烧伤患者护理查房

疼痛 与患者身体组织烧伤有关
• 目标：减轻患者在院期间的疼痛，及其副作用 • 护理措施： • 1、监测患者生命体征，注意病情变化，及时评估疼痛 指数 • 2、给予心理安抚 • 3、遵医嘱用药，以减轻疼痛 • 评价：急诊期间用药疼痛减轻，不会出现疼痛副反应
有窒息的危险 与喉部、呼吸道 等部位烧伤有关
病情介绍
• 12月4日-11日患者在ICU治疗 呼吸及辅助通气 抗感染镇静输液治疗 定期伤口外涂烧伤软膏，更换烧伤 伤口辅料 定时复查血 气管纤支镜探查气管内异物
病情介绍
• 12月11日至今在外科治疗 抗感染镇静输液治疗 定期伤口外涂烧伤软膏，更换烧伤 伤口辅料 定时复查血 12月14日行左小腿烧伤削痂+VSD引 流+全身烧伤创面清创术 拟择日行左腿皮肤植皮手术
• 烧伤面积怎样计算？ • 烧伤分度？
R 17次/分
spO2 99％
8：29
开通三路静脉通道 R1500ivgtt 指尖血糖10.8mmol/L 开通绿色通道 剪除衣物，保暖
吸氧3L/分Fra Baidu bibliotek
调高空调温度
病情介绍
8:40 8:50
• 外科二唤会诊 • 生理盐水润口唇 • BP205/154mmHg股静脉深静脉臵管，深20cm • 外送急诊全套、血气分析
护理诊断/问题
• 疼痛 与患者身体组织烧伤有关 • 有窒息的危险 与喉部、呼吸道等部位烧伤有 关 • 体液不足 与烧伤后大量体液自创面丢失、血 容量减少有关 • 皮肤完整性受损 与烧伤导致组织破坏有关 • 营养失调：低于机体需要量 与烧伤后机体处 于高分解状态和摄入不足有关 • 潜在并发症：感染、应激性溃疡
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皮肤完整性受损 与烧伤导致组 织破坏有关
• 目标：病人烧伤创面得到有效处理，创面愈合 • 措施： 1、加强创面护理，促进愈合 2、保持敷料清洁、干燥 3、用药护理 4、暴露疗法室温28~32 ℃，湿度50~60% 5、植皮 • 评价：患者创面感染得到控制，皮肤再生
营养失调：低于机体需要量 与 烧伤后机体处于高分解状态和 摄入不足有关
9:30
9:50
• 配血浆400ml
病情介绍
• 血气分析：Ph7.25 全血乳酸2.9mmol/L 遵医 嘱予NaHCO3125ml ivgtt • 头颈胸腹部CT无殊
10:05
10:07
• 完善术前准备 • 护送患者至手术室行清创术
12:00
• 手术毕，护送至ICU,呼吸及辅助通气 • 输液消炎镇痛治疗
潜在并发症：感染
• 目标：病人在院期间未发生感染或能被及时发现和 处理 • 措施： • 1、严格消毒隔离制度，保持空气流通，定期消毒 ，防止交叉感染 • 2、加强观察和创面护理，观察炎性反应，遵医 嘱用抗菌药，及时更换敷料 • 3、预防压疮，定时翻身 • 4、加强营养支持 • 评价：患者在院期间，通过及时更换辅料、用药等 控制感染
• 目标：病人呼吸平稳，无气急发绀，维持有效呼吸 • 措施: 1、保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，防治呼 吸道感染 2、吸氧，中重度一般鼻导管或面罩吸氧，浓度40%， 流量4~6L/分，CO中毒予纯氧，高压氧治疗 3、气管插管或气管切开护理 4、呼吸机辅助呼吸的护理 评价：病人在院期间，呼吸通畅
潜在并发症：应激性溃疡
• 目标 ：病人在院期间未发生应激性溃疡或能被及 时发现和处理 • 措施： • 1、给予胃肠减压，及时吸出胃内容物 • 2、平卧予头偏向一侧，以防误吸 • 3、遵医嘱用药，抑制胃酸分泌，保护胃黏膜防 止溃疡再出血 • 4、合并穿孔或药疗无效者，应做好术前准备。
需要上级护士解决问题
9:00
• 痛苦面容，主诉烧伤处疼痛，左手麻木 • 查体头面部、喉部、双手、前臂、双足、臀部、 大腿等处灼伤，伤口水肿焦黑：汇报总值班
病情介绍
9:20
• 疼痛评分7分,护送行头颈胸腹部CT检查，左膝关节x线 检查 • 五官科、ICU会诊 • 口告病重，评估烧伤为Ⅱ~Ⅲ度，面积25％ • 留臵尿管引流出黄清尿液400ml， • 曲马多1支im
急诊检查及用药
• • • • 头颈胸腹部CT 左膝关节x线 急诊全套 血气分析 • • • • • TAT1500u 林格3000ml 曲马多一支 NaHCO3125ml 配血浆400ml
辅助检查阳性指标
• Wbc 14.5×10９ • CK 838u/L,CKMB 41u/L • Glu 10.8mmol/L, • Cl 11.3mmol,pH 7.25 • Pco2 49.3mmHg • 全血乳酸 2.9mmol/L
体液不足 与烧伤后大量体液丢 失、血容量减少有关
目标：病人血容量恢复，生命体征平稳，尿量正 常 措施： 1、建立多条静脉通道，保证各种液体输入， 尽早恢复有效循环血量。 2、合理安排输液种类和速度：“先晶后胶， 先盐后糖，先快后慢” 3、观察复苏效果:尿量、心率、末梢循环、精 神状态及中心静脉压来判断复苏效果 评价：病人有效循环恢复
• 目标：病人营养状况得到改善，体重保持相对稳定 • 措施： • 1、营养支持，吸入性烧伤有吞咽困难的，采 用鼻饲或肠外营养 • 2、饮食宜清淡易消化，少量多餐：以后给予 高蛋白、高热量、高维生素饮食 • 评价：患者在院期间营养充足，体重无太大改变
自我形象紊乱 与烧伤后毁容有 关
• 目标：病人敢于面对自我形象，认同自我，配合治 疗 • 措施： • 1、容貌有损者，可至美容科治疗 • 2、心理护理，耐心倾听及解释病情 • 3、鼓励病友之间交流，增强生活信念，动员亲 友予以安慰支持 • 评价：患者勇敢面对现实，接受自己的容貌
烧伤患者的护理查房
主查护士 被查护士
查房目的
• 重温此类病例的知识要点 • 解决烧伤病人护理中的疑点难点
• 完善烧伤病人急救护理
病人一般情况
姓名 王某 民族 汉 年龄 58岁
性别 男
职业 不祥 婚姻 已婚
于2015-12-4 8:29 120入急诊外科就诊
病情介绍
患者因“车祸后烧伤至全 身多处外伤伴疼痛30分 钟”入院，主诉“口干” 查体大面积烧伤，疼痛评 分8分 HR 114次/分 BP 163/140mmHg