广州军区广州总医院
门诊手术同意书
科室：门诊ID号：
姓名：性别：年龄：
地址：
临床诊断：
手术名称：
麻醉方式：□局麻□阻滞麻（阴茎根部，指或趾根部，臂丛）□其他：
手术预期效果：□痊愈□改进□不肯定
可能出现的意外和并发症：由于医学科学的特殊性和个体差异，在检查和手术过程中及后期，有可能出现：1、麻醉意外；2、诱发严重心律失常；3、操作部位出血严重；4、术后感染，伤口不愈合；5、疤痕反应；6、术后复发；7、发生其他难以预料和危及生命或致残的意外。
门诊医师签字：
年月日
患者本人或亲属及组织意见：经慎重考虑，同意手术治疗。对以上可能发生的意外和并发症明知。如发生上述情况，表示理解。
患者签字：代签人签字（写明与患者关系）：
签字人单位：
签字人身份证号码：
年月日
注：1.本同意书由患者本人签字。患者不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。2.本手术同意书由门诊手术室负责保管，定期交病案室存档。
手术记录
手术野常规消毒、铺巾；局部浸润麻醉下，沿部位脓肿做正中行切口长约cm，见脓液流出约ml；予刮匙清除脓腔内不良组织，予双氧水、生理盐水+庆大霉素冲洗，留置碘伏纱条引流，敷料包扎；手术顺利，患者安返。
门诊医师签字：
