0—6岁儿童残疾复筛个案登记表

0-6岁儿童残疾筛查工作规范（试行）前言我国有0-6岁残疾儿童万人。

残疾给儿童及其家庭和社会带来沉重的经济和精神负担，儿童残疾已成为各级政府、有关部门和全社会面临的问题和挑战。

长期以来，党和政府高度重视预防出生缺陷和减少儿童残疾工作，通过加强三级预防策略及相关的医疗、康复干预，预防和减少了残疾的发生，减轻了残疾的严重程度。

儿童期是人身心发展的关键期。

通过进行早期康复，多数儿童可以重建生活自理、学习以及社会交往的正常能力，康复效果显著。

但是，我国残疾儿童早期筛查、早期诊断、早期干预的工作机制尚未有效建立，大多数残疾儿童不能在发现残疾后的第一时间接受康复训练，贻误了早期康复训练的最佳时机。

根据2008年修订的《残疾人保障法》关于“建立健全出生缺陷预防和早期发现、早期治疗机制”的规定，为加强三级预防工作，建立早期筛查、治疗和康复的工作机制，中国残联和国家卫生计生委委托中国疾病预防控制中心妇幼保健中心组织相关专家制定了《0-6岁儿童残疾筛查工作规范（试行）》，作为0-6岁儿童残疾筛查工作管理人员、专业技术人员的工作手册。

《规范》内容包括：适用范围，相关部门和机构职责，0-6岁儿童残疾筛查范畴（视力、听力、肢体、智力和孤独症五类），评估和早期干预路径，工作要求，转介和信息管理等，并附以五类残疾儿童筛查技术规范。

一、范围（一）本规范对0-6岁儿童残疾的筛查、转介、评估以及早期干预等相关服务内容提出工作要求。

（二）本规范适用范围包括卫生计生行政部门、残联及医疗卫生、康复等相关机构。

二、内容（一）在儿童健康检查的同时开展儿童残疾筛查服务，重点对视力、听力、肢体、智力以及孤独症五类残疾儿童进行筛查和预防。

（二）按照本规范配套的各类残疾筛查技术要求（见附件1-附件5），根据儿童的年龄特点，选择适宜的筛查方法进行儿童残疾的逐级筛查，做到正确评估和指导。

（三）根据转介流程要求，及时转介辖区内疑似残疾儿童，以确保疑似残疾儿童的残疾评估以及康复安置。

附表3
0-6岁儿童残疾复筛转介单（表3-1）
社区卫生服务中心/乡镇卫生院存根
儿童姓名性别出生日期住址
家长姓名电话转介日期医生…………………………………………………………………………………………………………………
0-6岁儿童残疾复筛转介单
说明：此表由开展0-6岁儿童残疾初筛的工作人员填写，一式2份，1份存
— 1 —
档，1份由家长持有，并携带该表至指定的转介机构就诊、复筛。

0-6岁儿童残疾诊断转介单（表3-2）
0-6岁儿童残疾诊断申请单
编号
儿童姓名性别出生日期年龄
家长姓名宅电手机
复筛结果，疑似：□视力残疾□听力残疾□肢体残疾□智力残疾□孤独症建议转介至进行诊断。

申请机构
医生签字
申请日期
………………………………………………………………………………………………………………诊断记录
诊断方法：
诊断结果：□正常□残疾：
诊断机构医生签字诊断日期………………………………………………………………………………………………………………
诊断机构0-6岁儿童残疾诊断结果反馈单
编号
儿童姓名性别年龄
诊断方法：
诊断结果：□正常□残疾：
相关建议：
家长是否同意进行康复：□否□是，家长签字：
— 2 —
诊断机构医生签字诊断日期
— 3 —。

适龄残疾儿童入学一人一案
登记表
-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
适龄残疾儿童、少年接受义务教育“一人一案”登记表
学校（盖章）：校长：填表时间：年月日
调查人签名：家长签名: 包保领导签名：
填报说明：1、教育形式有三种：随班就读、送教上门、特教学校就读，随班或者特教学校就读附就读图片资料，送教上门附送教图片资料。

2
2、6-17周数残疾儿童少年每人填报一张，表后附残疾证复印件和个人教育方案，重度残疾不能接受义务教育的必须附鉴定报告。

3、“一人一案”档案资料（含佐证资料复印件）一式两份，交教育局一份，另一份学校留存。

3。

0-6岁儿童残疾筛查工作规范（试行）前言我国有0-6岁残疾儿童167.8万人。

残疾给儿童及其家庭和社会带来沉重的经济和精神负担，儿童残疾已成为各级政府、有关部门和全社会面临的问题和挑战。

长期以来，党和政府高度重视预防出生缺陷和减少儿童残疾工作，通过加强三级预防策略及相关的医疗、康复干预，预防和减少了残疾的发生，减轻了残疾的严重程度。

儿童期是人身心发展的关键期。

通过进行早期康复，多数儿童可以重建生活自理、学习以及社会交往的正常能力，康复效果显著。

但是，我国残疾儿童早期筛查、早期诊断、早期干预的工作机制尚未有效建立，大多数残疾儿童不能在发现残疾后的第一时间接受康复训练，贻误了早期康复训练的最佳时机。

根据2008年修订的《残疾人保障法》关于“建立健全出生缺陷预防和早期发现、早期治疗机制”的规定，为加强三级预防工作，建立早期筛查、治疗和康复的工作机制，中国残联和国家卫生计生委委托中国疾病预防控制中心妇幼保健中心组织相关专家制定了《0-6岁儿童残疾筛查工作规范（试行）》，作为0-6岁儿童残疾筛查工作管理人员、专业技术人员的工作手册。

《规范》内容包括：适用范围，相关部门和机构职责，0-6岁儿童残疾筛查范畴（视力、听力、肢体、智力和孤独症五类），评估和早期干预路径，工作要求，转介和信息管理等，并附以五类残疾儿童筛查技术规范。

页脚内容1一、范围（一）本规范对0-6岁儿童残疾的筛查、转介、评估以及早期干预等相关服务内容提出工作要求。

（二）本规范适用范围包括卫生计生行政部门、残联及医疗卫生、康复等相关机构。

二、内容（一）在儿童健康检查的同时开展儿童残疾筛查服务，重点对视力、听力、肢体、智力以及孤独症五类残疾儿童进行筛查和预防。

（二）按照本规范配套的各类残疾筛查技术要求（见附件1-附件5），根据儿童的年龄特点，选择适宜的筛查方法进行儿童残疾的逐级筛查，做到正确评估和指导。

（三）根据转介流程要求，及时转介辖区内疑似残疾儿童，以确保疑似残疾儿童的残疾评估以及康复安置。

0-6岁儿童心理行为发育复筛记录表
（此一式两份，一份由复筛机构留存，一份交家长）
编号□□□□□□□□□□□□□□□□□
儿童姓名性SJ出生日期年—月—日
初筛医疗机构名称_________________________________________
初筛结果□预警征筛查异常,注明未通过项目
口语言功能障碍或倒退口社会交往功能障碍或倒退
病史询问
是否有以下症状（可多选）
□无口语言障碍口交流障碍口行为刻板口兴趣狭隘
□其他，注明具体症状或问题.
发育量评估
儿心量T1（0-6岁）
发育商总分分
其中，大运动得分分,精细动作得分分,适应能力得分分
语言得分分,社会行为得分分
测评结果□未见明显异常□可疑（评估得分70-79分）
孤独症筛查量评估
修订版孤独症筛查量（M-CHAT）（18-24月龄）
核心项目阳性个项目阳性个
测评结果□未见明显异常口未通过（存在孤独症风险）
孤独症行为评定量（ABC）（24月龄及以上）
总分 ______________ 分
其中，感觉得分分社会交往得分分，躯体运动得分分,
语言得分分，生活自理得分一分
测评结果□未见明显异常口未通过（存在可疑孤独症症状）
复筛结果
□未见明显异常，3个月内复查
口可疑（“儿心量TI”评估分为70-79分），3个月内复查
口异常（病史询问存在疑似孤独症症状或修订版孤独症筛查量“M-CHAT，筛查未通过或孤独症行为评定量“ABC”筛查未通过）
转诊建议
□不转诊。

口转诊，转至进一步诊断，同时进行健康宣教。

医生签字_
填写日期年月日医疗机构.
30。

附表1 省0-6岁残疾儿童康复需求调查表：年月日此表由各乡镇、街道及各类康复机构组织调查填写，报辖区残联录入数据库。

疑似病例先登记，待确诊残疾后再录入。

附表1-1 省0-6岁残疾儿童康复需求调查统计汇总表（一）注：1、此表以乡、镇（街道）为单位汇总，根据《省0-6岁残疾儿童康复需求调查表》（附表1）有关指标统计后报县（市、区）调查办汇总。

2、调查办根据疑似患儿汇总情况，组织医疗机构临床医生，采取集中与入户相结合的方式逐人核查、明确诊断后，修改“确认”栏数据，清空“疑似”栏数据，将此表汇总后，于2012年5月31日前上报市调查办。

3、根据实际情况在对应栏目打“√”，没有的则空格。

附表1-2 省0-6岁残疾儿童康复需求调查汇总表（二）注：此表以市为单位统计汇总。

根据《省0-6岁残疾儿童康复需求调查统计汇总表（一）》完成此表汇总，于2012年6月10日前将此表电子版报省残联康复部。

附表2省聋儿康复训练机构调查表注：1、此表由各县（市、区）残联组织调查，于2012年5月31日前报市残联康复部汇总。

各市汇总后于6月10日前将正式件（盖章）报省残联康复部，同时报电子版。

2、此次调查结果要做为年度报表统计依据，市、县各级要立档存查。

3、“兼训其他类别儿童”：指本机构同时开展脑瘫、智障、孤独症康复训练，并有相对独立的业务管理，在对应栏注明类别名称，同时填写对应类别的调查表。

“省儿童救助定点机构”指承担国家和省残疾儿童康复训练任务的定点机构。

附表3省脑瘫儿童康复训练机构调查表注：1、此表由各县（市、区）残联组织调查，于2012年5月31日前报市残联康复部汇总。

各市汇总后于6月10日前将正式件（盖章）报省残联康复部，同时报电子版。

2、此次调查结果要做为年度报表统计依据，市、县各级要立档存查。

3、“兼训其他类别儿童”：指本机构同时开展聋儿、智障、孤独症康复训练，并有相对独立的业务管理，在对应栏注明类别名称，同时填写对应类别的调查表。

0-6岁儿童心理行为发育复筛转诊单（第一联县
级妇幼保健机构留存）
编号□□□□□□□□□□□□□□□□□
儿童姓名性别出生日期年月日
身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□
家长姓名联系电话
转诊原因1病史询问口未见明显异常口存在疑似孤独症症状，具体为：
2发育量评估（儿心量-H）口未见明显异常□可疑（评估得分70-79分）□发育偏离□发育障碍
3孤独症量筛查3. 1 M-CHAT结果（）个核心项目阳性，（）个项目阳性口未见明显异常口存在孤独症风险
3.2 ABC结果分口未见明显异常口存在可疑孤独症症状儿童存在以上情况，建议转诊
到医疗机构进一步接受诊断。

医疗机构医生签字填写日期年月日0-6岁儿童心理行为发育复筛转诊单
（第二联由家长携带至诊断机构留存）备注：就诊时须携带本转
诊单和0-6岁儿童心理行为发育复筛记录
儿童姓名性别出生日期年月日
身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□
家长姓名联系电话
转诊原因1病史询问口未见明显异常口存在疑似孤独症症状，具体为：
2 发育量评估（儿心量-II）口未见明显异常□可疑（评估得分70-79分）□发育偏离口发育障碍
3孤独症量筛查3. 12CHAT结果（）个核心项目阳性，（）个项目阳性口未见明显异常口存在孤独症风险
3. 2 ABC结果分口未见明显异常口存在可疑孤独症症状儿童存在以上情况，建议转
诊到医疗机构进一步接受诊断。

医疗机构医生签字填写日期年月日28
30。