出道走 行，向右室左前上方和肺动脉圆锥供血。约 50%的心脏CB单独开口于RCA开口上方。 窦房结支（sinus branch，SB）：向右后上 方走行，供应窦房结和右心房。 右室支（right ventricular，RV）：向左前方 行走，通常为1支，供应右室前壁。 锐缘支（acute marginal，AM）：向右下方 行走，有1支或以上，供应右室侧壁。



左前降支（LAD）： 由LM向前下沿前室间沟行 走于左右心室间，远抵心尖部，在78%的心脏中 折向心脏膈面的后室间沟与后降支吻合。主要 向部分左室、右室前壁及室间隔前2/3供血。沿 途发出对角支、前间隔支和右室前支。 对角支（diagonal）：从LAD发出3~5支至左室 游离壁，向左室前侧壁、前壁供血。部分心脏 的第1对角支由左主干上LAD和LCX之间发出， 称中间支（intermediat ramus，IR）。 前间隔支（septal）：从LAD向室间隔垂直发出 8~22支，向室间隔前上2/3和心尖部供血。
冠状动脉与心脏供血关系

室间隔：前上2/3由前降支供血，后下1/3由后 降支供血。 传导系统：窦房结的血液60%由右冠状动脉供 给，40%由左旋支供给；房室结的血液90%由 右冠状动脉供给，10%由左旋支供给；右束支 及左前分支由前降支供血，左后分支由左旋支 和右冠状动脉双重供血，所以，临床上左后分 支发生传导阻滞较少见。左束支主干由前降支 和右冠状动脉多源供血。
髂前上棘
腹股沟韧带
腹股沟韧带下 动脉穿刺区域
股静脉 股总动脉 耻骨联合 股深动脉 股浅动脉 隐静脉
Figure 2: Optimal Femoral Puncture Zone
股动脉穿刺技巧(1)




左手探查和固定股动脉走行,力量不要太 大 穿刺针与皮肤成30-450角,斜面向上,穿刺 不要太高 针尖有动脉搏动感进针,尽量不要刺穿动 脉的后壁 穿到静脉,先撤回穿刺针,在应将穿刺针向 股外侧移动探查
CAG-RCA（均衡型）
Ⅰ Ⅰ Ⅱ Ⅱ ⅪV Ⅲ Ⅳ Ⅲ Ⅳ
CAG-LCA（均衡型）
Ⅴ Ⅺ Ⅸ Ⅻ XIII Ⅷ Ⅹ Ⅹ Ⅷ Ⅵ Ⅶ Ⅴ Ⅵ Ⅶ Ⅺ XIII Ⅸ Ⅻ
左冠优势型
PDA
CT-RCA
右侧位
1
2
CT-RCA
膈面
3 4
14
左侧面观
1
6
5
11
13
12
9 7 10
C T L C A
8
右侧面观
10
9
11
13 12
14
C T L C A
冠状动脉分段（国内）
右冠状动脉分段： ★近段（Ⅰ）：起始于右冠状动脉开口部到第一 个较大的右室支动脉发出处或有冠状动脉的第 一个弯曲部。 ★中段（Ⅱ）：始于第一个较大的右室支动脉发 出处，到锐角缘支动脉发出处（恰好位于右冠 状动脉的第二个弯曲部，有心室的锐角缘上）。 ★远段（Ⅲ）：起于锐角缘支动脉，到后室间沟 止（向后延续为右房室动脉）。冠状动脉造影 时，可通过右房室支动脉形成的倒u字形来确 定后室间沟的位置，后降支动脉也起源在附近。
（2007年姚民等报告4173例冠脉造影记录）
冠状动脉正常解剖

左冠状动脉（left coronary artery，LCA）： 左冠状动脉开口于左Valsalva窦的中上部， 窦嵴下约1cm处，位于主动脉根部的左后 方。发出后为左主干（LM），行走于主 肺动脉和左心耳间的左房室沟内，右室 流出道的后面。LM直径4~7mm，长度多 在6~10mm，再分支成左前降支（LAD） 和左回旋支（LCX）。
经桡动脉导管进入左冠到位技术
右冠状动脉造影 导管的选择与应用技巧





在常规造影中正常选择JudkinsR F4是可以完成的,使用于 正常宽度升主动脉和主动脉窦部、右冠脉开口部位、开口 方向; 如果升主动脉和主动脉窦宽度正常而开口位臵过高可选择 AmplatzL-I或小一号的JudkinsR3.5,而开口位臵过底可选 择大一号的JudkinsR4.5-5.0导管或3DRC型导管; 如果过宽或瘤样扩张的升主动脉和主动脉窦可以更换 AmplatzL-I或L-II;注意此时的冠状动脉开口可能在主动 脉壁的前方,位臵改变. 对于开口异常应用JudkinsR导管不能完成也更换选择 AmplatzL-I或L-II. 撤导管Amplatz导管应注意事项和技法:先送后转,脱离冠 状动脉 开口后在完全撤出导管,不能直接撤除导管.

冠状动脉的类型（Schlesinger分类）



右优势型：右冠状动脉在膈面除发出后降支外， 并有分支分布于左室膈面部分或全部。 均衡型：两侧心室的膈面分别由本侧的冠状动 脉供血，它们的分布区域不越过房室交点和后 室间沟。 左优势型：左冠状动脉除发出后降支外，还发 出分支供应右室膈面的一部分。 一般认为，右优势型约占85%，均衡型约占78%，左优势型约占8-15%。我国：右优势型约 占86%，均衡型约占9.5%，左优势型约占4.5%。
左冠状动脉造影 导管的选择与应用技巧





在常规造影中正常选择JudkinsL F4是可以完成的,使用于 正常宽度升主动脉和主动脉窦部、开口部位、开口方向; 如果过宽或瘤样扩张的升主动脉和主动脉窦可以更换 JudkinsL F4.5- F6或再塑性导管; 如果升主动脉和主动脉窦过窄可选择JudkinsL F3.5 对于开口异常应用JudkinsL导管不能完成也更换选择 AmplatzL-I或L-II,及少用到L-III, 使用AmplatzL应注意导管的尖端位臵自主动脉根部逐渐 向上,不断地沿主动脉壁旋转(顺时针)导管,并推少量造影 剂观察冠状动脉开口位臵和导管位臵. 撤导管AmplatzL时应注意事项和技法:先送后转,脱离冠状 动脉 开口后在完全撤出导管,不能直接撤除导管.

冠状动脉开口异常
心肌桥与壁冠状动脉


冠脉主支绝大部分走行于心脏表面，偶 尔部分冠脉主支走行于心肌之下，这部 分心肌纤维就像桥一样搭在血管的表面， 这些心肌就是心肌桥（Myocardial bridging）。 心肌桥下面的血管称为壁冠状动脉。
冠状动脉造影中 的各种技巧
股动脉穿刺部位
股动脉穿刺点的选择