4-年度预防接种单位基本情况一览表

附件9知情同意书狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白使用知情同意书狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性传染病，主要是由携带狂犬病病毒的犬、猫等动物咬伤所致。

当人被感染狂犬病病毒的动物咬伤、抓伤及舔舐伤口或粘膜后，其唾液所含病毒经伤口或粘膜进入人体，一旦引起发病，病死率达100%。

被可疑动物咬伤后，立即正确地处理伤口，根据需要注射抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白和严格按照要求全程接种狂犬病疫苗，则能大大减少发病的风险。

抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白能特异地中和狂犬病病毒，可立即起效。

狂犬病疫苗接种后可刺激机体产生抗狂犬病病毒的保护性抗体。

为安全有效地使用狂犬病疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白，在您使用之前我们将有关信息告知您，您可以根据自己的具体情况决定是否使用。

分级接触方式暴露医师建议患者/监护人员签名程度(在相应栏目划勾)符合以下情况之一者：确认接触方式可靠I级 1. 接触或喂养动物无则不需处理同意（）不同意（）2. 完好的皮肤被舔符合以下情况之一者：II级 1. 裸露的皮肤被轻咬轻度 1. 处理伤口同意（）不同意（）2.无出血的轻微抓伤 2. 接种狂犬病疫苗或擦伤符合以下情况之一者： 1. 处理伤口1.单处或多处贯穿性2. 注射狂犬病被动同意（）不同意（）皮肤咬伤或抓伤严重免疫制剂（抗狂犬III级 2. 破损皮肤被舔病血清/狂犬病人3. 开放性伤口或粘膜免疫球蛋白）被污染 3. 注射狂犬病疫苗同意（）不同意（）【不良反应】狂犬病疫苗：个别人接种后可产生不同程度的不良反应。

如：注射部位局部反应（疼痛、红肿、硬结等）;皮疹和荨麻疹等过敏反应；发热或全身不适等全身反应。

抗狂犬病血清：个别人注射后可能出现血清病、皮疹、荨麻疹，甚至过敏性休克等异常反应。

狂犬病人免疫球蛋白：一般无不良反应，少数人有红肿、疼痛感，无需特殊处理可自行恢复。

【注意事项】狂犬疫苗和抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白属于公民自费、自愿接种疫苗。

卫生机构基本情况调查表年表号：卫统1表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局组织机构代码□□□□□□□□－□是否分支机构□是□否批准文号：国统函［2004］74号机构名称（签章）有效期至：2006年一、基本情况：1.1 机构属性代码（要求新设机构和属性代码变动的机构填写）：1.1.1 经济类型代码□□1.1.2 卫生机构类别代码□□□□1.1.3 机构分类管理代码□1.2 机构所在地是否民族自治（Y－是，N－否）□1.3 通讯联系：1.3.1 地址1.3.2 邮政编码□□□□□□1.3.3 电话号码（总机/查询台）□□□□（区号）□□□□□□□□1.3.4 单位电子邮箱（E—mail）1.3.5 单位网站域名1.4 单位开业/成立时间年1.5 法定代表人（单位负责人）1.6 注册资金（万元）□□□□□1.7 设置/主办单位□1政府（卫生）2企业3事业单位4社会团体5其他社会组织6个人7其他政府机关1.8 政府办卫生机构隶属关系□1中央属2省、自治区、直辖市属3省辖市（地区、州、直辖市区）属4县级市、省辖市区属5县（旗）属6街道属7镇属8乡属1.9 下设直属分站（院、所）个数1.9.1 其中：社区卫生服务站个数□□2.0 重点学科二、床位数（张）2.1 编制床位□□□□2.2 实有床位□□□□2.2.1 其中：标准床□□□□三、人员数（人）3.1 职工总数□□□□3.1.1 卫生技术人员□□□□3.1.1.1 执业医师□□□□3.1.1.1.1 其中：中医执业医师□□□□3.1.1.2 执业助理医师□□□□3.1.1.2.1 其中：中医执业助理医师□□□□3.1.1.3 注册护士□□□□3.1.1.4 药剂人员□□□□3.1.1.4.1 其中：执业药师□□□□3.1.1.4.2 执业中药师□□□□3.1.1.5 检验人员□□□□3.1.1.6 其他卫生技术人□□□□3.1.2 其他技术人员□□□□3.1.3 管理人员□□□□3.1.4 工勤人员□□□□3.2 离退休人员数□□□□四、房屋建筑面积（平方米）4.1 购建房屋建筑面积□□□□□□4.1.1 其中：业务用房面积□□□□□□4.2 租房面积□□□□□□4.2.1 其中：业务用房面积□□□□□□五、设备（台）5.1 万元以上设备台数□□□□5.1.1 其中：50~100万元设备台数□□□5.1.2 100万元以上设备台数□□□六、资产与负债（千元）6.1 总资产□□□□□□□□6.1.1 流动资产□□□□□□□6.1.2 对外投资□□□□□□6.1.3 固定资产□□□□□□6.1.4 无形资产及开办费□□□□□6.2 负债与净资产□□□□□□□□6.2.1 负债□□□□□□6.2.1.1 其中：应交税金□□□□□6.2.2 净资产□□□□□□□6.2.2.1 其中：事业基金□□□□□□□□6.2.2.2 固定基金□□□□□□□□6.2.2.3 专用基金□□□□□□□□七、年收入与支出（千元）7.1 总收入□□□□□□□7.1.1 其中：财政补助收入□□□□□□7.1.1.1 内：专项补助□□□□□□7.1.2 上级补助收入□□□□□□7.1.3 业务收入/事业收入□□□□□□7.1.4 经营收入□□□□□□7.2 总支出□□□□□□□7.2.1 其中：业务支出/事业支出□□□□□□7.2.2 财政专项支出□□□□□□7.2.9 总支出中：人员经费支出□□□□□□单位负责人填表人报出日期年月日《卫生机构基本情况调查表》说明一、调查目的：全面了解卫生机构人力、财力和物力资源等基本情况，为制定卫生方针政策和区域卫生规划提供参考。

卫统1表卫生机构基本情况调查表________年行政区和台湾所属卫生机构。

卫生机构下设的未登记注册的分支机构不再填报此表，其分支机构数字计入上级单位上。

卫生机构定义：指从卫生行政部门取得《医疗机构执业许可证》，或从民政、工商行政、机构编制管理部门取得法人单位登记证书，为社会提供医疗保健、疾病控制、卫生监督服务或从事医学科研和教育等工作的单位。

2．填报范围：除筹建单位填报第一、三项内容外，其他卫生机构填报所有各项内容。

三、报送日期、内容及方式本表一律填报每年年底数学。

各省、自治区、直辖市卫生厅局于次年2月底之前将本地区调查表和汇总表数据以光盘、远程传输或电子邮件方式报送卫生部卫生统计信息中心。

四、填表要求12．（组3第1（1（2（3）执业（助理）医师、执业（中）药业和注册护士：一律按领取医师、药师执业证书和注册护士证书人数统计（从事管理工作的医师、药师和护士除外）。

2．第四项（房屋面积）：各项指标的统计口径和解释与《综合医院建设标准》、《妇幼保健院建设标准》、《乡镇卫生院建设标准》、《防疫站建设标准》一致。

3．第六项（资产与负债）、第七项（年收入与支出）：非营利性医院各项指标的统计口径和解释与《医院会计制度》一致；营利性医院与《企业会计制度》一致；其他卫生机构与《事业单位会计制度》一致。

六、指标解释1．第1.2项（机构所在地是否民族自治）：指自治区、州（盟）、市、（旗）、乡。

2．第1.4项（单位开业／成立时间）：填写最早开业时间或批准成立时间。

筹建单位不要求填报本项。

3（1（2456条例》配套文件――《医疗机构基本标准》规定面积的床位数。

7．第3.1.1项（卫生技术人员）：包括执业（助理）医师、注册护士、药剂人员、检验和影像技师（士、员）等卫生专业人员。

8．第3.1.2项（其他技术人员）：指从事医疗器械修配、卫生宣传、科研、教学等技术工作的非卫生专业人员。

9．第3.1.3项（管理人员）：包括单位负责人；主要从事医疗保健、疾病控制、卫生监督、医学科研与教学等业务管理工作的人员；主要从事党政、人事、财务、信息、安全保卫等行政管理工作的人员。

年度预防接种单位基本情况一览表(省、市、县、乡级使用) 市县(区、市) 乡（镇、街道）
注：①划分依据：1、路、街道；2、居委会、办事处；3、社区；4、行政村；5、自然村；6、其他（需注明）。

根据实际情况可多选。

②接种周期：1、每月接种；2、旬接种；3、周接种；4、日接种；5、双月接种；6、其他（需注明）。

③取得资质时间：以医疗机构执业许可证（预防接种项目）取得时间为准。

④接种单位类别：1、CDC；2、地段医院； 3、乡级接种门诊； 4、社区卫生服务中心（站）；5、村级接种点； 6、产科接种点。

⑤接种门诊级别： 1、示范门诊；2、规范门诊；3、合格门诊；4、未评级。

非接种门诊该项不填。

⑥实行信息化日期：使用国家客户端软件开始管理目标儿童的时间。

填报日期：年月日单位负责人（签章）：制表人（签章）：
年度免疫规划工作人员统计表
(省、市、县、乡级使用)
市县(区、市) 乡（镇、街道）
2、.统计专职人员，不包括临时抽调人员、兼职人员等；
3、.统计数据为本级及下一级数据。

4、疾病控制机构：不包括县级疾病预防预防控制中心预防接种门诊人员，其预防接种门诊人员统计到乡镇接种单位。

填报日期：年月日单位负责人（签章）：制表人（签章）：。

表1-1 2016年国家免疫规划疫苗和注射器年度计划报表（各级通用）填报日期：2016年1月1日填报单位（盖章）：填报人：刘子中总人口数：9749 出生率：0.62% 流动人口系数:2填写说明：①目标人口数=总人口数出生率流动人口系数；②“流动人口调整系数” 以1为基数，根据人口流动情况对目标年龄组的调整系数；③“规格”单位：疫苗为剂/支或粒，注射器为ml/支；④“上年底库存数”、“计划数”单位：疫苗为剂次，注射器为支；⑤预计库存数：包括本级和下级报告的预计库存数。

表1-2第二类疫苗米购计划表疫苗出入库登记表疫苗名称：生产企业：批号：表1-3疫苗属性：1第一类2第二类剂型：1液体2冻干3丸剂4其他规格：齐9/支或粒有效日期：年月日批准文号：批签发合格证明编号：进口通关单编号：填写说明：①疫苗按品种、生产企业和批号管理；②“出入库类型”：领取/购进、下级退回、下发/售出、报废、退回上级；③“来源/去向单位”：入库为来源单位，出库为去向单位；④批号按疫苗标明的实际批号填写；⑤表格的具体形式可根据需要调整，但应包括以上内容。

表1-4注射器出入库登记表注射器类型：1自毁型 2 一次性生产企业：规格：ml/支批号：有效日期：年月日注射器属性：1第一类2第二类批准文号：填写说明：①注射器按类型、生产企业、规格和批号管理；②“出入库类型”：领取/购进、下级退回、下发/售出、报废、退回上级；③“来源/去向单位”：入库为来源单位，出库为去向单位；④表格的具体形式可根据需要调整，但应包括以上内容。

表1-5疫苗盘点统计表表2-1冷链设备档案表设备名称： ⑴冷藏车 ⑵疫苗运输车 ⑶普通冷库 ⑷低温冷库 ⑸普通冰箱 ⑹冰衬冰箱 ⑺低温冰箱⑻冷藏箱⑼备用冷库制冷机组⑽发电机设备编码：003维修记录：填写说明：①每个冷链设备填写一张冷链设备档案表，设备的当前运转状态应根据变化情况随时 修改；②容积单位全部换算为升；③冷藏包和冰排在“冷链设备运转状况报表”中每年汇总报告 一次。

3.1.1 国家免疫规划疫苗常规预防接种情况报表（表3-1-1）
年月国家免疫规划疫苗常规预防接种情况报表
(接种单位使用)
省(自治区、直辖市) 市(州、盟) 县(区、市、旗) 乡(镇、街道) 村(居委会) 去年人口总数去年出生人数出生率（‰）
①接种单位在完成当月(次)常规接种后,在5天内根据接种记录汇总于本表(表3-1-1)并上报
乡级单位；
②基础免疫的“小计”包括所有儿童，对<12月龄儿童完成情况另行统计，加强免疫则按
规定的免疫程序统计；
③风疹疫苗、腮腺炎疫苗、流脑疫苗和乙脑疫苗未纳入国家免疫规划的可不统计；
④接种含有统计表中单价疫苗成份的联合疫苗，则统计入该单价疫苗中；
⑤本月应接种人数包括：按免疫程序要求当月应受种的所有儿童数；
⑥去年人口总数、去年出生人数及出生率(‰): 仅在每年第1次报表时填写。

填报人审核人填表日期年月日。

新生儿预防接种信息化管理系统操作手册新生儿预防接种信息化管理系统操作流程如下：一．市级管理员在省平台上为产科接种点分配单位编码对于新设立的产科接种点，首先需在客户端配置工具中为此产科接种点所属出生医院分配单位编码：选择“出生医院”，点击“新增”按钮，如下图所示：因为接种门诊大多以01，02……开始编码，为将出生医院和接种门诊区分，为出生医院分配编码原则：出生医院编码以51开始编码，若51被占用，则可更换为52；以此类推。

在客户端配置工具中为产科接种点所属出生医院分配好单位编码后，还需登录到省平台：http://218.28.193.146:8090为产科接种点分配单位编码，登录进去后，点击“系统设置”-》“基本信息”-》“单位编码”选择地区名称例如金水区，如下图：点击右上方的“增加”按钮，出现以下界面：1.行政上级：选择产科接种点所属办事处2.国标编码：和上述客户端配置工具中产科接种点所属出生医院单位编码保持一致，即：3.级别：选择“出生医院“4.全称，简称和地区名称：输入产科接种点名称即可5.医院：是6.启用：是7.是否统计报表：是最后点击“保存”按钮即可为产科接种点分配好单位编码后，还需为产科接种点分配登录省平台的用户名，密码，具体过程如下：选择“系统设置”-》“用户设置”-》“用户管理”地区名称：一级一级往下选，直至选中产科接种点名称；例如：开封市-》龙亭区-》北郊乡卫生院产科接种点，如下图所示：然后点击右上方“增加”按钮，出现以下界面：用户昵称：可输入自己命名的名称(一般输入某某产科接种点即可)用户名：和上述在平台上为产科接种点分配的单位编码一致即可，即：密码和确认密码：自行设置顺序：按系统默认即可用户类别：用户（系统默认）启用：是（系统默认）允许导出儿童个案：是，否均可（系统默认为否）用户组：新生儿录入完毕后，产科接种点即可通过用户名和密码登录省平台进行正常工作。

二．产科接种点在省平台上录入新生儿信息产科接种点：在浏览器地址栏中输入：http://218.28.193.146:8090首先，用分配好的用户名登录平台，输入用户名和密码，然后登录，如图所示：【备注】一．产科接种点登录平台的用户名为：产科接种点接种情况调查表中最后一列：省平台分配给产科接种点单位编码下的内容。

2024年预防接种工作计划范本为认真____执行《____传染病防治法》，《疫苗流通和预防接种管理条例》以及参照上级____年考核目标责任书的分解，在上级主管部门的技术指导下，以预防为主，深入____，继续深化，动员全社会参与是控制和预防传染病的发生与流行的主要措施，为认真做好我区____年免疫规划工作，现结合我区实际情况，特对____年计划免疫工作计划如下：1.按照《预防接种工作规范》的要求，认真____开展常规基础和加强免疫接种工作主动搜集免疫工作薄弱区域和外来流动儿童，要保证儿童免疫接种率。

2.加大力度继续____实施《扩大国家免疫规划实施方案》，____年国家扩大免疫规划在我乡范围内继续实施，乙肝、卡介苗、脊灰、百白破、麻风、麻腮、白破、乙脑、流脑无细胞百白破等疫苗。

3.实行儿童预防接种证制度，严格按照上级要求，做好各种疫苗接种率的要求，即：使用省卫生厅统一印制的《儿童预防接种证》新生儿出生后一个月内应及时建证（卡）确保儿童规范建证（卡）率达____%每次接种时应核对卡、证并填写;卡介苗、乙肝建卡率及建证率达____%以上;糖丸达、麻风腮、百白破建卡率及建证率达____%以上，各类疫苗达____%以上。

4.提高预防接种的有效性和安全性在原有的基础上认真完善资料的收集。

5.保证计划免疫冷链正常运转。

认真检查冷链设备的运转情况，每天上午、下午都要进行运转情况，检查记录冷冻、冷藏室温度，损坏了要及时修理，报废的应立即更新，确保冷链正常运转，以保证疫苗的效价，使每名儿童都能得到有效的免疫接种。

6.强化儿童入托、入学预防接种证查验工作。

开展儿童入托、入学预防接种证查验工作，防止计划免疫针对传染病在校园内发生流行的有效手段，我区计划免疫配合学校的查验工作，对学校的入学、入托儿童查验预防接种工作的技术指导和培训，安排好未种儿童的补证、补种工作。

7.加大力度，按质按量认真落实儿童预防接种信息管理录入儿童预防接种基本信息，在要求的时间内完成信息报告管理系统的建设。

免疫规划督导的整改报告发现的问题：1、5 名接种人员， 1 个接种人员考试合格后为发证2、二类疫苗水痘有断货情况3、接种证首页串行，医生签章不完整。

整改计划：每月进行自查，发现问题及时纠正。

整改措施：1、及时参加培训新进人员取得资质证2、合理预算疫苗使用及储备3、规范接种证填写建议盖章整改结果：已整改完毕。

整改效果：针对发现的问题认真学习改正。

免疫规划工作督导总结为认真贯彻“预防为主”的方针，更进一步搞好我镇免疫规划各项工作，使我镇免疫规划工作走向系统化，规范化，完整化，提高我镇儿童整体免疫水平，更好地预防和控制乃至最终泯灭相应传染病的发生，保护儿童身体健康成长，本督导工作计划从 20__年 1 月 1 日至 20__年 3 月 31 日结束，每月抽出 1 至 2 名工作人员参加对各村的督导，督导期内要对所有的行政村进行一次督导。

一、督导内容：1、新生儿上报情况；2、儿童接种信息登记薄登记情况、登记完整率；3、免疫规划知识掌握情况；4、村级免疫规划资料整理情况；5、接种证与底册符合率；6、开展预防接种知识宣传情况；7、免疫针对性疾病监测报告情况；8、儿童建证情况；9、新生儿乙肝疫苗首针及时接种情况；11、流动儿童摸底、接种情况；12、其他工作情况。

二、督导结果：大部份卫生室资料不齐全，但个别村卫生室对本村 0--4 岁儿童基本情况还不是很了解。

接种率调查：平均接种率 99，建证率 100，卡痕阳性率 100;脊灰疫苗、百白破疫苗、麻疹疫苗平均接种率分别为 100、97、100 ；乙肝疫苗三针全程接种率为 100 ，乙肝首针及时接种率为 99。

建证率和“11 苗”接种率较去年有较大提高。

三、存在的问题：1、个别村接种证和底册不相符现象；2、个别村医新生儿上报不及时；3、个别村医接种底册免疫规划资料整理不完整，不规范；4、儿童接种信息登记要进一步规范和提高，要求疫苗的生产批号、生产日期、失效日期、接种医生、接种日期等每项都要规范填写；5、存在漏种现象。

2016年XX市预防接种工作督导检查记录表被督导单位：陪同督导人员：一、场所环境1、接种门诊建筑面积 m2，按标准应具备面积 m2与普通门诊、病房和放射科等医疗用房直接相邻（是，否)；如是，请描述：2、入口的显著位置悬挂：①接种门诊名称牌匾②公布开诊时间③咨询电话3、设置候诊室、体检室、登记室、接种室、观察室；各室有标志牌：是/否4、布局合理,如不合理请说明:2层及以上的接种门诊的走廊、窗户等有防护设备(是，否)5、接种室：地面硬化：是/否；内墙硬化（指贴瓷砖）：是/否;如否,请说明：其他各室地面硬化:候诊室、体检室、登记室、观察室（如无，请说明： )其他各室1。

5米以下内墙硬化：候诊室、体检室、登记室、观察室（如无，请说明: ）二、设施1、安装数字化管理系统:已完成/正在建设中/未安装，如否,是否安装取号机：是/否2、数字化管理系统使用:与预防接种信息系统对接（是,否）实现全部功能（取号、预体检、登记、接种、留观）或部分功能(请注明未实现的功能 )；3、接种室配有冷暖空调：是/否匹数与空间相适应:是/否有单冷型空调：候诊室、体检室、登记室、观察室4、独立冷链室（服务人口大于2万）:是/否配备普通冰箱台、冰柜台,其中医用冰箱台,数量满足要求：是/否接种室使用接种台数台，配备小冰箱台5、一、二类疫苗存放冰箱分开：是/否冰箱上部和散热面留有30、10cm以上的空间，底部离地10—20 cm：是/否一箱一插座电源：是/否配备合格温度计：是/否6、体检器械和急救药品配备：配备体温计、听诊器、压舌板、儿童血压计、止血带、氧气袋（瓶)、输液设备和1：1000肾上腺素、10％葡萄糖水、地塞米松。

过期药品：有/无配备专用急救药品柜/箱：是/否附有一览表并及时更新：是/否7、配备专用计算机（电脑配置为CPU主频2.4G及以上，内存2G及以上）台（其中预检室台、登记室台、接种室台）；配备打印机台（针式台、激光台、喷墨台）宽带和政务网接入：是/否；安装最新的信息管理系统：是/否配备备份硬件：移动硬盘/U盘/无备份时间：本机：当天/ 移动硬盘：当天/ 上传服务器：当天/8、接种室配备：毁形器或截针器、污物桶和生物安全标示回收袋、接种器械（接种盘、注射器、酒精、棉签）、医疗废弃物和非医疗废弃物分类存放（是/否,如否,请说明: ）9、配备相关设施：洗手水池（是/否)、消毒液（是/否）、操作台个、紫外灯盏紫外灯环境消毒记录:有/无；记录是否规范：是/否紫外灯管消毒记录:有/无; 记录是否规范：是/否三、人员1、服务人口人，应配备人数人，现有门诊工作人员人2、门诊工作人员花名册（姓名、性别、年龄、学历、专业、从事免疫规划工作年限、承担免疫规划具体工作内容）有/无资格证书复印件：有/无；人数:其中具备执业医师人、执业（助理）医师人、执业（助理）护士人3、经过县级及以上卫生行政部门培训，取得上岗证人；最近一次培训时间：年月日4、应急处置医生掌握接种异常反应处置流程：是/否流程上墙:是/否四、规章制度和操作规程1、在醒目位置张贴公示信息:接种流程、预防接种注意事项、家长须知：有/无一类疫苗(品种、免疫程序、接种方法、作用、禁忌症、不良反应及注意事项）：有/无二类疫苗（品种、免疫程序、接种方法、作用、禁忌症、不良反应及注意事项）、价格：有/无全市统一最新版本：是/否公示位置：候诊区/候种区/留观区/其他（）张贴、播放或变相协助疫苗生产企业和批发企业进行产品广告宣传：有/无，如有,请注明:2、使用《XX市一类疫苗接种知情同意书》：是/否开始使用时间：年月日发放对象:新建卡/全部适龄儿童/其他（请注明）发放回执收集存档：是/否3、工作制度上墙: 是/否全市最新统一版本：是/否预防接种预检制度——--张贴在预检室/预防接种登记制度——-—张贴在登记室/预防接种信息化系统使用管理制度-—--张贴在登记室/安全注射制度—-——张贴在接种室/预防接种门诊消毒和医疗废物管理制度—-——张贴在接种室/冷链管理制度————张贴在冷链室/疫苗使用与管理制度-———张贴在冷链室/疑似预防接种异常反应监测报告和处理制度———-张贴在AEFI处置室/过敏性休克急救流程—-——张贴在AEFI处置室/预防接种门诊工作制度—--—张贴在防疫人员办公室/4、工作人员上班时穿戴好工作衣、帽，佩戴口罩（接种人员）：是/否5、接种运转周期：周/旬/月门诊,具体时间：6、使用《XX市预防接种告知、健康状况询问及接种前体检记录表》: 是/否；项目记录完整:10月第1个接种日登记儿童数人，完整人全部儿童都有记录:10月第1个接种日客户端接种儿童数人,临时接种登记儿童人定期装订存档：是/否7、接种信息登记在接种证、内卡，并录入信息系统:是/否短期居住流动儿童：使用《XX市短期居住流动儿童免疫规划疫苗接种登记表》(是/否)全部儿童都有记录（按第五部分第7点结果判定）：是/否项目记录完整（是/否)：抽查10月第1个接种日短期居住儿童登记信息定期统计流动儿童各苗接种数：每天 /每周 /每旬 /每月 /无8、预约方式：一次性预约单、每次预约(填写在接种证/打印预约单/手工填写预约单/短信）9、接种操作（考核当天随机抽查5人；若非接种日，提问接种人员，回答正确给分）：查验核对:儿童姓名（是/否 )、接种疫苗品种(是/否）、检查外观质量(是/否）操作正确：接种部位（对/错）、接种途径(对/错）、接种剂量（对/错）10、留观30分钟:醒目告示：有/无张贴位置：接种室/留观室（区）/其他（ ) 留观场所面积 m2，是否符合要求：是/否,如否，请说明11、注射器使用（考核当天随机抽查;若非接种日，提问接种人员，回答正确给分）：皮肤消毒方式：对/错; 接种前打开或取出注射器具：是/否;接种后不回套针帽：是/否；注射器投入安全盒：是/否五、疫苗、冷链及注射器管理1、冷链温度监测：人员：日常监测指定1人/2人/多人, 周末/节假日监测人员：记录：有/无; 规范完整：有/否,如否，部分天数无记录/记录错误/项目记录不全/备用电源：有/无；停电（或停用）记录：有记录/无记录/无停电停用；2、冰柜/冰箱冷冻室结霜≤5毫米：是/否；冰箱内不得存放与接种无关的物品：是/否；3、冷链设备档案一设备一档案:封面、设备档案表、开箱检查验收单、维护记录、维修记录、报废审批表附相关资料：设备说明书、合格证或检验单、到货通知单及验收报告书维护记录:有/无记录完整:是/否档案及时更新：是/否及时录入信息管理系统：是/否4、疫苗贮存：各类疫苗储存温度（脊灰疫苗冷冻，其他2-8℃冷藏)：对/错疫苗分品种、批号、效期分别码放:是/否疫苗与箱壁、疫苗与疫苗之间留有1～2cm 的空隙，冰箱门内搁架不放置疫苗：是/否各种疫苗存放量应小于该辖区前2个月该品种疫苗用量：是/否5、疫苗年度计划：有/无月计划：有/无按规定每月向县级疾控机构上报：有/无则整理存档：是/否6、疫苗来源：二类疫苗：县级疾控机构/其他(请注明 ) 县级到接种单位疫苗运输方式：冷链车/冷藏箱/冷藏包/其他（）目前开展二类疫苗品种：二类疫苗对应告知书:有/不全/无，如不全/无，请注明其疫苗名称和生产厂家:疫苗运输记录填写：完整/缺项（具体项目：）及时整理：是/否； 一年存档:是/否 7、疫苗出入库管理采用一苗一批号一张纸记录：是/否； 出入库记录人员：1人/2人/多人出入库记录填写：完整/缺项（具体项目: ) 出入库时间：每个接种日/每周/每旬/不固定/其他 帐苗相符：查出入库登记与使用登记数是否一致8、疫苗旬报表:旬报表统计时间：每月10、20、30/31日 其他每旬2日前上报疫苗旬报表：是/否； 查旬报与出入库记录：一致/否疫苗报废（有/无），如有，疫苗报废记录及审批手续：有/无; 完整：是/否 8、注射器出入库管理采用一批号一张纸记录：是/否 出入库记录齐全：是/否省级暂停供应后，使用注射器来源：单位采购/科室采购/其他 使用注射器生产厂：9、医疗废弃物处置：焚烧/毁型销毁/实行统一回收处理（合同复印件：有/无,缴费票据:有/无）如单位自行处置，相关制度:有/无；科室与临时收集点交接记录：有/无; 记录完整：是/否六、资料管理及工作指标1、随机抽查客户端5名2016年出生儿童：出生后建卡时间：≤1个月人、1-2个月人、＞2个月人项目填写完整：完整人、缺项人，缺填项目：2、接种证:现用版本：省级供应无广告版/有广告/ 填写字迹：清楚/潦草/涂改基本信息填写:完整/缺项（未填写项目：）接种记录填写：完整/缺项(未填写项目：）3、设立预防接种疑似异常反应登记本：是/否；登记是否规范:是/否2016年以来疑似异常反应登记数：符合报告病例数：设立AEFI报告卡：是/否；实际网络报告病例数：通过旬报表每旬报告AEFI发生情况：应报告旬数：，实际报告旬数:3、免疫规划基本资料档案：年度计划、各村人口数、各村村医名单、 0—7岁儿童数、逐月出生、建卡儿童数迁入、迁出花名册4、开展儿童主动搜索工作：有/无，如有，主动搜索做法：防疫人员与村医联合开展/村医自行开展/其他( ）开展次数：每月/每季度/不定期主动搜索记录：有/无，如有，登记表：规范/否；完整/否工作总结：有/无，如有，总结次数：每月/每季度/每年5、使用儿童预防接种客户端软件,现场录入接种信息:是/否 5天内上传：是/否客户端内卡信息定期整理：是/否; 如是，整理时间:每旬/每月/每季/半年/一年6、入学入托查验接种证：建档资料：全部建档/部分学校建档/未建档2016年基本情况（学校名称、负责人、联系电话、班级数、各班人数等）完整:是/否2016年度查验接种证工作计划：有/无；人员分片负责：有/无对学校培训（会议）：有/无；如有，通知、签到表、课件/资料、照片、小结卫生院工作人员培训:有/无；如有，通知、签到表、课件/资料、照片、小结查验工作总结:有/无,如有,书写质量:辖区小学所，开展查验接种证所，查验率：幼儿园所,开展查验接种证所，查验率:合计学校所，开展查验接种证所,查验率：辖区小学应查验人,实查验人，学生查验率:幼儿园查验人，实查验人，学生查验率：合计应查验人，实查验人,学生查验率:2016年查验流程和方法:学校纳入报名材料：是/否学校提供学生基本信息：是/否学校收集：接种证原件/接种证复印件/接种单位出具的查验证明/无《入托、入学儿童预防接种证查验登记表》：接种单位登记/学校登记登记方法：正确/错误项目登记完整：是/否登记接种信息与客户端一致：抽查5人，一致人,不一致人查验登记表补种登记:是/否客户端补种登记：是/否《入托、入学儿童预防接种证查验及补种情况汇总表》:有/无/未统计项目登记完整：是/否统计数据准确：是/否随机抽查镇区所在小学和幼儿园各1所，计算一年一班和幼儿园小1班查验证及补种情况：督导人员：督导日期:。

表1山东省年度入托、入学儿童预防接种情况登记表注：[1]如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“×”。

[2]如需补证（种），请在相应位置打“√”，否则打“×”。

查验人填表日期：年月日表2 山东省入托、入学儿童补办预防接种证、疫苗补种通知单的家长：按照国家规定，我国实行儿童预防接种证制度；适龄儿童应完成免疫规划疫苗的接种。

经检查发现，您的孩子：□未办理儿童预防接种证，请于接到通知后1周内到承担儿童预防接种工作的原接种单位补办。

□未完成免疫规划疫苗的接种，请于接到本通知1周内到种门诊（托幼机构或学校所在地预防接种门诊）进行疫苗补种。

谢谢您的合作！重要提示：开学报到时将复查儿童预防接种证。

无接种证者，将影响您的孩子入托（入学）。

托幼机构（学校）：盖章年月日山东省年度入托、入学儿童预防接种补种情况一览表托幼机构（学校）名称：（盖章）入托、入学儿童总数：预防接种门诊名称：[1]由学校（托幼机构）填写，在相应疫苗处写需补种的针次。

[2]由预防接种门诊填写；作为补种时的现场登记使用，在相应疫苗处按照“月/日/年”形式填写补种日期；一种疫苗需补种多次，在同一格内分行填写。

[3]本表仅用于登记需补种儿童。

山东省年度入托、入学儿童预防接种补种情况汇总表预防接种门诊名称：（盖章）填表人：填表日期：年月日山东省年从事国家免疫规划人员培训情况统计表（省、市、县通用）实际报出日期：年月日单位负责人（签章）：制表人（签章）：山东省急性病毒性脑炎及细菌性病毒性脑膜炎信息登记月报表[2]主要症状：发热（有，请填写最高体温，无，请填“×”）；皮疹（无-×，有，请填写出现皮疹的主要部位）；肢体麻痹（有，则根据麻痹部位填写：L1-左下肢、L2-左上肢、R1-右下肢、R2-右上肢，“无”则填“×”）；其他症状，“有”则填“√”，“无”则填“×”。

（转背面）0-正常，1-升高，2-降低。

一、国家基本公共卫生服务项目基本情况表（附表1）（一）作用用于收集健康档案、计划免疫、儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、慢病管理、重性精神病管理的基本服务人群总数，并作为计算各项目相关率的分母。

（二）内容详见附表1。

（三）报送时间和要求每年报送1次。

各市县卫生局要于2012年8月10日前将该表电子版和纸质版（加盖单位公章）上报厅基本公共卫生项目办。

2013年起，每年5月10日前报送当年基本情况表。

各市县公共卫生指导机构在上报当地卫生局时，抄送省级公共卫生指导机构。

二、基本公共卫生服务项目工作月报表（附表2）（一）作用用于收集资金使用、11个项目服务的数量和质量，反映各项基本公共卫生服务任务完成情况。

（二）内容详见附表2。

我厅对基本公共卫生服务项目月报表填报内容进行了调整，原月报表作废，今后各市县上报月报表内容以此附表为准。

（三）报送时间和要求月报表统计时间为当月。

各市县卫生局要于每月10日前将上月报表电子版和纸质版（加盖单位公章）上报厅基本公共卫生项目办。

各市县公共卫生指导机构在上报当地卫生局时，抄送省级公共卫生指导机构。

（四）实施月报质量考评制度1、自2012年9月起，我厅将执行月报质量考评制度，并将月报质量作为我省2012年度基本公共卫生服务项目年终考核的一项重要指标，其权重拟占年终考核总分的9%(注：2012年项目日常监测数据审核拟占项目年终考核的30%，其中月报监测质量占日常监测数据的30%)。

2、月报质量考评标准：月报质量考评实行百分制，每期月报总分100分，其中及时性30分，完整性20分，逻辑性20分，一致性30分。

及时性指每月10日前将上月报表电子版和纸质版（加盖单位公章）上报厅基本公共卫生项目办。

完整性指报表中各项需上报内容无漏报、错报。

逻辑性指报表中各项内容不存在逻辑错误。

一致性指报表中10个基本公共卫生监测指标（注“▲”标示）要与医改监测数据直报系统（）保持一致。

3、评分标准：超出上报时限10个工作日上报或不上报的扣30分；超出上报时限但在10个工作日以内（含10个工作日）的，每超出1个工作日扣3分。

20__预防接种证工作督导检查表20__预防接种证工作督导检查表涟水县托幼机构、小学校20__年查验预防接种证工作督导检查表单位名称：负责人：一、基本情况学校类别：托幼机构○/小学○公立○/私立○20__年新入托（入学）人，新转学人。

二、20__年秋季入托（入学）预防接种证查验工作开展情况1、成立领导小组并指定专人负责本单位查验接种证工作。

是○否○2、相关老师接受过卫生系统组织的查验证工作培训。

是○否○3、以班级为单位收集学生预防接种证或证明，并根据接种信息填写《20__年涟水县入托入学儿童接种证查验和免疫状况登记表》。

是○否○4、及时将填好的《20__年涟水县入托入学儿童接种证查验和免疫状况登记表》复印件送当地防保所，以便于安排补证补种工作。

是○否○5、对需补证补接种疫苗的儿童，向其家长下发补证/补种单并督促其到当地防保所进行补证补接种。

是○否○6、补证补种结束后中回收补证/补种反馈单，并将反馈单中信息录入到《20__年涟水县入托入学儿童接种证查验和免疫状况登记表》中。

是○否○7、历年在校学生免疫状况登记帐册妥善保存。

是○否○三、存在问题及建议督导人员：督导日期：年月日扩展阅读：20__接种率调查和督导方案市卫生局关于下发《石首市20__年儿童常规免疫接种率调查方案》和《石首市预防接种工作督导标准》的通知各乡镇卫生院、市直各医疗卫生单位：为及时掌握我市儿童20__年国家免疫规划疫苗基础免疫、加强免疫接种和免疫规划管理情况，全面评价我市免疫规划工作现状，提高免疫规划工作水平，市局决定开展全市常规免疫接种率调查和免疫预防工作督导，现将《石首市20__年儿童常规免疫接种率调查方案》和《石首市预防接种工作督导标准》印发给你们，请认真遵照执行。

附件1：石首市20__年儿童常规免疫接种率调查方案附件2、石首市预防接种工作督导标准二一一年十月八日附件1石首市20__年儿童常规免疫接种率调查方案为评价我市儿童20__年国家免疫规划疫苗基础免疫和加强免疫接种完成情况，及时发现影响接种率及接种管理质量的有关因素，从而有效指导今后我市儿童免疫接种工作开展，根据《预防接种工作规范》要求及全年工作安排，特制定本调查方案。