成人支原体肺炎患者抗菌药物治疗的选择
2014年10月30日17:06来源：中华医学会呼吸病学分会
作者曲久鑫曹彬
肺炎支原体（Mycoplasma Pneumoniae）是成人社区获得性肺炎（Community-Acquired Pneumonia, CAP）中常见的病原体之一。由于抗菌药物耐药性的问题，成人支原体肺炎患者应合理选择抗菌治疗药物。
肺炎支原体的实验室检测方法包括分离培养、血清学和PCR。其中，较长的实验周期（2-4周）限制了培养法的应用；同时，虽然间隔2-3周的双份血清中肺炎支原体特异性IgG抗体的4倍以上升高可做为诊断感染的金标准，但也主要在流行病学研究中应用；目前，临床上最优实验室诊断主要是结合急性期IgM抗体测定和PCR法。在我国，肺炎支原体感染多发于秋冬季节，且50岁以下的成年人相对中老年患者的感染率更高。
临床用于治疗肺炎支原体感染的药物主要包括大环内酯类、喹诺酮类和四环素类。在上个世纪70年代，由日本学者首先报道了对红霉素耐药的肺炎支原体。最近的调查结果表明，在日本和美国，肺炎支原体对大环内酯类抗菌药物的耐药率分别达到40%和8.3%，在多数欧洲国家，耐药率均低于10%。而在我国，儿童患者中的耐药率已超过90%，2009-2010年北京朝阳医院的单中心研究结果显示：成人CAP患者中肺炎支原体对大环内酯类药物的耐药率达69％。同时，多项研究均证实，肺炎支原体基因组序列中23S rRNA结构域点突变是导致其对大环内酯类药物耐药的主要原因。由于肺炎支原体23S rRNA结构域V区发生点突变，使得细菌核糖体和药物亲和力下降，进而产生对大环内酯类药物耐药。较为常见的点突变为A2063G和A2064G，其中，A2063G可导致高水平耐药，在我国的检出率可达95%～100%。
2013年在《中华结核和呼吸杂志》发表了一项解放军总医院、首都医科大学附属北京朝阳医院和北京大学人民医院完成的多中心调查，目的为了解北京地区成人CAP患者中肺炎支原体对大环内酯类等常见抗菌药物的耐药情况，并希望为成人肺炎支原体肺炎的经验性治疗提供参考依据。该研究按照“2011年CLSI肺炎支原体药敏实验操作指南”，进行了标准化的肺炎支原体体外培养和药敏研究。研究结果表明：在从321例成人CAP患者分离出的53株肺炎支原体中，红霉素耐药38株（71.7%），阿奇霉素耐药32株（60.4%），耐药的分子机制均为23SrRNA基因的A2063G点突变；未发现对喹诺酮类和四环素类药物耐药的肺炎支原体菌株。
耐药肺炎支原体感染患者的临床预后较敏感株感染患者差，且医疗负担更重。该团队对6例采用大环内酯联合头孢菌素方案治疗的患者临床资料进行分析发现， 4例耐药支原体感染患者中2例更换了抗菌药物，另2例延用原方案，退热时间明显延长。另外，北京朝阳医院2010年单中心研究也发现感染耐药肺炎支原体患者的退热及咳嗽等临床症状改善时间延长、抗菌药物更换比例增加及治疗费用增加。
体外和体内研究发现，低剂量应用大环内酯类药物易产生耐药性，且长期足量应用大环内酯类药物过程中也可诱导耐药性产生。该多中心研究中，76%患者在入组前72h内曾应
用过抗菌药物，其中三分之一的患者应用过大环内酯类药物，由此可推测既往大环内酯类药物应用史尤其是不合理应用史可能与大环内酯类药物耐药相关。
2010年发布的《成人肺炎支原体肺炎诊治专家共识》建议临床医生，对于大环内酯类抗菌药物治疗72h仍无明显改善的成人肺炎支原体肺炎患者，应考虑耐药菌株感染的可能，若无明确禁忌症，可换用呼吸喹诺酮类或四环素类抗菌药物。其中，左氧氟沙星、莫西沙星及吉米沙星等呼吸喹诺酮类药物对肺炎支原体的体外抑菌活性良好，而且具有较好的肺组织穿透性和较高的吞噬细胞内浓度，是治疗成人肺炎支原体肺炎的理想药物。
相比之下，在临床常用的氟喹诺酮类药物中，诺氟沙星和依诺沙星等对肺炎支原体的抑菌活性较差，不宜作为肺炎支原体肺炎的常规治疗药物。虽然环丙沙星对肺炎支原体也有较好的抑菌活性，但考虑到部分支原体肺炎可能合并肺炎链球菌感染，且其肺组织穿透性和吞噬细胞内浓度与呼吸喹诺酮类药物相比没有优势，因此，也不推荐常规用于肺炎支原体肺炎的治疗。
综上，我国成人CAP肺炎支原体对大环内酯类药物的耐药形势严竣，且北京地区的耐药率较2010年数据呈上升趋势，但大环内酯类药物因其不良反应小、适用于儿童等优势，未来很长时间内仍将是临床常用抗菌药物。为有效遏制大环内酯类药物耐药趋势的发展，除需要进一步加强耐药性监测外，还需要加强监管，规范合理地使用大环内酯类药物。另一方面，虽然氟喹诺酮类药物和四环素类抗菌药物仍然对肺炎支原体保持了良好的体外抑菌活性，且在国内外现有的临床研究中均未发现对这两类抗菌药物耐药的肺炎支原体菌。然而，鉴于国外已有体外成功诱导肺炎支原体对喹诺酮类药物获得耐药性的报道，因此也应提倡合理应用，并有效进行耐药性监测，延缓临床耐药株的产生。
