肝硬化门静脉高压症的外科治疗

内镜显示静脉曲张直径＞ 5mm伴红斑征，串珠或结节状、 食管静脉穿刺测压或贴壁测压＞ 2.67kpa (20mmHg)。
超声内镜：食管旁静脉、奇静 脉及胃粘膜下层血管扩张，曲张静 脉壁张力[血管张力＝（血管内压－ 血管外压）× 血管半径/血管厚度] ＞8.00kpa(60mmHg)。
经直肠内99mTc-MiB1作心肝 放射显象测定分流率可以无创准 确推算门静脉压力并动态观察其 变化。
门脉高压手术开展很早，术式 很多，效果并不十分满意，一百多 年来，无数前辈前赴后继，几度轮 回，几经周折，仍是临床外科一大 难题。
有人认为，门脉高压手术有 如在麻布袋上绣花，但因病人众 多，仍需努力继续研究。
2000年中国消化外科学术会议
肝炎后肝硬化最终转归 死于大出血42% 死于肝衰40% 死于肝癌及其他合并症12%
中华普通外科杂志17卷3期 2002年.P177
指征
肝病患者存在危及生命和影响 病人生活质量的并发症的ChildPugh C级的病人，这些并发症包括 肝性脑病、食道静脉曲张出血经内 科治疗不能改善的顽固性腹源自文库、严 重营养不良。
具体指征为：
严重肝性脑病，血氨高于 80mg/dL，严重凝血功能障碍：国 际标准化比值（INR）＞1.4。
北医大附属人民医院
国外综合资料 1/3死于上消化道出血 1/3死于肝功能衰竭 1/3死于肝癌及其他原因
肝硬化确诊时、大约60%失 代偿和30%代偿期病人有食道静 脉曲张，出血危险性是30%，因 此，肝硬化门脉高压症重大风险 为上消化道大出血。
首次出血死亡率20%~60%，
再出血复发率50%~80%，病死率
门静脉压力（PVP）或肝静脉压力梯 度(HVPG）＞1.60kpa(12mmHg)为食管静 脉曲张出血所必须基值，由此阈值突然 增高0.667 kpa(5mmHg)为易出血， ＞2.13kpa(16mmHg)通常为再出血阈值， ＞2.67kpa(20mmHg)为高危。
刘浔阳：第九届全国普通外科学术会议资料汇编 2002.P173
断流术后PVF和FPP仍然维持 在很高水平，门静脉瘀血指数无变 化，门静脉血栓形成显著增加，胃 壁静脉压力明显升高，胃粘膜瘀血 加重，门静脉高压性胃病及复发曲 张静脉出血威胁依然存在。
分流＋断流术在集合两者优点 同时理论上讲，手术合并症也有相 加作用，还需随机、前瞻临床试验 来证实其合理性。
决定肝硬化患者预后的 主要因素是患者的肝功能储 备情况而不是手术。
以后不断改进设计
Warren区域性分流 限量分流、TiPS手术、 限制性门腔静脉侧侧分流＋肝动 脉强化灌注手术正在不断提高疗效。
1982年戴植本在裘法祖指导下 做了高位食管支切断的断流术202 例，17年累计再出血11%，裘氏认 为损害小、操作简单近远期止血满 意，值得推广。
1984年西安医大报告用 TH胶（α－氰基丙烯酸脂液） 栓冠状静脉，8ml
50%~70%。
意大利内镜协会
首次出血高危人群评价指标 Child-Pugh B或C级，食管静脉曲张 较重且凝血酶原时间延长＞30%。
酗酒、皮肤血管蜘蛛痣异常增 大＞15mm，增多＞20个及出现于 非典型部位者。
腹部超声
门静脉内径＞15mm，脐静脉开放增 粗，食管壁厚度＞7mm。
部分显示离肝血流：胃左静脉内径＞ 5mm且出现离肝血流，胃左静脉分流 指数（胃左静脉血流量/门静脉血流量） 0.12，门静脉血流量＞830ml/min。
目前治疗仍依靠经验，也
就是“个体化”处理方式，仁 者
见仁，智者见智。
肝功能良好者可耐受小口径门
体分流，以期持久降低门脉压和减 少复发出血，断流对中度肝功能损 害者打击相应较小，而肝功能显著 受损，应力争非手术治疗，断流风 险大，分流更应十分慎重，有条件 可行肝移植。
全国第八届门静脉高压专 题研究会会议纪要认为成功的 肝移植可一劳永逸地解决诸如 门静脉高压等一些致命合并症。
门脉高压食道静脉曲张破裂出 血的理想手术需达到有效降低门静 脉压力又能保证有效肝脏供血。
目前外科手术治疗主要 有以下在三种方法：分流、 断流、分流＋断流
分流术是将门静脉系统和腔 内系统连通起来，使压力较高的 门脉血分流到腔静脉去。方式极 多，主要有脾肾、脾腔、门腔、 肠腔、冠腔
断流术即脾切除，同时手术阻 断门奇静脉间的反常血流，达到止 血目的。术式亦很多，食道下端横 断术、胃底横断术、食管下端胃底 切除术及贲门周围血管离断术。
黄筵庭1998年采用问卷调查方 法调查12319例，断流多于分流为 2.86：1，分流＋断流占1.7%，急 诊手术：择期手术为1：9，预防性 手术占25.6%。
黄筵庭 第十四届全国外科学术会议论文汇编2001.P22
黄萃庭1978年报告140例脾肾 分流5年生存率为71.4%，10年生 存率为57.4%，20年生存率为35.0%， 术后总出血率为26.0%。
分流手术虽然降低了门脉压， 但均剥夺了门静脉向肝血流，肝细 胞不同程度丧失了门静脉血的营养 供应，使肝功能恶化，肝癌发生率 升高，出现肝性脑病。
手术的结果有人认为只是改变 了死亡方式，由出血致死变为肝衰 而死。
有人检测血流动力学：脾肾分 流门静脉血流量（PVF）减少57± 9%，门静脉自由压（FPP）下降 52± 5%。
肝炎
肝硬化门脉高压症发病大国
血吸虫病
每年新发病例数10万至少有一半发生门脉高压
冷希圣：中华普通外科杂志 2002.3:133
我国门脉高压外科治疗水平取得令人 瞩目成就，首次出血病死率由上世纪50年 代的60%降至20%以下，择期手术死亡率 在5%以下，临床治疗已达世界先进水平。
冷希圣、黄筵庭：中华外科杂志 1999.37(10):8527
因此门静脉血流速度变慢、内 径变窄，而且还有门静脉血流分流 至体循环，使门静脉血流量进一步 下降。
分流最原始依据1877年ECK瘘， 作8条狗7条死于术后一周，唯一存 活狗2个半月逃逸而不知结果，根据 如此糟糕的实验结果设计分流手术 是难以想象的。
高根五 2000年中国消化外科学术会议论文汇编 P65