护理病历书写规范

医院护理病历书写基本规范及管理制度病历是医院中非常重要的文件之一，记录了患者的个人信息、病情描述、医疗诊断、治疗方案等内容。

良好的病历书写能够提高医疗质量和安全性，减少误诊和治疗错误的发生。

为了规范医院护理病历的书写，保证信息的准确性和完整性，医院制定了一系列病历书写的基本规范及管理制度。

一、病历纸的使用规范病历纸是病历书写的基础，使用规范非常重要。

医院要求使用规格统一、质地好的病历纸进行书写，以确保病历的清晰可读和保存时间的长久。

病历纸必须具备下列要求：1. 标准化格式：病历纸的格式应遵循医院的规定，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查等栏目，并保证各栏目的排列合理、文字清晰。

2. 品质要求：病历纸要用白色、不易脱落的质量优良的纸张，不得使用拼接或破损的病历纸。

二、病历书写基本规范1.书写者信息：书写者应在病历的相关位置填写自己的姓名、职称、所属科室、书写日期等信息，以明确责任和便于查找。

2.个人信息：在病历的个人信息部分，需要填写患者的姓名、年龄、性别、住院号、联系方式等基本信息，确保患者身份的准确性。

3.病情描述：在病历的病情描述部分，要详细准确地描述患者的主诉、症状、体征等信息，包括起病时间、症状变化、疼痛程度等，注意使用术语准确。

4.诊断和治疗：在病历中诊断和治疗部分，应该写明医生对患者的初步诊断和后续治疗计划，包括用药方案、手术项目等，以便后续医务人员对患者进行治疗或转诊。

5.其他注意事项：在病历中，需要写明医生或护士的特殊要求，比如特殊用药禁忌、特殊操作要求等，以便其他医务人员注意和操作。

三、病历管理制度为了保证病历的安全性和完整性，医院还制定了病历的管理制度，包括以下方面：1.保密措施：医院要求所有医务人员必须严格遵守患者隐私保密的相关法律法规，未经患者同意，不得随意查看、复制或透露患者的个人信息。

2.病历存档：医院要对病历进行规范的存档管理，确保病历的完整性和可追溯性。

医院护理病历书写基本规范及管理制度病历是医疗服务的重要组成部分，对医疗质量的评价和医患双方的权益保护都至关重要。

为了提高医院护理病历的质量和标准化管理水平，制定了一系列的规范及管理制度。

本文将介绍医院护理病历书写的基本规范和管理制度。

一、基本规范1. 病历书写必须准确无误，包括患者个人信息、病情描述、医嘱执行等内容。

所有信息都必须真实、可靠，并用清晰的汉字书写。

2. 病历书写要遵循医学专业术语的规范，不得使用俚语、口语或缩写。

3. 病历书写要注明时间、地点、医生姓名和职称。

4. 病历应按照时间顺序进行记录，确保病情过程的连续性和一致性。

5. 病历应包括入院记录、护理评估、护理计划、护理措施和护理效果评价等内容。

6. 结构清晰，重点突出。

使用标题、标号等方式将各个部分和重要内容区分开，以方便阅读和查找。

7. 病历中不应出现个人观点和评价，要客观记录患者的病情变化和治疗效果。

8. 病历书写应注意保护患者的隐私权，不得泄露个人敏感信息。

9. 病历纸张要求整洁，不得有涂改、划掉或抹黄水等情况。

如有误记录，应加注正确记录并注明修改时间、修改人。

10. 在书写过程中，要及时纠正错误和补充遗漏的信息，避免遗漏和误导。

二、管理制度1. 建立病历书写规范培训制度，对新进医务人员进行必要的病历书写规范培训，确保病历书写规范化。

2. 制定病历书写质量评价标准，定期进行内部评估，并将评估结果作为医务人员绩效考核的重要依据。

3. 设立病历书写质量监控岗位，专门负责抽查和监督病历书写的质量，及时发现和纠正问题。

4. 建立病历审核制度，对主治医生和护士长的病历进行必要的审核，确保病历的合规性和准确性。

5. 加强信息化建设，推广电子病历系统，提高病历的可读性、准确性和安全性。

6. 制定病历归档和保密管理制度，确保病历的安全保密，防止丢失和泄露。

7. 加强病历质量监测和事故处理，对发现的病历错误、遗漏和虚假记录进行严肃处理，以追责倒逼病历书写规范化。

护理病历书写规范及质量控制1、何为病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

2、何谓病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

3、何谓护理病历是指护理人员在护理活动的过程中所形成的文字、符号等资料。

4、何谓护理记录是病历中所有有关护理文书资料统称为护理记录。

5、护理病历主要内容主要包括：体温单、医嘱单（长期、临时）、护理记录单（一般、危重）、手术护理记录单。

《医疗事故处理条例》《病历书写要求》1、护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、避免编造。

2、书写护理病历，应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔（体温单绘制除外）。

3、书写时每项记录字、行之间不得留有空格。

4、书写应当使用中文和规范医学术语，通用的外文缩写。

5、护理病历书写应当：文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。

6、在书写过程中，出现错字时，应当用双线划在“错字”上，再进行更正。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

7、书写护理病历，由具有护士职业资格并经过注册的护士按照规定的内容书写，书写完毕后，必须清楚地签署自己的全名，盖章无效。

8、实习、试用期的护理人员书写的护理病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员（带教老师）审阅、修改并签名。

9、进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后才能书写护理病历。

10、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理病历的责任。

修改时，应当注明修改日期、修改人员签名、并保持原记录清楚、可辨。

11、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关护理人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

12、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗护理活动（如特殊治疗——有创的护理操作）应当由患者本人签署同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由法定代理人签字。

医院护理病历书写基本规范及管理制度
一、护理病历书写质量监管制度
1、护理部定期对护士进行护理病历书写及法律要求的培训，并定期对运行中的护理病历进行检查反馈，保证护理病历书写规范、完整。

2、护理部每季度检查一次；护士长每周检查，主管护士每天检查护理人员护理病历书写质量，及时纠正书写中存在的问题。

3、护理部对检查中发现的问题，反馈到相关科室，并进行跟踪检查；对反复出现的问题进行分析，提出改进意见。

4、护士长对出科前的归档病历进行质量把关。

二、病历全程质量监控、评价、反馈制度
1、病案作为医疗信息的原始资料，是医疗护理质量管理中的核心环节，在整个医疗护理过程中发挥重要的作用。

2、病历质量在院长的领导下，由医务科、护理部、门诊部、信息资源部负责全程监控、评价、反馈。

3、认真贯彻落实《病历书写基本规范（试行）》，《医疗机构病历管理规定》和《医疗事故处理办法》。

4、各临床科室安排专门人员监督检查本科医疗护理文书的书写。

5、医务处、护理部相关人员负责全院在院患者病历的抽查，按照上述规范、规定与办法内容检查。

6、发现病历质量问题及时与科主任、护士长联系，及时反馈，提出整理和修改意见，并做好记录。

7、通过病案管理委员会或医疗、护理质量管理委员会对问题病历进行处罚，落实整改措施。

护理病历书写的几点规范要求
1.肠胃镜检查、外出透析均要在护理单上的记录体现
2.手术后疼痛评分，使用镇痛泵，肌注吗啡、曲马多等镇痛药是不需要加分
3.跌倒坠床每周评估两次，周一周四评估，有特殊患者需要床旁交班
4.手术与转科时间在同一时间段时，在三测单上按先后顺序填写均可
5.每次手术病人十五点或者十九点多回来的不需要在三测单上补画体温，只需要在护理记
录单上记录体温
6.入院、出院、转科都要写明具体时间，手术不需填写具体时间
7.24小时出入水量：如果凌晨来的患者当天的出入水量不写入第一天的三测单
8.疼痛评分：要求术后连续评分三天（嗜睡、意识障碍者除外）直至小于1分为止
9.约束带告知书及入院告知书及时谈话并要求签字
10.导管风险评估≥12分或同时有4根引流管均需建立导管风险评估及措施单，每周评估两
次（比如输液管及泵评2根）
11.压疮评估表：病重病危患者需建立压疮风险评估表，评估表疮面描述一次即可，其余的
体现在压疮护理措施单上，每次换药护理措施单要有记录，疮面描述有记录，每周评估两次，转科必须有评述，做好交接
12.跌倒坠床风险评估单：评估≥25分要建立措施单，床头要有警示标识
13.外出告知书每个患者需要签字
14.PICC维护单需归档
15.上硝普钠泵时前半个小时以内必须要有2次以上的血压记录，调节硝普钠前半小时也要
有2次血压记录（前10后20各记录一次）
16.患者发生病情变化时，除医嘱用药处理外，还需有必要的护理措施的体现。

护理病历书写规范为了切实减轻临床护士书写护理文书的负担，配合医院信息化建设，根据《辽宁省护理工作标准与规范》中的相关规定我院电子病历书写规范。

护理文书包括：体温单、医嘱单、患者护理记录单。

护理文书均采用表格式。

（一）体温单：1、书写要求：（1）体温单的各楣栏项目应填写齐全，不得漏项。

（2）在体温单42℃上线相应时间格内用红色纵式填写出院、转入、死亡；请假、写离院。

（3）体温单每页第一日应填写年、月、日，其余6天不填年月，只填日；如在本页中跨越月或年度，则应填写月日或年月日。

（4）病人因做特殊检查等原因未测T、P、R、BP时应补测并填体温单相应栏内。

病人如特殊情况必须外出者，须经医生批准并记录在护理记录单上，其外出时间，护士不测和绘制T、P、R、BP，并在体温单填上“离院”。

2、项目填写：（1）体温的记录①体温以“x”表示腋温，以“ο”表示肛温，以“.”表示口温，体温曲线用蓝色铅笔绘制。

②降温后的体温以红圈“ο”表示再用红色铅笔虚线连接降温，下次所测量体温应与降温前体温相连。

③如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温记录空间的限制，需将体温变化情况记录在护理记录单中。

④常规体温每日测试2次（6：00、14：00）。

新入院病人连续测三天四次温，对腋温在37.5℃以上或35℃以下病人持续测四次温，至体温恢复正常三日后改测二次（在测温同时，要监测脉搏，呼吸根据病情监测）。

（2）脉搏的记录①脉搏以红点表示，连接曲线以红色绘制。

②脉搏与体温相遇时，在体温标志外划一红圈。

③短绌脉的测量为两人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。

心率以红圈“о”表示，脉搏以红点“.”表示，并以红线分别将“ο”与“.”连接。

在心率和脉搏两曲线之间用红色画斜线构成图象。

（3）呼吸的记录：呼吸的记录以数字表示，不做常规测试，根据病情或医嘱测试并记录。

在呼吸栏相应时间内填写，相邻两次呼吸以蓝色连接。

（4）大便的记录①每日询问病人24小时大便次数，并用蓝色填写。

护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，主要内容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、医嘱执行单、临床护理记录单、手术清点记录单等。

基本要求：1．病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2．病历书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

中医术语的使用依照有关标准、规范执行。

3．病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

4．病历书写过程中出现错字时，应当用原色以双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法，掩盖或去除原来的字迹。

5．病历应按照规定的内容书写，并由相应的护理人员签名。

6．实习生或试用期护理人员书写的护理病历，须经过本医疗机构取得执业资格并注册的护理人员审阅修改，并用红墨水笔以分子形式签名，注明日期。

7．具有执业资格的进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后方可书写护理病历。

8．上级护理人员有审查修改、补充下级护理人员书写的护理记录的责任。

用红墨水笔将修改和补充的内容记录在原书写处的右上方，并在下级护士签名处用红墨水笔以分子形式签名并注明修改日期；修改时须保持原记录清晰、可辨。

9．对实习生或试用期护理人员、下级护理人员书写的护理病历进行修改应在书写后的72小时内完成。

10．护理记录单应排在器械(特殊)检查报告单前面；住院期间按页数倒排，出院病案按页数顺排。

手术清点记录单统一排列在麻醉记录单后面。

一、体温单1．基本要求：(1)体温单为表格式，以护士填写为主。

(2)体温单一般以七天为一页，用于绘制病人体温、脉搏、呼吸的曲线，记录入院、出院、死亡、分娩、转入等时间，并记录病人的其它情况，如大便次数、出入液量、药物皮试结果、血压等。

(3)体温单上的相应项目用黑、红墨水笔或红蓝铅笔填写，禁用圆珠笔。

2．眉栏记录：(1)眉栏用于填写病人姓名、科别、床号、入院日期(年、月、日)、住院号及日期、住院日数、手术日数等。

病历书写基本规范病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。

患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

第二章门（急）诊病历书写内容及要求第十一条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

护理病历书写规范体温单填写说明一、体温单上患者的姓名、性别、年龄、科别、床号、入院日期、住院病历号（病案号）、日期、住院天数、手术后或产后天数、血压、体重、大便次数、出入液量、小便量等用蓝黑墨水或碳素墨水填写。

二、体温曲线的绘制要求（一）所测体温用蓝色笔绘在体温单上。

口温用“●”表示，腋温用“×”表示，肛温用“○”表示。

相邻两次体温用蓝线相连。

患者因某种原因未查体温而出现体温符号中断时，相邻的两点之间可不连线。

（二）物理降温半小时后测量的体温，划在物理降温前温度的同一纵格内，用红圈表示，以红虚线和物理降温前的温度相连。

三、脉搏曲线的绘制要求（一）脉率以红点“●”表示，相邻的脉搏用红直线相连。

（二）心率以红圈“○”表示，用红笔绘在体温单上，相邻的心率用红线相连。

在脉率与心率两曲线之间用红笔划线填满。

（三）患者因某种原因未量脉搏而出现脉搏符号中断时，相邻的两点之间可不连线。

（四）体温和脉搏如在体温单的同一点上，先用蓝笔划体温符号，再用红笔在其外划同一圆圈。

四、填写日期栏时，每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填写年、月，只填日。

如在6天当中遇到新的月份和年度开始时，则应填写月、日或年、月、日。

五、住院天数以阿拉伯数字“1、2、3……”表示，自住院日起连续写至出院日止。

六、手术（或分娩）后天数，以手术（或分娩）的次日为手术（或分娩）后第1日，以阿拉伯数字“1、2、3……”表示，依次填写至14日止。

若在14日内进行第二次手术，则停写第一次手术天数，在第二次手术当天填写Ⅱ-0，然后依次填写到14日为止。

七、在体温单40-42℃之间的相应栏目内，用蓝黑墨水或碳素墨水填写入院、手术、分娩、转科、出院、死亡的时间。

记录入院、死亡时间应当具体到分钟。

八、呼吸填写方式：如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录。

九、大便次数应当每24小时记录一次前一日的大便次数，如未解大便记录符号为“0”，大便失禁记录符号为“※”，灌肠符号为“E”，1/E表示灌肠后大便一次，0/E表示灌肠后无大便排出。

护理文件书写要求护理病历是护理文件的重要组成部分.包括:体温单、医嘱单、手术清点记录单、护理记录单等.护理病历书写应遵循以下原则。

1。

符合第一章“病历书写的基本规则和要求”。

2。

书写内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

3.书写应与其他病历资料有机结合，相互统一,避免重复和矛盾.4。

护理文件均可采用表格式.5。

使用电子病历应按电子病历规范要求。

第一节体温单体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号（或病案号)、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。

其书写要求如下：1。

使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写眉栏各项、包括:姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号,数字均使用阿拉伯数字表述。

2.住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写“年—月—日”(如：2010-01-01）.每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写“月—日”(如03—01），其余只填写日期。

3.使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写“住院天数"，自入院当天起为“1”，连续写至出院;用红笔填写“手术（分娩）后天数”时，以手术（分娩）次日为第1天，依次填写14天为止。

若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。

例:“3/7”，分母7代表第一次手术后7天，分子3代表第二次手术后3天。

4.患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等时间，用红色笔纵向在40~42℃之间相应时间格内填写；按24小时制，用中文书写，精确到分钟。

转入时间由接收科室填写，如“转入二十时三十分";‘死亡时间应当以“死亡x时x分"的方式表述。

5。

一般患者每天14：00测体温、脉搏1次。

新入院患者每天测量体温、脉搏2次（6:00~14：00)，连续3天；体温在39℃（口腔温度）以上者，每4小时测量1次；体温在38。