重症患者的肠内与肠外营养如何选择

肠内营养被忽视，单纯肠外营 养不能解决重危病人营养不良。 肠外营养应用的局限 ----完全肠内营养的困难
国外住院患者营养不良发生率?

普通外科 (瑞典) 腰椎外科 (美国) 胃癌 (德国) 胰腺癌 (德国) 普通外科 (法国)
4-31% 18-57% 25% 31% 61% 6.9-25.5%
髋骨折(美国)
Resp.
Neuro. General Sug.
Thracic Sug.
ZM Jiang et al. Chinese Journal of Clinical Nutrition 2006;14(4):263
重症患者的营养不良发生率更高
43%
- 88% 的ICU患者有营养障碍
营养不良与预后明显相关


肠内营养制剂
* 蛋白质分类：整蛋白型（适合有消化功能 者）、肽类、氨基酸。 * 糖类的组成：单糖、双糖、多糖（糊精和 淀粉，适合DM者）。 * 脂肪的组成：LCT、MCT、单酰甘油或二 酰甘油，来源于玉米油、大豆油、葵花子 油、椰子油等。 * 维生素和矿物质大部分高于RDA标准。
肠内营养制剂与自配营养剂比较：
指南主旨内容
指南的局限性
指南并非绝对的要求。应用指南不能确保患者 预后改善 ，在任何情况下，临床医生根据患者 具体情况做出的判断均优先于指南中的推荐意 见.
时至2008年5月的307篇文献及19个表格
参考文献
目标患者人群
成年内科和外科危重病患者 ， 预期ICU 住院日>2或3天 ，不适用于在ICU临时监 护或有轻微创伤性应激反应的患者 .
提供能量比例: 30-50% of infused calories 输入速率慢：LCT < 0.1 g/kg/h
MCT/LCT < 0.15 g/kg/h MCTs: C6-C12 LCTs: C14 or more
肠外营养支持基本配方
能量 允许性低热卡 20-30 kcal/kg/d
葡萄糖（50％） 2-4 g/kg/d

我国住院患者营养不良发生率
中国 11个大城市医院 5303住院患者 的营养状况调查
50 40
30% 29.2% 21% 15% 11% 12% 46.8% 43% 37.9% 37.8% 42%
Nutritional risk Malnutrition
30 20 10 0
27%
GI
Nephro
24小时内 48小时内 72小时内
单纯肠内营养提供热卡无法达到目标量 （3天内30-90%，3-7天 60-90%）
ICU days
热卡的不足导致感染的增加
Villet. Clinical Nutrition (2005) 24, 502–509
来自百度文库
累积能量不足与并发症的发生
Villet et al, Clin Nutr 24:502 (2005)
碳水化合物 Carbohydrates

葡萄糖 Glucose —机体多数细胞燃料：
- 中枢/周围神经系统 - 血细胞 - 愈合组织 Not a preferential substrate for the intestinal mucosa. Energy value roughly 4 kcal/g
None EN+PN
完全肠外营养
完全肠内营养
北京同仁医院 许媛等
Early EN in China
72小时内仅30%左右能开始肠内营养
TEN PN+EN TPN 无
100% 80%
TEN
PN+EN
TEN
TEN
60% 40% 20%
TPN
PN+EN PN+EN
TPN
None None
TPN
None
0%
重症患者的肠内与肠外营养如何选择
内容提要
基本概念
重症患者营养支持治疗现状 重症患者肠内肠外营养治疗的抉择 未来发展趋势及最新的研究进展
营养支持目的
• 减少应激状态下机体的自身消耗；
• 预防或纠正营养不良； • 保证机体代谢正常运转(细胞、组织、器官) 。 • 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能。
二战期间：经上胃肠道的营养开 始研究经静脉和上胃肠道营养， 经上胃肠道营养尤为临床所重视， 用各种管道置入食品食管、胃进 行喂养； 管道设计欠完善，置管不易成功。


1910年Einhorn:总结了直肠滴入 法的缺点和单纯胃内滴入法的弊 端，设计了几种新型的上胃肠道 营养管道，使其可通过胃、十二 指肠，开始了十二指肠内营养的 疗法
支持是合并有肠功能障碍病人治疗的重要组成部分。


胃肠道仅能接受部分的营养物质的补充的重症病人，可采用部分肠内 与部分肠外营养（Partial parenteral nutrition, PPN）相结合的联合营 养支持方式，目的在于支持肠功能。 一旦病人胃肠道可以安全使用时，则逐渐减少及至停止肠外营养支持， 联合肠道喂养或开始经口摄食。

不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌的重症病人，应选择完全肠外营养 支持（Total parenteral nutrition, TPN）的途径。 主要指征 1）胃肠道功能障碍的重症病人； 2）由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人； 3）存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。 对于肠内营养禁忌的重症病人，如不及时有效地给予PN，将使其死 亡的风险增加3倍。荟萃分析表明：早期PN支持（入ICU或创伤后24 小时内）与延迟的EN相比，前者感染性并发症明显降低。肠外营养
鼻胃管
时间长于6周
经皮内镜下空肠置管 （PEJ）
经皮内镜下胃造口 （PEG）
肠外营养
肠外营养输注途径（中心静脉、外周）
肠外营养配方 肠外营养并发症
营养物质的需要与分类
1. 能量物质：碳水化合物和脂肪; 2. 蛋白质：构成身体主要成份, 生命的基础；
3. 各种元素：各种电解质、微量元素。
临床营养
肠外营养
肠内营养
TPN的兴起与TEN的发展
TPN兴起：对TPN的狂热崇拜

1962年Intralipid的发明

1968年腔静脉置管技术与单能源系统的结 合----静脉高营养
双能源系统的出现，全合一营养配制技术---完全胃肠外营养（TPN）

肠内营养在默默的发展

三百年前直肠滴注牛奶、肉汤、 菜汤、少量酒、麦粉液、去纤维 蛋白的血液等
指在TPN或TEN时发生的 严重的体液和电解质移动， 特别是与磷的移动有关的并 发症，可出现一系列症状， 严重者可致死
原因
•低磷血症 •水钠储留 •钾镁等其他电解质缺乏 •缺乏维生素，特别是硫胺素 •与糖及高容量TPN有关：高渗脱水、高钠 血症、肾前性氮质血症 •“管饲综合症”
重症患者营养支持治疗现状
脏器并发症
一类主要以器官系统功能损害 为特征的并发症
•淤胆和肝胆功能异常 •肠萎缩和肠道屏障功能障碍（肠源性 细菌易位） •代谢性骨病 •免疫系统功能抑制
代谢性骨病
偶见于3个月以上TPN病 人，表现为骨软化，肌病， 骨病，严重者可致病理性骨 折
再灌食综合症
（Refeeding Syndrom）
电 解 质
钠 钾 镁 钙 氯 磷 80-100 mmol 60-150 mmol 8-12 mmol
脂肪（50％）
氮量
1-1.5 g/kg/d
0.2-0.25 g/kg/d
5-10 mmol 80-100 mmol 10-30 mmol
氨基酸
1.2-1.5 g/kg/d
维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。创伤、感染及ARDS病 人，应适当增加抗氧化维生素及硒的补充量。
Giner et al, 1996; Barr et al, 2004
肠内耐受差
— 重症患者营养不良的主要原因之一
多种原因妨碍了ICU患者的肠内营养支持
Engel Clin Nutr 2003;22:187-92
A survey including 485 ICU patients in 26 cities’ big hospital in China
提供蛋白质合成底物：
- Diminished catabolism - Improved hormonal function and tissue repair
- Preserved lean body mass Energy value roughly 4 kcal/g
氨基酸需要量
1.2-1.5 g/kg/day
1918年Andresen将导管通过胃 空肠吻合口置入远端空肠，经此 管滴入营养液 二战期间：Painkow开始了术中 穿刺行空肠造瘘术后行上胃道营 养支持治疗 1959年Barron将间断注入改为 持续输入


1790年John-Hunter报道用人工 配制的营养液喂入胃内治愈1例 吞咽肌麻痹的病人
推荐意见
1 2 3
关于营养评估
开始肠道喂养
如何进行EN
4
不同患者的营养支持要求

疾病严重程度
白蛋白 前白蛋白 人体测量学 不适用于危重病
容易发现，处理简单
•全身感染
过去或习惯称导管败血症，现称catheter— related sepsis （CRC），比较严重，应及 时处理
代谢并发症
•糖：
高血糖——高糖高渗性非酮症性昏迷 低血糖
•氨基酸：
血浆AA谱不平衡 高氨血症
•脂肪：
EFAD 肉毒碱缺乏 脂肪超载
•电解质：低钾、磷、镁血症等 •微量元素：缺乏 •维生素：缺乏
TPN 并发症分类
•置管并发症 •感染并发症 •代谢并发症 •脏器并发症 •其他：Refeeding Syndrome
与置管有关的并发症
•空气栓塞
•导管栓子形成
•导管头端异位
•大血管心脏穿透
•静脉炎,血栓形成和栓塞 •气胸，血胸，血气胸，纵隔血肿
•穿刺部位的副损伤
•心律失常
感染并发症
•局部感染
配方固定，成分配比均衡、完全，不需添加物。
低渗透压，可不含乳糖。(国人60%乳糖不耐受) 粘稠度低，不易堵管。 调制简单，不易污染。 避免调制上出现差错 减少护理者的操作时间

肠内营养管饲途径：
鼻胃管、鼻肠管、胃造瘘管、空肠造瘘管。
肠内营养途径
无 有 误吸危险
鼻空肠管或 鼻十二指肠管
Nitrogen requirements: 0.2-0.25 g/kg/day
脂 肪 乳 剂 Lipids
提供能量(9kcal/g)和必需脂肪酸：
- 减轻高血糖和利尿
- 减轻脂肪肝、保护肝功能
- 减轻呼吸负荷
RQ - for long chain fatty acids (LCTs) = 0.7
热卡的不足导致死亡的增加
重症患者营养支持现状
重症患者的营养不良发生率更高
肠内营养耐受性差 早期肠内营养开始晚，热卡不足 累积能量供给不足，并发症多
重症患者肠内肠外营养治疗的指南及抉择

推荐意见4：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用， 应积极采用肠内营养支持。（B级）

推荐意见5：任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，
应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PN＋
EN）。（C级）

推荐意见6：重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许 性低热卡”原则（20 - 25 kcal/kg•day）；在应激与代谢 状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kg•day）。（C级）
中华医学会重症医学分会危重病人营养支持指导意见

Minimum 2-3 g/kg
Optimum 4-5 g/kg 输入速率：< 5 mg/kg/h
mol of produced CO2 RQ = ————————— mol of consumed O2 呼吸商(RQ) for glucose = 1.0
氨 基 酸 Amino acids
地球人都知道的……..
If the gut function, use the gut ! If enteral nutrition can be used effectively, the critically ill patient can be saved.
两难的处境：We are here!
中华医学会重症医学分会危重病人营养支持指导意见
争议
肠外营养指征
肠内营养与肠外营养结合的观点
Journal of Parentiral and Enteral Nutrition (JPEN), 2009, Vol. 33, No. 3 及 Crit Care Med Vol. 37, No.5 全文发布