梅州市基本医疗保险门诊特定病种申请表

附件2：
吉林省医疗保险特药使用申请表
申请日期： 年 月 日 姓名 性别 年龄
社会保障卡号 身份证号
人员类别 职工医保□ 居民医保□
离 休□ 二 等 乙□
参保属地 市 区（县）
工作单位 联系电话
家庭住址
定点医院 定点药店
申请使用 特药名称
参保人员
签字
以上内容由患者本人或监护人填写
申请特药名称
疾病诊断 确诊时间 年 月 日
特
药
定
点医
院
意见申请依据：
特药用法用量及疗程：
建议评估时间：
经治医师签章：
责任医师签章：
医院医保办盖章：
年 月 日
注：1.需提供的材料:社会保障卡、相关医疗证实材料（基因检测及特药限定范围的必检项 目、病理诊断、影像报告、门诊病历、诊断书、出院小结等）。

2.本表私自涂改或复印无效。

3.特药人员每次用药需携带身份证原件医保卡原件、《申请表》原件（患者联），并由特
药医师填写特药使用情况（此表背面）。

门诊特定病种待遇认定申请表医疗机构名称:
说明：1.本表一式两份，参保人、认定机构各存一份。

病情摘要应当填写主诉、现病史、体格检查、辅助检查等确诊情况；
2 .项目构成必须符合医保政策有关规定。

3 .首次申请待遇享受有效期自定点医疗机构按照规定将认定信息上传医
保信息系统备案之日起，按照自然日计算，到期自动终止。

4 .参保人员，应在相应门特病种待遇认定有效期满前30日内，申请办理续期。

定点医疗机构应规定办
理后，续期有效期自前一有效期满后次日起，按照自然日计算，到期自动终止。

5 .申请时需提供二级以上（含二级）医保定点医疗机构的疾病诊断书和相关的检杳检验报告单，并加盖
医疗机构印章。

6 .办理门特病种认定及续期申请需填写此农。

蕿梅州市基本医疗保险门诊特定病种申请表
羂羀身份证
蚁年
薇姓名性
龄
别肅号码
羄单位名称
肆详尽
住
螁（或村镇）址
袁员工医保
芅同时
医
疗患蒇
居民医保
螃类型
蒂
有病
种
袈联系电
羇固定电话：手机号码：
话
薅芄科室：医师署名：年代日病肀情
艿
摘
羁申请病
种
莅
要
肀
（盖印）
医
薅署名：年代日
蚀
务
膇
科
肃
意
膀
见
社经审查，切合门诊特定病种条件，年度限额为：元。

保
（盖印）
局
经办：复核：审批：年代日
审
核
意
见
说明：1、申请时需供给二级以上医保定点医疗机构的疾病诊疗书和有关的检查查验报告单。

2、病情纲要和医务科建议由二级以上定点医院填写。

3、从同意之日起，享受特定病种门诊待遇。

花费报销范围只限于特定病种治疗需要且在定点医院
发生的花费，门诊医疗花费在定点医疗机构直接结算。

4、社保卡医保个人账户支付的花费不予报销。

5、在年度限额内，按基本医疗保险和特定病种门诊规定报销。

6、本表一式二份，社保局、参保人各存一份。

编号：
xx城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗
复检申请表
领表时间：年月日交表时间：年月日
特殊病种门诊医疗复检申请须知
一、申请时提供以下材料
（一）近两年住院病历复印件（加盖专用章）或门诊病历；
（二）相关医学检查结果及报告单；
（三）身份证原件及复印件；
（四）本人近期一寸免冠彩色照片2张。

二、申报受理时间
201x年5月4日—5月31日
三、复检定点医院
Xx
四、注意事项
（一）此表一式壹份，自领表之日起一周内返表，并提供相关资料。

（二）如提供虚假资料或冒名顶替者，一经核实，停止所有医保报销待遇一年。

（三）所选病种与病历资料一致。

（四）鉴定材料提交后统一存档，不予退还。

五、多种慢性病情况调查表（仅做为调研资料）
（一）除申请表病种外，其他慢性病种是否存在：
□有□无
（二）如您患有多种慢性病，请如实填写：
(1) (2) (3)。

门诊特定病种待遇认定申请表医疗机构名称:
说明：1.本表一式两份，参保人、认定机构各存一份。

病情摘要应当填写主诉、现病史、体格检查、辅助检查等确诊情况；
2 .项目构成必须符合医保政策有关规定。

3 .首次申请待遇享受有效期自定点医疗机构按照规定将认定信息上传医
保信息系统备案之日起，按照自然日计算，到期自动终止。

4 .参保人员，应在相应门特病种待遇认定有效期满前30日内，申请办理续期。

定点医疗机构应规定办
理后，续期有效期自前一有效期满后次日起，按照自然日计算，到期自动终止。

5 .申请时需提供二级以上（含二级）医保定点医疗机构的疾病诊断书和相关的检杳检验报告单，并加盖
医疗机构印章。

6 .办理门特病种认定及续期申请需填写此农。

梅州特殊门诊的办理流程如下：
1.参保人员需持有本人的社会保障卡原件或有效身份证，到具备
门诊特定病种认定资格的定点医疗机构进行认定审核（对于异
地参保人员，需前往参保地医保经办部门进行认定审核）。

2.提交相关材料，包括经二级以上（含二级）医保定点医疗机构
出具的《特定病种门诊病种待遇认定申请表》、相关病历资料、检查报告、诊断证明等，并需加盖医疗机构的印章。

3.医保经办机构对受理的资料进行审核，在20个工作日内将报销
金额支付到参保人的社保卡金融账户或银行账户。

城镇基本医疗保险门诊特（慢）病申请表城镇基本医疗保险门诊特（慢）病申请表备注：此表涂改⽆效。

鉴定须知⼀、恶性肿瘤患者所需材料：1、申请⼈需提供市级（含以上综合医院）或专科医院住院病志复印件（加盖医院病案室红章）或门诊病志原件（三次就诊记录）。

出院记录，病理报告、（⾻穿）⼿术记录或相关影像材料放疗记录。

2、膀胱肿瘤术后需灌注要有出院医嘱。

3、城镇基本医疗保险门诊特殊病（慢性病）治疗申请表。

（单位盖章）。

4、鉴定⼈本⼈参加鉴定，⾝份证原件，社会保障卡（医保卡）。

5、近期免冠蓝底⼀⼨照⽚两张。

⼆、透析患者所需材料：1、申请⼈需提供市级（含以上综合医院）或专科医院住院病志复印件（加盖医院病案室红章）或门诊病志原件（三次就诊记录）。

透析记录单、肾功能化验单（近期）。

2、城镇基本医疗保险门诊特殊病（慢性病）治疗申请表。

（单位盖章）。

3、鉴定⼈本⼈参加鉴定，⾝份证原件，社会保障卡（医保卡）。

4、近期免冠蓝底⼀⼨照⽚两张。

三、其它病种慢性病患者申报所需材料及时间：1、申请⼈需提供市级（含以上综合医院）住院病志复印件（加盖医院病案室红章）或门诊病志原件（三次就诊记录）。

出院记录及相关检查、病理、彩超、CT、DR、CR、磁共振、⼿术记录、⼼电图、⽣化检查等。

2、城镇基本医疗保险门诊特殊病（慢性病）门诊治疗申请表。

（单位盖章）此表可在抚顺市⼈⼒资源和社会保障⽹下载。

3、城镇基本医疗保险特殊病（慢性病）门诊治疗备案表两张（单位盖章），单位提供电⼦版⼀份，此表可在抚顺市⼈⼒资源和社会保障⽹下载。

4、鉴定⼈本⼈参加鉴定，⾝份证原件、社会保障卡（医保卡）。

5、近期免冠蓝底⼀⼨照⽚两张。

6、报名时间：3⽉份、7⽉份单位统⼀报名，统⼀审核材料。

7、报名⽅式：QQ群338562172。

四、鉴定合格⼈员请于规定时间内办理特殊（慢性）病医疗证，不办理证件⼈员不予备案，超过六个⽉不办理证件⼈员取消门诊特慢病待遇。

没合格⼈员在五个⼯作⽇内取回本⼈材料，逾期不取的本中⼼不予保留，责任⾃负。