房颤合并冠心病的抗凝选择2018知识讲解

OAC单药治疗c(IB)
OAC单药治疗c(IB)
OAC
阿司匹林75-100mg/天
氯吡格雷75mg/天
a:选定的患者，尤其是未植入支架或距指标事件时间较长，可考虑使用OAC与阿司匹林或氯吡格雷双联治疗 b:OAC加单一抗血小板药物。 c:冠脉事件风险高的患者，可考虑OAC和抗血小板药物(阿司匹林或氯吡格雷)双联治疗
al.1995
al.2010
1. Stefan Kralev. et al. PLoS ONE 6(9): e24964. 2. Zhang H. et al. Intern Med J. 2014 Aug;44(8):742-8
中国老年冠心病患者并发房颤的比例达20.9%
中国老年冠心病患者并发房颤的比例
IIa C
未植入支架的ACS合并有卒中风险的AF患者，推荐使用阿司匹林或氯吡
格雷和口服抗凝药物双联治疗12个月，以预防复发冠脉和脑缺血事件
IIa C
双联治疗，尤其是三联治疗，应权衡冠脉缺血事件和出血风险，尽量缩 短治疗时间
IIa B
部分病人使用氯吡格雷(75mg/天)加口服抗凝药物的双联治疗可代替三联
最常见的血栓性疾病 房颤潜在风险因素
抗凝治疗与抗血小板治疗该如何选择？
房颤
冠心病
静脉血栓
动脉血栓
抗凝治疗疗效优于抗血小板治疗
双联抗血小板治疗降低不良事件风险
房颤合并冠心病患者 抗凝治疗与抗血小板治疗该如何选择？
ACTIVE Writing Group of the ACTIVE Investigators. Lancet. 2006 Jun 10;367(9526):1903-12. Bertrand ME, et al. Circulation. 2000 Aug 8;102(6):624-9.
ACS：急性冠脉综合征
2016ESC房颤指南推荐
择期支架PCI术后需OAC的AF患者
PCI术后时间 0
1个月 3个月
6个月
出血风险低
相较于ACS或支架内血栓形成的风险
出血风险高
相较于ACS或支架内血栓形成的风险
目录
• 房颤与冠心病的关系 • 房颤合并冠心病的抗凝抗栓策略 • NOAC在房颤患者行PCI术的前瞻性研究 • NOAC在冠脉领域的探索
2014 EHRA AF合并ACS/PCI抗栓治疗管理指南 推荐房颤合并冠心病抗栓治疗“4步走”
非瓣膜性房颤
第一步：评估卒中风险 第二步：评估出血风险
CHA2DS2-VASc=1
房颤与冠心病互为风险因素
风险因素
房颤
冠心病
最常见的心律失常 常并发冠心病
风险因素
David D. McManus, et al. Am J Med. 2012 November ; 125(11): 1076–1084 Naess IA, et al. J Thromb Haemost . 2007;5(4):692-699.
房颤合并冠心病患者的抗凝选择
目录
• 房颤与冠心病的关系 • 房颤合并冠心病的抗凝抗栓策略 • NOAC在房颤患者行PCI术的前瞻性研究 • NOAC在冠脉领域的探索
既往多项研究证实：房颤患者并发冠心病比例高
既往研究报道的房颤并发冠心病的发生率1
冠心病发生率(%)
50 45 40 35 30 25 24 20
6个月
12个月 终生
PCI/ACS后时间
三联或双 联治疗*
OAC 或
DAPT
三联治疗 OAC
AC 双联治疗**
O A或C 或DAPT
AC
双联治疗** O A或C
双联治疗
OC 或
DAPT AC
三联或双 联治疗*
Oபைடு நூலகம்C
三联或双 联治疗*
OAC
三联治疗 OAC
双联治疗** O A或C
双联治疗** O A或C
2016ESC房颤指南推荐
推荐
类别 等级
稳定性冠心病合并有卒中风险的AF患者，择期支架植入术后推荐使用阿 司匹林、氯吡格雷和口服抗凝药物三联治疗1个月，以预防复发冠脉和脑 IIa B 缺血事件
植入支架的ACS合并有卒中风险的AF患者，推荐使用阿司匹林、氯吡格
雷和口服抗凝药物三联治疗1-6个月，以预防复发冠脉和脑缺血事件
非房颤 房颤
阵发性房颤 (12.2%，N=128)
79.1
N=831
20.9
N=219
持续性房颤 (4.2%，N=44)
永久性房颤 (4.5%，N=47)
一项中国队列研究共纳入来自中国人民解放军总医院的1050例年龄≥60岁的冠心病患者，平均随访417天，评估随访期间 全因死亡率
Shihui Fu, et al. Am J Med. Clinical Interventions in Aging 2014:9 301–308
46
38 36
42 40
34
30
22 18
15
10
5
0
Crijns HJ Krahn Lip GYH AFFIRM Choi EK Honloser Van Watson Kralev H. Zhang
et
AD
et
et
et
et Gelder et
et
et
al.1991 et al.1995 al.2002 al.2008 al.2009 et al.2010 al.2010 al.2010 2
CHA2DS2-VASc≥2
低中危(HAS-BLED 0-2) 高危(HAS-BLED≥3) 低中危(HAS-BLED 0-2) 高危(HAS-BLED≥3)
第三步：评估临床情况
稳定CAD
ACS
稳定CAD
ACS
稳定CAD
ACS
稳定CAD
ACS
如果行PCI
如果行PCI
如果行PCI
如果行PCI
0
4周
第四步：抗栓治疗
治疗
IIb C
2016ESC房颤指南推荐
AF并发ACS后需OAC的患者
ACS后的时间 0
1个月 3个月
6个月
出血风险低
相较于ACS或支架内血栓形成的风险
出血风险高
相较于ACS或支架内血栓形成的风险
三联治疗a(IIaB) 双联治疗b(IIaC)
三联治疗a(IIaB)
双联治疗b(IIaC)
12个月 终生
三联或双 联治疗*
OAC
单药治疗*** O
单药治疗*** O
O 口服抗凝药物 A 阿司匹林75-100mg/d C 氯吡格雷75mg/d
三联或双 联治疗*
OAC
三联或双 联治疗*
OAC
双联治疗** 双联治疗**
O A或C
O A或C
Gregory Y.H. Lip. et al. Eur Heart J. 2014 Aug 25. pii: ehu298.