慢阻肺的康复治疗

—COPDcareprogrammecanreducereadmissionsandin-patientbeddays.Elsevier Ltd.25July2014,Fanny W.S.Ko elt.
肺康复团队 ●多学科组成
◆ 内科医生 ◆ 护士 ◆ 物理治疗师 ◆ 营养师 ◆ 心理治疗师
肺康复治疗主要内容
2013年AACVPR新版的肺康复指南将证据强度分 为A、B和C三级：康复训练包括肢体功能锻炼、肌肉耐 力训练和健康促进综合方案为A级；健康教育、无创正 压通气为B级；普通家庭氧疗为C级。
新版指南更加强调了康复训练（运动处方）及患者教育在综合肺康 复过程中不可动摇的地位，且更加详实地阐述了以循证医学为基础的科学 的患者教育及运动处方。
—肺康复训练在慢性阻塞性肺疾病患者中应用效果的Meta分析,ChinJPracNurs,December11 2012,Vol.28,NO.35
慢阻肺肺康复获益—循证医学证据
肺康复可以降低慢阻肺急性加重再入院风险
Meta分析：对5个研究小组的250个病例进行汇总Meta分析示：经过 25周的随访，肺康复组患者与对照组患者再入院OR值为0.22，揭示肺康 复可以大大降低慢阻肺急性加重患者再入院风险。
●策略：制定简单、易行的个体化运动或锻炼方案 ●收益：生理、心理均受益，促进融入社会 ●措施：
（1）方式：步行、踏车、游泳、慢跑、爬楼等 （2）人数：团队优于个人 （3）间隔：规律优于随意 （4）时间：每次20-30分钟 （5）频率：每周2-5次，8-12周为一个疗程 （6）负荷: 靶心率；自主感觉劳累分级表（RPE）
康复医学
核心技术
康复评定
康复治疗
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康复评定在慢阻肺肺康复中的作用
◆筛选肺康复适宜患者 ◆为肺康复患者制定康复计划提供依据 ◆全程监测患者病情状况 ◆全程监测和评估肺康复疗效
慢阻肺肺康复评定内容
◆ 病史和体检 ◆ 诊断性检查
静息肺功能 心肺运动功能 血气分析 胸片 心电图
◆ 肌肉骨骼和运动评定
●下肢高强度训练比低强度训练产生更大的生理学获益 1B级
●低强度和高强度训练均产生临床获益
1A级
——2013美国胸科学会/欧洲呼吸病学会“肺康复新指南”
康复治疗——患者教育
患者教育是肺康复的科学实现的前提
●认识所患疾病：起因、表现和严重程度 ●学会识别加重和缓解因素和存在问题 ●学会记录病情日记 ●学会控制轻症病情的常用方法 ●学会和病友、和医生等的交流 ●学会应对旅游等社会活动的防御 ●学会如何保持营养、放松和缓解紧张情绪 ●学会正确使用药物 ●学会如何体位引流
用举重、扔球、手摇车等
●力量训练：增加肌肉的力量和质量 1A级
常采用伸展弹力带、哑铃负荷运动等
●呼吸肌训练：不推荐常规使用
1B级
仅建议对进行药物治疗后仍有呼吸肌力量减弱或呼吸困难的病人选择性地 进行呼吸肌训练，呼吸肌训练的主要方式是缩唇呼吸、腹式呼吸等强化呼吸肌训练
——2013美国胸科学会/欧洲呼吸病学会“肺康复新指南”
—Pulmonaryrehabilitationfollowingexacerbationsofchronicobstructive pulmonarydisease,TheCochraneCollaboration2011.JohnWiley&Sons,Ltd.
队列研究：Fanny W.S.Ko等收集了186例慢阻肺急性加重患者，对其进 行了16周的综合肺康复治疗，在肺康复干预前后各随访1年，结果显示肺 康复在降低慢阻肺急性加重再入院风险的作用是巨大的。
慢阻肺肺康复获益—循证医学证据
Meta分析：肺康复可以改善肺功能和提高生活质量
纳入标准：①RCT；②研究对象为临床诊断符合中重度慢阻肺 诊断标 准：FEV1/FVC<70%，30%≤FEV1≤80%，且症状和体征符合临床稳定期。 排除标准：①研究对象中有重要身心疾病不能完成或者拒绝参加训练 者；②非RCT；③无实验室数据或数据不充分；④主要结局指标不符合； ⑤除慢阻肺外，还合并其他疾病。 结果显示：肺康复训练能提高患者的生活质量SGRQ；肺康复训练后训练 组FEV1/FVC（%）明显高于对照组。
——2006美国胸科学会/欧洲呼吸病学会
慢阻肺肺康复——指南推荐
康复治疗对进行性气流受限、严重呼 吸困难而很少活动的慢阻肺患者，可以改 善其活动能力，提高生命质量，这是慢阻 肺患者一项重要的治疗措施。
——慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）
慢阻肺肺康复——指南推荐
Although more information is needed on criteria for patient selection for pulmonary rehabilitation programs, all COPD patients appear to benefit from rehabilitation and maintenance of physical activity, improving their exercise tolerance and experiencing decreased dyspnea and fatigue(Evidence A). Data suggest that these benefits can be sustained even after a single pulmonary rehabilitation program. Benefit does wane after a rehabilitation program ends, but if exercise training is maintained at home ,the patient’s health status remains above pre-rehabilitation levels (Evidence B).
康复治疗——支气管卫生策略
●慢阻肺患者常常有气道分泌物清除机制障碍，使分泌 物易于在气道内潴留和感染 ●胸部物理治疗促排痰方法：咳嗽、体位引流、胸部振 动和叩击、充气法（机械通气法等，这对急性加重期和 慢性期气道粘液和痰液的排出十分重要 ●应用粘液溶解剂的获益有限
康复治疗——呼吸Biblioteka Baidu制技术
●腹式呼吸、缩唇呼吸技术有助于减轻和控制呼吸困 难，改进通气模式，防止动力性气道受压，改善胸腹肌 同步呼吸运动和气体交换。 ●腹式呼吸：病人在吸气时有意识协调进行腹式呼吸， 并在呼气相缩唇缓慢呼吸，从而改进呼吸模式。 ●缩唇呼吸技术： 呼气相努力缩唇，使口型变成窄 孔，缓慢呼气，目的是维持气道内正压，支撑气道开 放，防止塌陷。
康复训练——肺康复治疗基石
大量的RCT试验及相关Meta分析均证实康复训练 无论从近期效益还是远期效益都可以改善患者病情，明 显降低慢阻肺急性加重发生。
因此，康复训练作为肺康复的基石，其在慢阻肺肺康复的减轻症状、 改善运动耐力、改善健康状况、预防和治疗急性加重作用中处于核心地位。
康复训练策略和处方
康复训练策略和处方
以循证医学为基础的运动处方的方式及相应推荐级别
●下肢肌肉运动训练：作为肺康复的强制性推荐 1A级
常采用步行、跑步、爬楼梯、平板运动、功率自行车、游 操或多种方式的联合应用
●上肢肌肉运动训练：应纳入肺康复方案中 1A级
泳、体
比下肢运动节省力量，但更有助于增加呼吸功，而且更具有依从性，常采
——2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,GOLD
慢阻肺肺康复——指南推荐
肺康复的立场地位：
由于慢性阻塞性肺病的多系统表现，频繁 急性加重的复杂性，所以要采取综合治疗原则 来优化这些复杂的患者的管理。肺康复是目前 这一过程公认的核心部分。肺康复已经被证明 可以改善症状，运动耐量和生活质量。
康复治疗——氧疗
●策略：持续（>15h/d）、低浓度（<35%）、低流 量（<5L/min）
●目标：PaO265-70mmHg，SaO2/ SpO288%93%
●技术： 鼻管、面罩、无创、有创等模式
康复治疗
●心理支持和精神慰藉 ●营养支持 ●戒烟（危险因素控制）
慢阻肺肺康复
浙江医院心脏康复科 周建妹
慢性阻塞性肺疾病
慢性阻塞性肺疾病（Chronic ObstructivePulmonaryDisease，简 称慢阻肺）：慢阻肺是一种以气流受限 为特征的可以预防和治疗的疾■病，其气 流受限多呈进行性发展，与气道和肺组 织对烟草烟雾等有害气体或有害颗粒的 慢性炎症反应增强有关，主要累及肺 脏，也可引起全身的不良反应
常见病、多发病， 严重降低生活质 量，病死率高
至2020年，慢阻肺 将成为全球死亡原 因的第3位，世界疾 病经济负担的第5位
减轻症状、改善运 动耐力、改善健康 状态、预防和治疗 并发症、预防和治 疗急性加重、降低
死亡率
肺康复定义
肺康复是对慢性呼吸道疾病患者的循 证的、多学科的和综合的干预，这些患者 具有症状，常伴有日常生活活动能力的下 降，作为患者个体化治疗的一部分，肺康 复的目的是通过稳定或逆转疾病系统表现 而减轻症状、优化功能状态、提高参与率 和减少照护费用。
——2013美国胸科学会/欧洲呼吸病学会“肺康复关键概念和进展”
慢阻肺肺康复获益
Benefits of Pulmonary Rehabilitation in COPD(2014GOLD)
• Improves exercise capacity (Evidence A). • Reduces the perceived intensity of breathlessness (Evidence A). • Improves health-related quality of life (Evidence A). • Reduces the number of hospitalizations and days in the hospital (Evidence A). • Reduces anxiety and depression associated with COPD (Evidence A). • Strength and endurance training of the upper limbs improves arm function (Evidence B). • Benefits extend well beyond the immediate period of training (Evidence B). • Improves survival (Evidence B). • Respiratory muscle training can be beneficial, especially when combined with general exercise training (Evidence C). • Improves recovery after hospitalization for an exacerbation (Evidence A). • Enhances the effect of long-acting bronchodilators (Evidence B).
康复训练策略和处方
以循证医学为基础的运动处方的方式及相应推荐级别
●较长的肺康复方案比较短的方案产生更持久获益 2C级
由于运动周期长短对肺康复效果的研究结果差别较大，因此肺康复的循证
医学指南推荐慢阻肺肺康复周期为8-12周
●肺康复后的维持策略对长期结果仅有轻微影响
2C级
肺康复的效果会随时间推移而逐渐减弱
肌力 姿势 转移能力 耐力 平衡与步态
慢阻肺肺康复评定内容
◆ ADL评估 ◆ 营养评估 ◆ 心理评估 ◆ QOL评定 ◆ 职业能力评定
设定肺康复目标
根据预期获益，设定动态个体化内容 ●预期获益
◆ 改善运动耐力 ◆ 减轻呼吸困难
◆ 改善生活质量 ◆ 减少住院次数 ◆ 缩短住院时间 ◆ 减少焦虑抑郁 ◆ 延长生存期