烧伤病人的麻醉

烧伤病人的麻醉处理理想的麻醉选择应是安全、简便、有效、止痛完全、对机体影响小、诱导及清醒迅速、术后反应少、麻醉过程中舒适、没有痛苦、易被病人接受为原则。

烧伤病人除少数采用局部麻醉外，绝大多数病人采用部位麻醉及全身麻醉。

大面积烧伤早期行切痂植皮术，一般要掌握好时机，在休克得到纠正时进行，麻醉要求浅而镇痛效果好。

不加重休克。

重症烧伤人院以后，重点是液体复苏及合并症处理，使机体各脏器功能尽量保持较好水平。

对于不合作的病人，尤其小儿在应用麻醉性镇痛剂基础上，应用小剂量氯胺酮，能获得满意的麻醉效果。

对于大面积烧伤病人进行切痂时，由于创面出血多，对病人影响大，据统计每切除1%Ⅲ度烧伤面积约出血50～100mL。

输液可以使血液稀释，降低血液黏稠度，增加血管内血流速度，有利于组织灌流，但应掌握最佳血液稀释程度，目前认为血细胞比容不低于30%，Fib应在l00g/L以上，同时在术中特别注意做好循环功能监测。

除观察出血量及动态心率变化外，应观察每小时尿量。

一般血容量不足，血压下降，则尿量减少；在无肾功能障碍情况下，如每小时尿量能维持在30mL以上，提示血容量正常，低于20～30mL，考虑血容量不足应补充液体，特殊情况下可行CVP监测作为输血补液参考。

近年来，大面积烧伤在全身状况稳定的情况下，开展了休克期切痂，主要是减少感染途径、消除细菌培养基地、减轻机体中毒反应、阻断渗出途径、减轻氧自由基的损伤，从而提高治愈翠。

但一次切痂不应过大，应掌握在烧伤面积的20%，有条件可切除40%～50%，以避免造成生理功能紊乱。

麻醉处理特别要小心，须先保证病人呼吸道畅通，人手术室后静脉注射哌替啶1～2mg/kg、氟哌利多0.1～0.2mg/kg或芬太尼2～4μg/kg，以小剂量氯胺酮(0.5mg/kg)静脉注射。

绝大多数病人都较为满意耐受切痂手术，并根据术中情况进行追加氯胺酮用量。

如果烧伤病人有高血压病史，应用氯胺酮时应格外小心。

术中要充分给氧，维持良好的呼吸支持，做好血流动力学监测。

烧伤患者临床麻醉方法如何选择【术语与解答】
烧伤患者手术的麻醉选择通常根据手术部位、患者年龄、手术范围以及手术创伤刺激严重程度等而进行。

【麻醉与实践】
①清创植皮术:可采用0.2%淡浓度利多卡因溶液冲洗创面，同时静脉微量泵输注丙泊酚或静脉给予适量咪达唑仑，以使患者处于镇静、睡眠状态。

如患者疼痛较明显，可加用适量麻醉性镇痛药;
②切痂取皮手术:该手术疼痛剧烈，故麻醉镇痛要求高，且需有足够的麻醉深度，一般可采用丙泊酚与芬太尼以及适量氯胺酮复合，保持较浅的全身麻醉，但避免自主呼吸抑制;
③长时间与较复杂手术:则可选择气管插管全身麻醉(情况允许可置入喉罩全麻)，肌肉松弛药禁用琥珀胆碱，应选择非去极化类肌松药，实施机械通气控制呼吸，则能达到满意的手术条件;
④头、颈、颌面部与呼吸道烧伤严重患者:该患者实施麻醉难度较高，应首先重视呼吸道的通畅与呼吸功能管理，麻醉仍以气管插管全麻为安全。

如上呼吸道因烧伤而明显肿胀者，可考虑经气管切开造口气管插管，从而可防止经口腔或鼻腔插管术毕一旦拔管后极易发生急性上呼吸道梗阻而引起患者窒息。

此外，口面部因烧伤而糜烂、渗血、剥脱、组织缺损患者需要气管插管全麻者，全麻诱导前可在口唇
周围铺垫经过浸泡湿润的利多卡因纱布或生理盐水棉片，可减轻全麻诱导时面罩加压通气而出现的压迫性疼痛和表面组织脱落。

【提示与注意】
烧伤患者手术麻醉的选择既要减轻其痛苦，又要创造手术条件，更要保障患者安全。

烧伤患者的麻醉第一节烧伤的基础理论知识一、烧伤的临床过程烧伤患者部分或全部丧失了皮肤保持机体内环境稳定的功能，引起一系列复杂的病理生理变化，通常将烧伤临床过程分为四期：体液渗出期、急性感染期、创面修复期和康复期，各期之间相互交错，联系密切。

（一）体液渗出期1.毛细血管通透性增加，组织水肿。

2.皮肤屏障作用丧失，大量水分经皮肤蒸发。

3.伤后立即开始，体液渗出的量与烧伤严重程度呈正比，6～12小时内最快，24～36小时逐渐减小至停止，严重烧伤可能延续至48小时以上。

（二）急性感染期1.伤后1～2周内出现。

2.感染主要滋生地为创面，甚至出现全身脓毒血症。

3.应尽早处理创面、消除病灶、防治休克，提高机体抵抗力。

（三）创面修复期1.创面肉芽组织的出现，机体形成初步的防御线，细菌自创面进入的机会减少。

2.加强营养，增加机体抵抗力，积极消灭创面，防治感染。

（四）康复期积极功能锻炼，常需多次整形修复。

二、烧伤面积的估计目前应用较多的是中国九分法。

头部体表面积：9%（1个9%）双上肢体表面积：18%（2个9%）躯干含会阴：27%（3个9%）双下肢含臀部：46%（5个9%+1）合计：11×9+1=100%三、烧伤深度的估计1.Ⅰ°：红斑性烧伤，伤及表皮层，增生活跃，可3～5天内自愈不留瘢痕。

2.Ⅱ°浅Ⅱ°：水疱性烧伤，伤及表皮层及部分真皮乳头层，如无感染不留瘢痕。

深Ⅱ°：伤及真皮乳头层以下，临床变异多。

无感染，也可自愈，合并感染需手术植皮。

3.Ⅲ°：焦痂性烧伤。

全层皮肤烧伤甚至深及脂肪、肌肉等。

四、烧伤严重程度分级1.轻度总面积9%以下的Ⅱ°烧伤2.中度总面积10%～29%或10%以下Ⅲ°烧伤3.重度总面积30%～49%或10%～19%Ⅲ°烧伤；或烧伤面积不足30%，但有下列情况之一者：①全身情况较重或已有休克；②复合伤；③中、重度吸入性损伤。

烧伤患者临床麻醉方法如何选择烧伤，是一种由电流、化学物质、热力以及放射线所引起的极其复杂的外伤性疾病，较大面积的烧伤，不仅引起皮肤或深层组织的损伤，而且机体的各个系统和内脏还可能会出现相当明显的代谢、形成以及功能的变化。

据数据统计，烧伤面积80%以上的患者救治有较大难度，烧伤面积81~90%的患者死亡率高达16.6%，90%以上死亡率达到55.5%。

选择合适的麻醉剂可以使患者更好的接受治疗，烧伤患者在进行手术时，由于火烧过程中的毛细血管扩张，容易造成细菌的入侵，因此在在烧伤患者临床麻醉时，该选用何种方式进行有效合理的麻醉？1.烧伤的特点①烧伤患者，由于大面积烧伤病人皮肤功能丧失，体温受环境的影响较明显，再加上麻醉后血管扩张、术中术后会造成体温大量散发，并且在输入大量库存血都会造成烧伤患者体温变化大；体温过低容易导致心率失常，在手术过程中以及术后都一定要注意保暖。

②大面积烧伤患者，常常需要实施多次手术和麻醉，每次手术不仅时间长、出血多而且机能消耗严重；需要考虑病人的耐药性、耐受性以及变态反应性以及病人是否愿意接受那么多次的麻醉问题等等。

③监测困难。

烧伤面积越大病情越严重，在麻醉中需监测的指标也就越多，但是如若是大面积烧伤患者却不能进行，甚至是标准化的麻醉监测也会出现困难。

④静脉通道建立困难，大面积烧伤后常无法进行静脉穿刺，为了保持通道畅通，术前需静脉切开，固定穿刺针。

大面积切痂手术创面暴露大，止血困难，渗血多，因此需要加压输液，保证及时得到容量补充。

1.烧伤严重程度①轻度烧伤:烧伤面积9%及以下的Ⅱ度烧伤。

②中度烧伤：面积为10%~29%，或Ⅲ度烧伤面积在10%以下的烧伤。

③重度烧伤：总面积在30%~50%之间或Ⅲ度烧伤面积在11%~20%之间，或总面积不超过31%，但有下列情况之一者:全身情况严重或有休克者，有合并伤或复合伤(如化学中毒、严重创伤等)，有中、重度吸入性损伤者。

④特重烧伤:总面积在51%以上或Ⅲ度烧伤面积在21%以上。

麻醉学专业知识：烧伤病人的常用麻醉方法(一)部位麻醉1、局部浸润：多用于小面积取皮和植皮，病情危重者也可用作全麻的辅助。

通常加肾上腺素以减少出血，但对高血压者应注意血压的变化。

2、神经阻滞和椎管内麻醉：上肢手术除非存在禁忌，原则上都可采用神经阻滞麻醉。

中小面积和单纯肢体烧伤的切痂植皮以及晚期整形手术，选用各种神经阻滞和椎管内麻醉，效果最确切。

不过，椎管内麻醉常因背部穿刺点或其附近的皮肤已经烧伤或感染而不适用。

(二)静脉全麻对烧伤手术有一定优点，如诱导平稳、对呼吸道无刺激，方法简单，药物选择有较大余地。

但也有缺点，个体差异大，都有不同程度的呼吸抑滞，特别是剂量较大、注药过快或浓度过高时尤为明显。

常用的静脉麻醉药有：1、氯胺酮麻醉：氯胺酮是一种非巴比妥类速效静脉麻醉药，具有明显的镇痛作用，可使动脉压升高，心率加快，心输出量增加，对循环功能不全的病人很适用，但对有高血压、冠状血管供应不全者应用要谨慎。

氯胺酮不使咽喉部保护性反射消失，因此易于保持呼吸道通畅，对呼吸抑制轻微，不增加气道阻力，潮气量和呼吸频率均无明显改变，适用于头面部和呼吸道烧伤病人，但如剂量增加或速度过快，则有不同程度的呼吸抑制，可致呼吸停止。

应给氧或用面罩辅助呼吸，另外，氯胺酮增加呼吸道分泌物，术前应用阿托品，手术后病人多有幻觉、谵妄，癫痫病史者可诱发癫痫发作。

时间短者，2 mg/kg静推，维持时间20-30分钟。

肌注，4-8mg/kg，镇痛20-40分钟，手术时间长，可重复给药，反复多次给药延长苏醒时间。

也可以静滴，以0.1%氯胺酮维持麻醉。

目前也可采用微泵控制给药。

为克服单独应用的不良反应，可复合应用氟芬合剂、安定、咪哒唑仑、异丙酚或依托咪酯，可使氯胺酮作用时间延长，副作用减轻，但应注意呼吸抑制。

2、微泵静注异丙酚-氯胺酮复合全麻用于烧伤病人：异丙酚镇静及催眠作用迅速、平稳且恢复快，体内无蓄积，毒性小，但镇痛作用较弱，剂量偏大或注射过快易抑制呼吸和循环系统。

麻醉学专业知识：烧伤病人的麻醉前准备正确的麻醉前准备是减少麻醉并发症、防止麻醉意外的重要环节，麻醉的危险性和病人的生理体质状态的基本关系不变，因此病人应积极进行术前准备。

1、循环系统1〕既往病史：有无心脏疾患、高血压、贫血及低血浆蛋白。

2〕血压、脉搏：这是对循环待偿功能最简便的观察。

但大面积烧伤的病人因肢体肿胀不宜观察，只要肾功能正常可以尿量作为观察指标。

3〕心电监测。

4〕血容量监测：血容量是保持内环境稳定的最基本、最重要的条件，临床经验证明严重烧伤麻醉中所出现的并发症绝大多数与容量不足有关。

血容量不足是引起低血压的主要原因，麻醉前应详细了解补液情况。

2、呼吸功能严重烧伤病人的呼吸功能都有不同程度的减退，从而导致各个阶段皆可出现缺氧。

因此术前要对呼吸功能的状态有所了解，对麻醉的选择和处理帮助极大。

1〕伤前有无肺疾患，对伤后呼吸待偿功能影响极大。

此次烧伤有无合并吸入性损伤。

2〕观察呼吸运动、呼吸频率及节律，肺部听诊了解呼吸道的通畅程度。

3〕了解呼吸机应用的情况及呼吸参数，阅读胸片及血气报告。

术中针对导致缺氧的原因加以分析和处理。

例如术前有低血容量、贫血者，术中应尽可能多输血和血浆;颈部或口咽部肿胀时往往影响通气，应根据病人情况给予吸氧、置入口、鼻咽通气道，或行气管插管、切开，进行辅助或控制呼吸。

合并呼吸道烧伤者，气管内分泌物增多，声带水肿、支气管痉挛、气管粘膜坏死脱落等可造成呼吸道梗阻，应加强吸引，保证呼吸道通畅，给氧充分。

对于非吸入性损伤，头面部显著水肿，估计气管插管有一定困难的病人，是否在术前作气管切开的意见不一。

有些作者因顾虑气切后易并发肺部感染，主张力求避免切开;另一些则认为这些病人的鼻粘膜水肿，失去了过滤、湿化等保护功能，所以气切利多于弊。

实际上正确的手术操作和护理，可以减少或避免气切的并发症，相反，由于气切后减少了解剖死腔、降低气道阻力、利于分泌物吸引，使病人的通气功能改善，保证了气道通畅，能量消耗降低，麻醉安全性大大提高。

烧伤病人的麻醉课件第二十四章烧伤病人的麻醉Anesthesia of burnAnesthesia of burnpatientpatientAnesthesia Department of MudanjiangMedical University本章重点内容本章重点内容烧伤面积的估计烧伤面积的估计烧伤严重程度的分类烧伤严重程度的分类烧伤病人的液体治疗及监测烧伤病人的液体治疗及监测烧伤病人常用麻醉方法烧伤病人常用麻醉方法Part oneInitial therapy of burn Part oneInitial therapy of burn patientpatientEmergencyEmergency Quickly end the process,wash for20-30Quicklyend the process,wash for20-30minutes.minutes.Initial indagation and therapyInitial indagation and therapyInitial indagationInitial indagationObtain the medical histry and perform physicalObtain the medical histry and perform physicalexamination.examination.Initial resuscitation should begin with attentionInitial resuscitation should begin with attentionto the airway ,breathing,and circulation.to the airway ,breathing,and circulation.1.Airway and cervical vertebra1.Airway and cervical vertebra2.Artifical breathing and controlled respiration2.Artifical breathing and controlled respiration人工呼吸人工呼吸控制呼吸 (controlled ventilation )控制呼吸 (controlled ventilation )? 3.Control bleed and 3.Control bleed andcirculationcirculation Haemostasis Haemostasis Judge blood, pulesJudge blood, pulesand periphericand periphericperfusion perfusion Intravenous fluids Intravenous fluids4.Judge consciousness4.Judge consciousness5Expose and estimate area of burn5Expose and estimate area of burnThe severity of a burnThe severity of a burndepends on the depth anddepends on the depth andarea of body surface involvedarea of body surface involvedMortality increases with burnMortality increases with burnseverity and advancing ageseverity and advancing age estimate area of burn :estimate area of burn以烧伤区占体表面积的%表示,国内有中国新九分法和手掌法。

烧伤患者麻醉相关问题有哪些【术语与解答】烧伤是一种特殊性人体伤害，尤其全身性大面积严重烧伤患者，麻醉医师实施麻醉前通常需解决以下三方面难题。

①脉搏、血压监测困难:如四肢严重烧伤所致的广泛性创面，其无创血压与脉搏血氧饱和度(SpO2)监测难以实现;②上呼吸道管理难度:对头、颈、颌面部烧伤患者，建立、维持和保障呼吸道通畅则有难度;③静脉通路建立难度:四肢烧伤面积越大，其表浅静脉及主要干支静脉损伤、破坏也越多，故静脉输液通路建立困难。

【麻醉与实践】对于烧伤面积广泛且病情严重患者，麻醉与抢救首先应加强生命体征监测，保障呼吸道通畅与体液出入管理。

1. 加强生命体征监测严重烧伤患者其全身状况极差，生命体征波动剧烈，故需实施全面监测，以便维护正常的生命体征。

①血流动力学监测:如四肢均存在烧伤者，可选择较轻的肢体以浸泡过淡浓度利多卡因的多层纱布包裹，其外再缠绕血压袖带，以便实施无创血压监测。

四肢烧伤严重者，则必须建立有创动脉压和开放中心静脉压(CVP)监测，以及心电(心率与心律)监测;②呼吸功能监测:如患者四肢甲床烧焦或变黑，SpO2监测传感器可选择耳垂等。

而呼气末二氧化碳(PETCO2)监测，则应在气管插管完成后进行，两者联合应用可防止低氧血症与高碳酸血症。

此外，还需要监测体温和尿量。

2. 保障呼吸道通畅以下情况务必保障呼吸道通畅:①面部与上呼吸道均存在损伤:如患者头面部与呼吸道烧伤严重，已出现口腔、鼻腔与上呼吸道黏膜水肿、充血或渗出血、坏死、糜烂，甚至严重喉水肿而促发呼吸危象;②热力或化学刺激所致下呼吸道吸入性损伤:如气管、支气管黏膜充血、肿胀，乃至黏膜表层剥脱或脱落，气管、支气管内径变窄，通气面积缩小与通气阻力增高等;③肺实质损伤变化:如出现肺水肿、肺充血、肺不张与肺部炎症以及呼吸困难等症状。

总之，根据烧伤患者呼吸道是否通畅、呼吸功能变化特点决定呼吸管理方法，除因抢救而行紧急气管插管外，一般情况下，如需建立人工呼吸道(气管插管)，实施呼吸功能支持，则可采取基础麻醉或实施安静镇痛术复合局麻药表面麻醉下进行气管插管。