个案护理查房

护理评价：患者住院期间未发生跌倒，坠床等不良事件 （201307-13）
营养失调 低于机体需要量 与术后伤口疼 痛有关 （2013-07-11）
护理目标：患者体重在正常ຫໍສະໝຸດ Baidu围
护理措施：
1.向患者及家属说明术后进食才能保证营养，有利于伤口的愈合、体质的恢复的 必要性。 2.嘱患者术后进食冷或冰流质，以减轻吞咽时的疼痛程度，还可防止创伤出血。 3.嘱患者术后10天内忌粗硬食物。鼓励，督促患者进食。 4.安慰同情患者，耐心听取患者的主诉。 5. 多巡视，及时了解患者所需，予以解决。 。
护理评价:患者能讲述疾病的有关知识及术前有关注意事项。
（2013-07-10）
潜在并发症出血与手术有关
（2013-07-10） 护理目标：患者生命体征平稳，关注伤口出血现象
护理措施：
1.监测心电监护，血氧每小时1次。 2.关注手术部位的出血情况。 1）嘱患者手术当天勿说话，痰及分泌物要轻轻吐出，勿吞下， 以便观察伤口有无出血现象。 2 ）第二天用漱口水漱口，少说话。对患者讲解术后创面局部会 形成一层白色保护膜，不要去触动或去除，以免引起出血。 3 ）全麻者，应注意观察患者有无连续的吞咽动作，如有以上情 况，可能有出血的表现，并应注意呼吸情况。若出血较多应及时 与医师联系，根据医嘱给予肌肉注射止血药或其它的止血措施。
3.既往史：无； 4.过敏史：无； 5.个人史：未成年； 6.家族史：无。
查体
1.一般情况：
体温 36.3 ℃ 脉搏 --次/分 呼吸 —次/分 血压 -- /-mmHg 体重44kg
2.专 科 检 查： 1咽科： 咽部慢性充血，咽后壁淋巴细胞增生，双侧扁桃体 II°肿，无充血，悬雍垂无水肿。腺样体肥大。 2.喉科： 会厌无红肿，双侧声带无肥厚，无充血，运动好， 闭合好，发声有力
护理评价：患者及家属能复述出院后自我护理知识。
谢谢 !
护理评价 ：家属及患者对手术有初步的了解，患者紧张焦虑的心理得到缓
解。（2013-07-10）
知识缺乏 与对术前检查、麻醉及 手术等程序不了解 有关 （2013-07-09）
护理目标：患者能讲述疾病的有关知识及术前有关注意事项。 护理措施：
1.详细向患者介绍并解释术前注意事项。 2.告知患者术前检查的重要性。 3.嘱患者术前1天晚及术晨用漱口水漱口，清洁口腔。 4.全麻者术前禁食10—12小时。手术前穿好手术衣裤，戴好手术腕带，排空大小便。 5.遵医嘱术前给予肌注镇静及抑制腺体分泌的药物。
护理评价：患者自诉舒适感增强。（2013-07-13）
术后安全缺乏 与患者年幼，不配合有关
（2013—07—11）
护理目标： 患者住院期间未发生跌倒，坠床等不良事件
护理措施：
1.观察患者全麻苏醒前期是否出现躁动、意识不清等表现，根据患者病 情准确予跌倒评分； 2.指导患者卧床休息，家属留陪； 3.全麻六小时后，指导患者起床下床动作缓慢，穿防滑鞋； 4.教会患者及家属使用呼叫器及防护栏的方法，予拉起防护栏保护，告 知紧急呼叫器的使用方法； 5.按时巡视病房，发现安全隐患及时处理。宣教术后相关知识，取得家 属配合。
护理评价：患者体重下降，进食情况有所缓解（2013-07-12）
知识缺乏 缺乏自我护理知识 （2013-07-14）
护理目标：患者及家属能复述出院后自我护理知识
护理措施： 1. 嘱患者保持口腔清洁、卫生，进食后以漱口液含漱。 2. 嘱其加强身体锻炼，增强体质，预防感冒，勿与上呼吸道感染患者接触。
扁桃体 腺样体摘除护理
个案查房
简要病史
1. 17床，男，8岁，学生，因“夜间鼻塞打鼾两年余”门
诊拟“双侧扁桃体肥大，腺样体肥大”于2013-07-08步行入
院。 2. 现病史:患者两年余来无明显诱因睡眠打鼾，患者家属 诉其夜间呼声响亮。患者发病以来精神可，偶有咽痛及吞咽
痛，睡眠可，食欲好，大小便未见明显异常，体重无减轻。
护理评价：患者生命体征平稳，未观察到出血表现。（2013-07-13）
舒适的改变与术后伤口疼痛有关
（2013-07-10） 护理目标：患者自感舒适。
护理措施： 1.嘱患者半卧位减轻头部充血，耐心倾听患者主诉，理解患者，予心理安慰； 遵医嘱予局部及全身使用抗炎药物。 2.护理操作轻柔准确，指导患者促进舒适的方法，如静养休息、听音乐等。发 现异常及时通知值班医师。 2. 嘱患者术后当日不要漱口，口腔内分泌物轻轻吐出，以免引起胃部不适，观 察出血情况，如分泌物粘稠不易吐出，可用纱布轻轻擦拭掉，创面如有凝血块， 及时通知医师给予处理，嘱患者轻轻说话，轻咳嗽，避免患者哭闹，减轻疼痛。 3.如患者主诉疼痛感较强或难以忍受，遵医嘱可使用止痛药止痛。（一般不用 水杨酸类药物止痛，因可抑制凝血酶原的发生而引起创面出血）
主要的护理诊断
1.焦虑 与患者年幼对疾病不了解和担心愈后有关 与对术前检查、麻醉及手术等程序不了解 2.知识缺乏 有关
3.潜在并发症出血 与手术有关
4.舒适的改变
与术后伤口疼痛有关
5.术后安全缺乏 与患者年幼，不配合有关 6. 营养失调 低于机体需要量 与术后伤口疼痛有关 7. 知识缺乏 缺乏自我护理知识
3. 注意休息，生活要有规律。
4.保持口腔卫生，经常用温盐水或复方硼砂溶液漱口，预防口臭及感染。 5．要注意饮食，勿食辛辣刺激食物。

6．告知患者及家属由于术中误咽入一些血液，术后解出黑色大便是正 常现象，在4-5天内将会恢复正常。 7．告知患者及家属术后 24小时扁桃体窝即有白膜生成，对切口有保护 作用，请勿用力擦拭。术后7-8天白膜脱落时，口腔内分泌物带有少量血丝属 正常现象。 8.定期复查，如有不适及时就诊。
焦虑与对疾病不了解和担心愈后有关
（2013-07-09）

护理目标：患者焦虑减轻或消除。
护理措施： 1.心理护理。耐性细致地向患者讲解手术的重要性及手术的目的，使其心
情舒畅、乐观，消除紧张、恐惧等不良情绪，以良好的心理状态配合 医务人员做好术前准备；儿童患者术前护士应做好安抚工作，消除其 惧怕手术的心理因素。 2.建立良好的护患关系，取得患者信任积极答复患者提出的问题。