肺栓塞病人的查房教学课件ppt

▪ 2、出血性肺不张和肺梗死 ▪ 3、难以解释的呼吸困难 ▪ 4、慢性反复肺栓塞、慢性反复肺动脉高压
实验室检查
1、血气分析
肺血管床栓塞者多出现低氧血症， 大部分病人有低碳酸血症
实验室检查
2、血浆D-二聚体 为交联纤维蛋白降解产物，对纤维蛋白有很
高的特异性，其正常参考值为<500μｇ/Ｌ， 升高提示体内血栓存在
▪ 肺梗塞症状 （65%） ➢ 咯血和/或胸膜炎性胸痛
▪ 循环衰竭 （8%）
临床表现－症状Leabharlann Baidu
▪ 呼吸困难 ▪ 胸痛 ▪ 晕厥 ▪ 烦躁不安、惊恐甚至濒死感 ▪ 咳嗽 ▪ 心悸 ▪ 气喘 ▪ 咯血 ▪ 心绞痛样疼痛 ▪ 下肢肿胀 ▪ 下肢疼痛
临床表现－体征
1、呼吸系统体征：呼吸急促（＞20/分）；紫绀； 肺部哮鸣音和（或）细湿啰音；胸膜摩擦音；喘 息；
D-二聚体小于500ug/L（定量ELISA法）可 以除外PE
但肿瘤、炎症、感染、坏死等都可产生纤维 蛋白，所以D-二聚体大于500ug/L对PE的阳 性预测价值较低，不能用来诊断PE
临床评价
虽然PE的症状、体征及基本实验室检 查结果都是非特异性的，任何单独一项 的诊断价值都很有限，但临床医生联合 应用这些症状体征组成预测规则，进而 综合分析这些变量，则对PE的诊断有相 当精确的提示
病理生理机制
病理生理改变主要涉及呼吸和循 环两个系统
重症患者一方面可发生呼吸功能 不全，甚至呼吸衰竭；另一方面可 出现肺循环阻力和肺动脉压升高、 右心扩大，进而影响右心和左心功 能
临床表现
▪ 无症状 （5%） ➢ 大约 50% 的 DVT 伴 PE的患者 – 无症状性 ➢ 70-90% 的术后伴 PE 的患者– 无症状 ➢ 1/2 的伴慢性血栓栓塞性肺动脉高压的VTE病人无症状 ➢ 通常不典型，症状轻微 – 通常为呼吸困难
肺栓塞与深静脉血栓形成统属一个疾病谱
流行病学
死因 PE AIDS 乳腺癌
年死亡人数 约300,000 13,544 41,566
➢ 美国每年约2000,000人患DVT
➢ 约 600,000人患PE
➢ 因VTE及并发症所致的死亡人数超过300,000，大 于AIDS及乳腺癌死亡人数的总和
Gerotziafas and Samama. Curr Opin Pulm Med. 2004. Heit at: 47th Annual Meeting and Exposition, 2005 Thom. Circulation. 2006.
肺栓塞的心动超声征象
➢直接看到血栓 ➢右室扩张 ➢右室活动减弱 ➢室间隔异常活动 ➢三尖瓣反流速度增快 ➢肺动脉扩张 ➢无吸气性下腔静脉塌陷减弱
物理检查－胸部X线平片
▪ 1、肺动脉阻塞征：可见到区域性肺血管纹理 稀疏、纤细，肺透亮度增加； 栓塞部位肺血减 少；未受累部呈现纹理相应增多（即肺血分布 不匀）；
病因 2. 深静脉血栓脱落
肺栓塞是静脉系统的血栓随血流 堵塞肺动脉而发生的疾病，血栓多 来自机体的深静脉
欧美国家报道深静脉血栓合并肺 栓塞可达62%
病因 3. 易患人群
近期的关节固定术或大手术； 近期下肢外伤和/或手术； 深静脉血栓或PE病史； 怀孕期或产后、手术后； 严重的内科疾病如感染性心内膜炎、肾 病综合症、风心病房颤、肿瘤、心衰、 糖尿病 其它：长期卧床、动静脉置管等
➢ 肺梗死(PI)为肺动脉发生栓塞后，其支配区的肺 组织因血流受阻或中断而发生坏死。
深静脉血栓形成与肺血栓栓塞
▪ DVT与PTE 是一种疾病在不同部位、不同阶段的 表现，两者合称静脉血栓栓塞症(VTE)
▪ 1、79%肺栓塞患者 有腿部深静脉血栓形成的证据
▪ 2、50%近端深静脉血栓形成患者 发生肺血栓栓塞
肺栓塞的现状
➢发病率高：仅次于CAD和HBP。 ➢易漏诊及误诊：警惕性不高，漏诊率高。 ➢不经治疗死亡率高：达20%-30%。 ➢明确诊疗者死亡率明显下降：可降至2-
8% 。
病因 1. 血栓性因素
血液的正常状态是通过血管内皮系统、 血小板、凝血和纤溶系统之间相互的作 用和调控来完成的
血管内皮细胞损伤、凝血或抗凝因子 的改变及纤溶系统的异常、血流速度的 改变均可导致血栓形成
▪ 2、肺动脉高压及右心扩大征； ▪ 3、肺组织继发改变：肺梗死时可发现肺周围
浸润性阴影，形状不一，常累及肋膈角，患侧 膈肌抬高及胸腔积液（少量～中量）； ▪ 4、X线胸片也可“完全正常”。
诊断：CT和增强型CT
普通CT对肺栓塞的诊断价值明显优于 常规胸片检查，但它仍只能通过肺部阴 影的部位和形状、肺动脉是否扩张、胸 膜是否肥厚来间接推断PE
肺栓塞病人的护理
第二呼吸内科
相关概念
➢ 肺栓塞(PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发 病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺 血栓栓塞症，脂肪栓塞综合征，羊水栓塞，空气 栓塞等。常见的栓子是血栓，其余为少见的新生 物细胞、脂肪滴、气泡、静脉输入的药物颗粒甚 至导管头端引起的肺血管阻断。
➢ 肺血栓栓塞症(PTE)为来自静脉系统或右心的血 栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病。
2、循环系统体征：心动过速（＞100/分）；血压 变化；颈静脉充盈或异常搏动；肺动脉第二心音 亢进；第三心音；右室抬举；
3、下肢静脉炎或栓塞的体征：有一侧肢体肿胀, (比对侧＞1cm以上，髌骨上15cm，下10cm） 局部压痛及皮温升高。
4、其它：发热,大汗
四种临床类型
▪ 1、急性肺心病：突发呼吸困难 濒死感 右心衰 低血压 肢冷（多为两叶 突发）
物理检查－心电图
➢窦性心动过速 ➢Ⅲ、aVF、T波倒置或V1-V4导联 T波倒置 ➢Ⅲ、aVF导联呈Qs波，但Ⅱ无Qs波，I导联S波加深 ➢顺钟向转位 ➢电轴右偏 ➢肺型P波 ➢不完全性或完全右束支传导阻滞
心电图表现
▪ 2000年8月29日（门 诊）ECG示IRBBB
▪ SⅠQⅢTⅢV1V2T波 倒置V3V4T波双向
分类
1.按发病时间分类：急性肺栓塞、亚急性肺 栓塞、慢性肺栓塞
2.按可诊断范围分类：①临床隐匿性肺栓塞： 临床不能诊断；②伴有一过性某种临床症状的 肺栓塞：临床难以诊断；③临床显性肺栓塞： 包括急性广泛型肺栓塞、急性亚广泛型肺栓塞、 伴有肺动脉高压的慢性肺栓塞
3.按血栓大小分类：①大面积肺栓塞：有休 克/低血压；②非大面积肺栓塞