心境障碍的典型病例分析
一、病例一
（一）病历摘要
患者郑某，女性，49岁，汉族，小学文化，退休工人。
主诉：觉得活着没有意思、想死、烦躁8个月，加重1个月。
现病史：患者于1993年8月搬入新居，住6层，感觉上下楼不方便，该楼地处使馆区，物价较贵，患者总觉得钱不够花，担心自己退休后没有经济能力供孩子念书，觉得日子要过不下去了，后悔当初不该搬家。患者自从搬家后总觉得活着太累，见什么都烦，有时在家自己打自己，打完后就哭，常说：“我现在算什么人呢，后脑勺发木，胳膊发麻，蒸馒头做米饭都弄不熟了。”患者自称觉得活着没意思，经常想跳楼，但又怕跳楼自杀后名声不好，会影响孩子的前程，希望去医院打一针，想“安乐死”。总唠叨过去的事情，认为自己过去做的事都不对，食欲明显下降，夜间入睡明显延迟，有时在上床后2、3个小时也不能入眠。1993年12
月13日至27日在我院住院治疗，诊断为“***”，给予“阿米替林”75mg/d，病情稍有好转，家属即将患者接出院。
出院后病人病情仍不稳定。近1个月来病情加重，情绪低落，睡眠更差，有时整夜都睡不着。自诉脑子坏了，什么都干不了，自己的病也好不了了。自责，认为一家人全让她给拖累了，有时烦躁、着急，症状晨起较重，晚上较轻。曾服用“氯米帕明”75mg/d，但自觉服药后头痛，故自行停药。后改为“麦普替林”75mg/d，疗效欠佳。仍烦躁、着急，整天担心孩子及家人的生活，有时坐立不安，心慌，口干，觉得身体上下串气，担心自己找不着家。觉得活着没有意思，曾企图上吊自杀而未遂，饮食睡眠欠佳。患者主动要求住院治疗，门诊以***收入院。
既往史：体健，无重大躯体疾病。个人史：8岁上学，学习成绩好，与同学关系一般。工作后，与同事关系好。病前性格：内向，情绪不稳，爱发脾气，爱抱怨。婚育史、月经史：无特殊。家族史：两系三代无精神病史。
体格检查：未见异常。
精神检查：意识清楚，定向力完整，头发蓬乱。患者被强迫送入病房，主被动接触差，语速中等，语音低，语量较多，主动叙述心中的不快。否认有幻觉，未引出明显逻辑障碍和思维内容障碍。患者明显表情忧愁，向医生吐露自己痛苦的心情：“搬家后觉得一切事情都不方便，退休后挣钱少了，日子过得很紧张，有日子过不下去的感觉，在家干什么事情都觉得没有意思，如果继续再在医院呆下去，病会越来越重，我的脑袋现在像木头一样，什么都做不了啦！出门买菜也没有计划性，以前家务全由我管，现在什么也管不了啦！我确实不想活了，活着拖累大家。”患者认为现在活着只能给家人带来累赘，不如死了好。问患者：“你以前也做过错事吗？”答：“是！我从来没做过对的事，我谁都对不起。”问：“你有过自杀吗？”答：“有，上过吊。”问：“为什么？”答：“我是废人，什么都干不了，想跳楼，上过吊。”患者说话时愁眉苦脸，音调低沉。
入院后少动，多卧床，问患者为何少动多
卧床，答：“我想好好生活，可是总是打不起精神，觉得累。”生活尚呢个自理，动作缓慢，能主动进食但食量少，午餐只能吃少半碗米饭，患者称：“没有胃口，入睡困难，每日清晨4—5点就醒了。
【思考】：该病人存在有哪些症状？
现病史：患者于1993年8月搬入新居，住6层，感觉上下楼不方便，该楼地处使馆区，物价较贵，患者总觉得钱不够花，担心自己退休后没有经济能力供孩子念书，觉得日子要过不下去了，后悔当初不该搬家。患者自从搬家后总觉得活着太累，见什么都烦，有时在家自己打自己，打完后就哭，常说：“我现在算什么人呢，后脑勺发木，胳膊发麻，蒸馒头做米饭都弄不熟了。”患者自称觉得活着没意思，经常想跳楼，但又怕跳楼自杀后名声不好，会影响孩子的前程，希望去医院打一针，想“安乐死”。总唠叨过去的事情，认为自己过去做的事都不对，食欲明显下降，夜间入睡明显延迟，有时在上床后2、3个小时也不能入眠。1993年12月13日至27日在我院住院治疗，诊断为“***”，给予“阿米替林”75mg/d，病情稍有好转，家属即将患者接出院。
出院后病人病情仍不稳定。近1个月来病情加重，情绪低落，睡眠更差，有时整夜都睡不着。自诉脑子坏了，什么都干不了，自己的病也好不了了。自责，认为一家人全让她给拖累了，有时烦躁、着急，症状晨起较重，晚上较轻。曾服用“氯米帕明”75mg/d，但自觉服药后头痛，故自行停药。后改为“麦普替林”75mg/d，疗效欠佳。仍烦躁、着急，整天担心孩子及家人的生活，有时坐立不安，心慌，口干，觉得身体上下串气，担心自己找不着家。觉得活着没有意思，曾企图上吊自杀而未遂，饮食睡眠欠佳。患者主动要求住院治疗，门诊以***收入院。
精神检查：意识清楚，定向力完整，头发蓬乱。患者被强迫送入病房，主被动接触差，语速中等，语音低，语量较多，主动叙述心中的不快。否认有幻觉，未引出明显逻辑障碍和思维内容障碍。患者明显表情忧愁，向医生吐露自己痛苦的心情：“搬家后觉得一切事情都不方便，退休后挣钱少了，日子过得很紧张，有日子过不下去的感觉，在家干什么事情都觉得没有意思，如果继续再在医院呆下去，病会越来越重，我的脑袋现在像木头一样，什么都做不了啦！出门买菜也没有计划性，以前家务全由我管，现在什么也管不了啦！我确实不想活了，活着拖累大家。”患者认为现在活着只能给家人带来累赘，不如死了好。问患者：“你以前也做过错事吗？”答：“是！我从来没做过对的事，我谁都对不起。”问：“你有过自杀吗？”答：“有，上过吊。”问：“为什么？”答：“我是废人，什么都干不了，想跳楼，上过吊。”患者说话时愁眉苦脸，音调低沉。
入院后少动，多卧床，问患者为何少动多卧床，答：“我想好好生活，可是总是打不起精神，觉得累。”生活尚呢个自理，动作缓慢，能主动进食但食量少，午餐只能吃少半碗米饭，患者称：“没有胃口，入睡困难，每日清晨4—5点就醒了。
（二）病例分析
1、诊断和诊断依据
（1）女性，48岁首次起病，总病程8个月。
（2）临床表现主要为抑郁状态：以心境低落为主，终日闷闷不乐，虽然患者对迁居后的环境不满，生活有一定困难，但是不至于心境低落到无法正常生活的地步。主要症状有：对日常生活丧失兴趣，对迁居新房无愉快感，精力减退，自觉联想困难，自述：“脑子像木头一样”。有无用感，认为：“我什么也做不了啦！”自我评价过低，自责、内疚：“以前家务全由我管，现在什么也管不了啦！我确实不想活了，活着拖累大家。”反复出现想死的念头，并有自杀行为，失眠，食欲不振。心境低落为晨重夜轻，社会功能明显受损，患者理家功能丧失。患者的自责和负疚感向病前扩张。
（3）焦虑症状：病人在家中见什么都烦，并打自己。
（4）意志低下、运动迟缓：患者想把家管好，但是力不从心，因此患者不是没有动机或愿望。患者在入院后少动多卧床，说话也慢，是运动抑制症状。
根据以上临床所见已满足抑郁发作的症状标准，社会功能受损，给本人造成明显痛苦，病程已经超过两周。
根据CCMD-3诊断标准，诊断为：无精神病性症状的抑郁症。
2、鉴别诊断
由于患者对所迁入的新居很不满，可能成为患者的精神刺激，引起抑郁症状，应该排除适应障碍的可能性，但是适应障碍一般不超过6个月，并且有一定的人格缺陷，本病
例不符合此诊断。
3、治疗计划
患者临床诊断较明确，治疗上应系统使用抗抑郁药，患者临床表现以抑郁和焦虑为主，故用药上宜选择有抗焦虑作用的抗抑郁药，如帕罗西丁及阿米替林等药物，治疗上应注意足量、足疗程，并在病程稳定后坚持巩固治疗，防止复发。
二、病例二
（一）病历摘要
患者贾某，女性，41岁，已婚，大专文化，某单位打字员。2001年3月12日入院。
主诉：愉快、动作多、话多、爱吹嘘2个月，加重2周伴脾气急躁。
现病史：患者自2001年元旦开始逐渐出现整天兴高采烈，好吹嘘，自诩：“我很
