输卵管妊娠
卵子在输卵管壶腹部受精，受精卵因某些原因在输卵管被阻，而在输卵管的某一部位着床、发育，发生输卵管妊娠。输卵管妊娠的发生部位以壶腹部最多，占50%~70%；其次为峡部，占25%~30%；伞部和间质部最少见。
主诉
患者有或无停经史，伴下腹隐痛、突发下腹剧痛或全腹及胃区剧痛，阴道不规则出血，也可伴有不同程度的面色苍白、脉快而细弱、血压下降等。
常有肛门坠胀感。
诊断
(一)临床表现
1.破裂型输卵管妊娠指输卵管妊娠破裂或流产后的急性出血期，起病急。
(1)症状：停经、腹痛、不规则阴道流血为其典型的三大症状。
1)停经：患者常有短期停经或月经延迟数日的病史，约有1/4的患者无明显停经史，个别患者经前2~3日开始阴道点滴流血，持续十余日不断。
所以详细的病史询问十分重要。但多因将少量阴道流血误认为月经，而认为无停经史。
2)腹痛：急性发作时多突然一侧下腹痛，伴恶心、呕吐，肛门坠胀感。
如内出血多，刺激膈肌，疼痛可放射至肩胛部。腹痛常先于阴道流血，或与阴道流血同时发生，亦有先阴道流血，后有腹痛者。
3)不规则阴道流血：有时被误认为是月经，出血量较少，淋漓不止，可有蜕膜碎片或有管型排出。
4)晕厥与休克：由于急性腹腔内出血，血容量减少，轻者晕厥，重者呈休克。症状与阴道出血量不成比例。
(2)体征：
1)一般情况：大量腹腔内出血时表现为面色苍白，四肢湿冷，脉搏快，血压下降，体温可正常。
2)腹部检查：下腹部有明显的压痛、反跳痛，以患侧为重。肌紧张不明显。出血多时叩诊有移动性浊音。
3)盆腔检查：阴道后穹隆饱满、触痛。宫颈着色，有举痛。子宫稍大或正常大小，略软，有腹腔内出血多时子宫有漂浮感。有时患侧可触及包块，质韧，边界不清，多为积聚的血块，压痛明显。间质部妊娠，子宫大小与停经月份相符，轮廓不对称，宫角部突出，破裂的体征与子宫破裂相似。
2.未破裂型输卵管妊娠即输卵管妊娠未发生破裂或流产，仅表现为短暂停经史，轻微下腹胀疼痛不适和(或)少量阴道流血，盆腔检查多无阳性体征。血绒毛膜促性腺激素球亚单位(球HCG)检查有助于早期诊断。如患者一向月经规律，停经32日，血球HCG<200mU/ml，且连续监测该值上升缓慢，即提示异位妊娠可能。据观察，在宫内孕早期，血球HCG每1.7日升高1倍。如停经38日，血球
HCG<3200mU/ml，高度可疑异位妊娠。
超声检查尤其是阴道超声可较早提示。B超检查示：停经35日宫内尚未探及妊娠囊；双侧卵巢显示清晰，一侧增大呈低回声区，为妊娠黄体；在一侧附件区见一椭圆形低回声区、边呈月晕征，为一侧增粗的输卵管，内部可见均质或不均质，称为输卵管血肿(即妊娠物及血液、血块在输卵管空内可有少量液性暗区)；输卵管血肿内见到胚囊，甚至软黄囊、胚胎或胎心。
3.陈旧性异位妊娠指输卵管妊娠流产或破裂后，孕卵已死亡，患侧输卵管内出血未全吸收，形成血肿、机化、变硬。患者停经史、低热、阵发性腹痛、不规则阴道流血，附件区触及囊性包块，B超及腹腔镜可协助诊断。
(二)辅助检查1.后穹隆穿刺辅助诊断输卵管妊娠，方法简单，结果迅速，常可抽出不凝血液，其中有小凝血块。
2.人绒毛膜促性腺激素(HCG)的测定输卵管妊娠时，受精卵种植后，由于输卵管血运差，内膜不能形成完整的蜕膜等，使滋养细胞发育不良，合体滋养细胞产生的HCG明显减少，故血中HCG明显偏低。患者如HCG值<1000mU/ml，其发生输卵管妊娠的危险性是高于此值的患者的4倍。
3.超声诊断B超检查也是辅助诊断输卵管妊娠的手段之一。输卵管妊娠时，B超检查可有以下发现。
(1)宫腔内无妊娠囊：宫腔内有少量血液积聚时可见宫腔线分离，有时蜕膜化的内膜中央围绕潴留的黏液和血液可形成类似胚囊的假
胚囊，表现为宫腔内直径小于10mm的无回声液区。
(2)输卵管妊娠未破裂时，B超下可见到增宽的输卵管内有低回声的团块，有时可见胚囊样结构甚至胚芽及原始心管搏动，彩色多普勒超声可见到团块周围弥漫的彩色血流图，与卵巢分界清楚。
(3)输卵管妊娠破裂或流产后，可在子宫的一侧探查到回声不均、形态不规则的包块。
(4)子宫直肠陷凹及盆腹腔内可见低回声、流动的液体影像；有时子宫直肠陷凹有低回声的团块，为腹腔内的积血块。
4.腹腔镜检查大多情况下，异位妊娠患者经病史、妇科检查、血压HCG测定，B超检查后即可对早期异位妊娠做出诊断，但对部分诊断比较困难的病例，可用腹腔镜检查，并对卵巢妊娠、残角子宫妊娠、输卵管间质部妊娠等可做出诊断，也可与盆腔炎、炎性肿块等做鉴别诊断。
治疗要点1.药物治疗一些药物可以作用于滋养细胞，抑制它们的生长发育，促使妊娠物最后吸收。药物治疗避免了手术及术后的并发症，恢复期短，减少了盆腔的粘连，提高了将来的生育率，尤其适合于年轻要求生育的妇女。
(1)适应证：
1)输卵管妊娠：适应于早期未破裂型、无活跃性腹腔内出血的患者。
患者无明显腹痛；异位妊娠包块最大直径为3.5~5.0cm；血球HCG<5000~6000mU/ml，连续两次血球HCG测定值上升，证明为
活胎；患者生命体征平稳，无活跃腹腔内出血的体征。药物治疗安全、成功的关键在于早期诊断和严格选择患者。
2)输卵管妊娠保守性手术失败：输卵管开窗术等保守性手术后4%~10%的患者可能残留绒毛组织，输卵管妊娠仍持续存在，药物治疗可避免再次手术。
(2)禁忌证：
1)患者如出现明显的腹痛：已非早期病例，腹痛与异位包块的张力、出血对腹膜的刺激以及输卵管排异时的痉挛性收缩有关，腹痛常是输卵管妊娠破裂或流产的先兆。
2)B超显示胎心搏动：提示胎儿器官和胎盘已发育，一旦发生破裂，出血将是很严重的。药物治疗需要患者经历成功的输卵管流产，无大出血。
如已有胎心观察到，不宜药物治疗。球HCG的水平反映了滋养细胞增殖的活跃程度。随着其滴度的升高，药物治疗的失败率增加。血球HCG>5000~6000mU/ml为药物治疗的相对禁忌证。
3)严重肝肾疾患或凝血机制障碍：治疗前检查肝肾功能正常。常用药物及用药方法：药物治疗包括全身及局部治疗，具体药物有甲氨蝶呤(MTX)、前列腺素(PG)、米非司酮(RU486)、氯化钾、高渗葡萄糖等。MTX是最常用、最有效的药物。
2)氯化钾：与MTX相比，氯化钾相对无副作用。主要作用于胎儿心脏，引起心脏收缩不全和胎儿死亡，故用于有胎心搏动的异位妊娠的治疗。
