24小时内入院死亡记录书写要求及格式

24小时内入院死亡记录书写要求及格式

一、24小时内入院死亡记录的书写内容及要求

(一)患者入院不足24小时死亡的,可书写24小时内入院死亡记录。

(二)在患者死亡后24小时内完成。由经治医师书写。

(三)内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、人院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。

(四)如在患者死亡前已书写完成入院记录、首次病程记录,可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容。

(五)患者入院超过8小时死亡者,需在患者入院8小时内完成首次病程记录。

二、24小时内入院死亡记录的格式

24小时内入院死亡记录

姓名: 职业:

性别：入院时间:

年龄: 死亡时间:记录到分钟

主诉：

入院情况：

入院诊断：

诊疗经过(抢救经过):

死亡原因:

死亡诊断

医师签名:

三、24小时内入院死亡记录示例

24小时内入院死亡记录

姓名:李×职业:退休工人

性别:男入院时间:2017-12-12 09:00

年龄:74岁死亡时间:2017-12-12 17:40 主诉:被发现意识不清、右侧肢体无力约2小时

入院情况:患者于入院前约2小时被家人发现躺在地上意识不清,伴右侧肢体无力,家属掐其人中,患者有呻吟,身旁无呕吐物,伴小便失禁,无肢体抽搐。患者家属未行特殊处置,急拨“120”送入我院。急诊查体:BP195/105mmHg,昏睡,双眼向左侧凝视,双侧瞳孔等大,直径约3.5mm,光反应存在。右侧唇沟浅,伸舌欠合作。颈部轻度抵抗,双肺可及散在湿啰音。右侧肢体肌张力低,未见自主活动。疼痛刺激后,左侧肢体有反抗动作,右侧肢体肌力约2级。双侧病理征阳性。急诊行颅脑CT示:左侧基底节区出血并破入脑室,同侧侧脑室受压。急诊给予“20%甘露醇125 ml ivdrip、甘油果耱氯化钠注射液250ml ivdrip、蛇毒血凝酶1U iv、泮托拉唑钠80 mg ivdrip”等药物抢救治疗,并请脑外科会诊协助抢救治疗。脑外科医师会诊意见:建议手术治疗。患者家属经商量拒绝手术治疗,要求保守

治疗,并对病情预后知情。故急诊以“脑出血”收入我科进一步治疗。患者既往有“高血压”病史10年,未正规服药治疗。入院查体:T38.9℃,P100次/分,R23次/分,BP190/%5mmHg。昏迷,双眼向左侧凝视,双侧瞳孔等大,直径约3.5mm,光反应迟钝。右侧唇沟浅,伸舌欠合作。颈部抵抗,双肺可闻及散在湿啰音。四肢肌力肌张力欠合作。双侧病理征阳性。

入院诊断:1.脑出血(左侧基底节区)并破入脑室

2.高血压病(3级,极高危)

3.吸入性肺炎

诊疗经过:患者入院后,给予脱水、降颅压、改善脑功能、预防应激性溃疡、抗炎、对症支持等治疗。患者病情无明显好转,进行性加重。于17:00出现双侧瞳孔散大,光反应消失,呼吸表浅,给予甘露醇、速尿加量脱水治疗,并给予呼吸兴奋剂可拉明。患者病情仍进行性加重。17:20患者出现血压下降,心率减慢,家属拒绝进一步有创抢救。继续给予患者呼吸兴奋剂、升压药物等抢救药品治疗,患者病情无好转,心电图持续呈一直线,抢救40分钟无效,2017-12-12 17:40 宣布患者临床死亡。参加抢救人员:李ⅹⅹ主任医师、高ⅹ×主治医师、孙××住院医师、胡ⅹⅹ主管护师、贾ⅹⅹ护士。抢救时患者三个儿子均在场,对抢救过程无异议,拒绝做尸检并签署《尸体解剖告知书》。

死亡原因:脑疝

死亡诊断:1.脑出血(左侧基底节区)并破入脑室

脑疝

2.高血压病(3级,极高危)

3.吸入性肺炎

李××/孙××