医疗服务满意度调查表
亲爱的先生女士：
您好！本院为提高医疗服务质量，营造更好的医疗服务环境，恳请您利用几分钟时间填写这份问卷，以提供我们改进的方向。以下的问题，请您就本次就诊的经验作答。为保障您的权益，回答内容均予保密，敬请安心作答。若您对本院的服务有任何意见，请拨打健康专线*****，谢谢您的合作与支持。
敬祝健康快乐
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一、就医背景
1．请问您是初次來本院住院？□是□否（第次）
2．您为什么选择來本院看病？(可复选)
□亲友推荐□交通便利□不收紅包□地点适中□医疗设备佳□医院名气
□医术高明□服务态度好□其他
二、此部份为探讨您对医疗服务各项目的满意程度，请选择适当的答案。
（一）医院环境设施方面
1.交通便利性‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧□很满意□满意□一般□不满意□很不满意□不清楚
2.病房空气调节(冷、暖气)‧‧‧□很满意□满意□一般□不满意□很不满意□不清楚
3.地板、走道及浴厕清洁程度‧‧‧‧□很满意□满意□一般□不满意□很不满意□不清楚
4.病房安静程度‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧□很满意□满意□一般□不满意□很不满意□不清楚
5.各楼层指示牌清楚程度‧‧‧‧□很满意□满意□一般□不满意□很不满意□不清楚
6.各项环境设施安全性‧‧‧‧‧‧‧‧□很满意□满意□一般□不满意□很不满意□不清楚
（二）等候时间方面
1.等待检查的时间‧‧‧‧‧‧‧‧‧□很满意□满意□一般□不满意□很不满意□不清楚
2.等待治疗的时间‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧□很满意□满意□一般□不满意□很不满意□不清楚
3.等待护理人员接送的时间‧‧‧‧‧‧□很满意□满意□一般□不满意□很不满意□不清楚
4.办理各种手续的速度及等候时间‧‧‧□很满意□满意□一般□不满意□很不满意□不清楚
（三）工作人员服务态度方面
1.导医服务态度‧‧‧‧□很满意□满意□一般□不满意□很不满意□不清楚
2.医师服务态度‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧□很满意□满意□一般□不满意□很不满意□不清楚
3.护士服务态度‧‧‧‧‧‧‧‧‧□很满意□满意□一般□不满意□很不满意□不清楚
4.检查部门工作人员服务态度(心电图、B超等检查)‧□很满意□满意□一般□不满意□很不满意□不清楚
5.病房打扫清洁人员服务态度‧□很满意□满意□一般□不满意□很不满意□不清楚
6.药房及收费室人员服务态度‧‧‧‧‧‧‧‧□很满意□满意□一般□不满意□很不满意□不清楚
（四）医疗过程
1.医护、检查人员在诊疗过程中会核对您的身份‧□很满意□满意□一般□不满意□很不满意□不清楚
2. 医护、检查人员对您隐私的尊重程度‧‧‧‧‧‧‧□很满意□满意□一般□不满意□很不满意□不清楚
3. 医护、检查人员在诊查前洗手的确实性‧‧‧‧□很满意□满意□一般□不满意□很不满意□不清楚
4.医师的诊查及病情说明‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧□很满意□满意□一般□不满意□很不满意□不清楚
5.护理人员的指导及说明‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧‧□很满意□满意□一般□不满意□很不满意□不清楚
6.住院期间医师每日会来探视您，并关心病情‧‧□很满意□满意□一般□不满意□很不满意□不清楚
7.住院期间的品质(指清洁卫生及温度)‧‧‧‧‧‧‧□很满意□满意□一般□不满意□很不满意□不清楚（五）服务结果
1.对抱怨处理的及时性‧‧‧‧‧‧‧‧□很满意□满意□一般□不满意□很不满意□不清楚
2.药品的标注与说明清楚程度‧‧‧‧‧□很满意□满意□一般□不满意□很不满意□不清楚
3.接受诊疗后，病症改善程度‧‧‧‧‧□很满意□满意□一般□不满意□很不满意□不清楚
（六）其他
1.如果您再次需要医疗服务的话，您会选择？
□再来本院□到其他医院□不一定□其他(请说明)
2.当有亲友需要医疗服务的话，您愿意介绍他们来本院就医吗？
□愿意□不愿意□不一定□其他(请说明)
3.您是通过哪种途径知道本院？
□朋友介绍□户外广告□报纸□传单□网络□其他
4.您认为本院最需加强的部份是什么？(可多选)
□各方面都很好□就医环境□医疗设备□医疗人员服务态度
□就医的隐私性□各项检查的等待时间□其他
三、病患基本资料
1．填表人：□病患本人□亲友□朋友□其他（请说明）
2．性別：□男□女3．年龄：岁
4．居住地区：
5．教育程度：□大学以上□大专□高中□初中□小学【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】
