上消化道出血诊治和病情评估共108页文档

·临床医学·119上消化道出血诊治分析上消化道大出血是一种常见而严重的疾病，在腹部外科急症中有着其特殊的重要性。

本文通过典型范例对腹部外科较常见的上消化道大出血的发病机制、病因、病理基础、诊断、鉴别诊断、治疗方面进行概述和经验总结。

1 范例材料患者男性，46岁，反复黑便15天，突发呕血3小时。

15天前自觉上腹部不适，时有隐痛、嗳气、反酸现象，且在此期间多次反复便出黑色柏油样便。

在当地药房购买“奥美拉唑胶囊、健胃消炎颗粒”口服，症状有所减轻。

今日中午进食“辣椒及酸菜鱼、荞麦面馒头”2小时后感觉上腹部不适，隐痛又发作。

同时伴恶心、呕吐，呕吐物为大量食物伴鲜红色血液约400毫升，当即晕倒。

同时有约250毫升左右的柏油样黑便排于内裤里。

患者家属急将患者送来我院。

我院紧急为患者建立一组静脉通路补给平衡盐，静脉注射“立止血1Ku、氨甲苯酸0.3”并急行血RT及生化检查。

患者既往有“胃、十二指肠溃疡”病史已15年，经常服用“甲氰咪呱、胃膜素”等药物治疗。

无高血压、糖尿病、心脏病史，无传染病史，无药物过敏史。

查体：急性痛苦病容，呼吸急促，皮肤黏膜苍白，无出现点及瘀斑，皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结无病理性肿大。

双侧睑结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳、鼻、喉未见异常。

胸廓对称无畸形，呼吸运动无增强及减弱，肋间隙无增宽及变窄。

心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.8厘米处，无弥散性搏动。

触诊语颤无增强及减弱。

叩诊肝上界、右肺下界、心脏相对浊音界如下：肝上界右侧锁骨中线第5肋间、腋中线第7肋间、肩胛下角线第10肋间，右肺下界：右侧锁骨中线第6肋间、腋中线第8肋间、肩胛下角线第10肋间。

见表1。

（锁骨中线距胸前壁正中线8.6 cm）听诊：两肺呼吸音清晰，心脏：心率114次/min，律整，心脏各瓣膜听诊区听诊未闻及病理性杂音，无心包摩擦音及胸膜摩擦音。

腹部略膨隆，无腹壁静脉曲张，无脐周青紫。

适用标准1.上消化道出血患者的风险评估方法消化道出血病情急、变化快，严重者危及生命，应采纳踊跃举措进行抗休克、快速增补血容量。

故应该对患者进行病情评估，并依据评估结果对患者实行不一样的治疗。

当前临床常用Rockall和Blatchford评分系统。

病情严重程度分级一般依据年纪、有无伴发病、失血量等指标将UGIB分为轻度、中度及重度。

年纪>65 岁、伴发重要器官疾患、休克、血红蛋白浓度低、需要输血者再出血风险增高。

无肝肾疾患的血尿素氮、肌酐或血清转氨酶高升者，病死率增高。

Rockall评分系统分级Rockall评分系统0~7 分是当前临床宽泛使用的评分依照，又称为临床评分，用于展望UGIB 住院患者的再出血风险和死亡风险。

该系统依照患者年龄、休克情况、伴发病、内镜诊疗和内镜下出血征象 5 项指标将患者分为高危中危或低危人群，积分≥ 5 分者为高危，3~4 分为中危， 0~2 分为低危。

详见表 1。

Blatchford评分系统分级包含了临床数据和实验室检查信息，用于判断需要干涉的方式（输血、内镜或外科手术治疗）及死亡风险。

当Blatchford评分为0时，患者不需要住院行输血、内镜或手术治疗。

积分≥ 6 分为中高危，<6 分为低危。

详见表2。

Stanley等于2009年在《柳叶刀》发布的一篇多中心前瞻性研究，选用了123 例 Blatchford评分为0的患者，有84 人未住院治疗，此中23 人在门诊接受了内镜检查，所有未发现溃疡、静脉曲张或肿瘤，也未采纳任何特别治疗，对其他患者随访 6 个月后，也未出现患者因上消化道出血而再住院。

2.上消化道出血患者的内镜治疗内镜的机遇关于大部分UGIB都应在 24h 行家内镜治疗，可是对高危和低危患者则介绍不一样。

对血流动力学稳固，无严重多病共存的低危患者能否初期胃镜检查有不一样建议。

源于一项随机比较试验（randomizedcontroltrial，RCT），研究察看了110 例患者，对照2h 内和 48h 行家胃镜者的预后，结果显示其在出血、外科手术及死亡率上无明显差异。

上消化道出血诊治与病情评估上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。

大量出血是指在数小时内失血量超出1000 ml或循环血容量的20%，其临床主要表现为呕血和（或）黑便，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，是常见的急症，病死率高达8%～13.7%。

呕血、黑便、便血也即消化道出血，消化道出血可发生于从口腔到肛门的任何部位，可以是显性，也可以是隐性的，消化道出血可表现呕血、黑便、便血，也可以表现呕吐咖啡样物，大便呈褐色或便潜血阳性。

1 临床上常见的上消化道出血概括为：急性消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃十二指肠和胰胆，以及做过胃肠吻合术后的上段空肠范围的急性出血。

2 急性上消化道出血是内科领域中常见的临床表现之一，急性上消化道出血约占内外科住院总数的 1.4%，急性出血系出血发生突然，严重者与数分钟内出现休克，但上消化道出血80%可愈，20%患者可再次复发，病死率可高达8%～13.7%。

3 上消化道出血常见原因①胃、十二指肠溃疡。

②食管、胃底静脉曲张破裂。

③急性胃黏膜病变。

④胃癌。

⑤胆道出血，食管裂孔疝，贲门撕裂综合征。

4 临床诊断思维4. 1 确定是否为上消化道出血呕血、黑便（潜血阳性）需除外假性呕血、假性黑便，临床表现如下。

4. 1. 1 失血性周围循环衰竭出血量400 ml以内可无症状，出血量中等可引起贫血或进行性贫血、头晕、软弱无力，突然起立可产生晕厥、口渴、肢体冷感及血压偏低等。

大量出血达全身血量30%～50%即可产生休克，表现为烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸困难、血压下降至测不到、脉压差缩小及脉搏快而弱等，若处理不当，可导致死亡。

4. 1. 2 发热中度或大量出血病例，于24 h内发热，多在38.5℃以下，持续数日至一周不等。

4. 1. 3 实验室检查急性大出血后均有失血性贫血，出血早期，血红蛋白浓度、红细胞计数及红细胞压积可无明显变化，一般需要经3～4 h以上才出现贫血。