报告编号：公用管道年度检查报告
使用单位：
管道名称：
使用登记证号：
设备代码：
检验日期：
江西省锅炉压力容器检验检测研究院
公用管道年度检查报告目录
（1）公用管道年度检查结论
报告编号：
（2）资料审查报告
(3) 宏观检查报告
报告编号：
注：没有或未进行的检验项目在检查结果栏打“—”；无问题或合格的检查项目在检查结果栏打“√”；有问题或不合格的检验项目在检验结果栏打“×”，并且在备注栏中说明。
(4) 防腐保温层检查报告
：
（5）电性能测试报告
报告编号：
（6）阴极保护系统检查报告
（7）壁厚测定报告
（8）介质分析报告
（9）安全保护装置检验报告
检查：年月日审核：年月日
（10）公用管道单线图
报告编号：
注意事项
1.本报告书为依据《压力管道定期检验规则-公用管道》对在用公用管道进行年度检查的结论报告。
2.报告书应当由计算机打印输出，或用钢笔、签字笔填写，字迹要工整，涂改无效。
3.本报告书无检验、审核、批准人员签字和检验机构的核准证号、检验专用章或者公章无效。
4.本报告书一式二份，由检验机构和使用单位分别保存。
5.受检单位对本报告结论如有异议，请在收到报告书之日起15日内，向检验机构提出书面意见。
记录编号：公用管道年度检查原始记录
使用单位：
管道名称：
使用登记证号：
设备代码：
检验日期：
江西省锅炉压力容器检验检测研究院
公用管道年度检查原始记录目录
（1）公用管道年度检查结论记录
记录编号：
（2）资料审查记录
(3) 宏观检查记录
记录编号：
注：没有或未进行的检验项目在检查结果栏打“—”；无问题或合格的检查项目在检查结果栏打“√”；有问题或不合格的检验项目在检验结果栏打“×”，并且在备注栏中说明。
(4) 防腐保温层检查记录
：
（5）电性能测试记录
记录编号：
（6）阴极保护系统检查记录
（7）壁厚测定记录
（8）介质分析记录
（9）安全保护装置检验记录
检验人员：年月日校核：年月日
（10）公用管道单线图
报告编号：
