国际医疗保障制度与美国管理式医疗模式

《保险中介》杂志：多年来，美国的医保制度不仅受到来自国内多方面的责难，以至成为每次总统竞选的“热点”问题；而且受到来自国际社会的批评，被世界银行、世界卫生组织列为值得世界各国吸取教训的例子。

但是，正是由于美国医疗保险问题的复杂使得美国对这一领域的研究和探索是十分全面和深入的，在局部和具体的管理层面上经验丰富和卓有成效，许多技术方法是世界领先的，值得我们认真研究学习和借鉴。

私营医疗扮演重要角色美国的医疗保障制度有别于世界的大多数工业化国家的社会保险型和国家保险型的医疗保险制度，而是以复杂多样的自由市场型为其主要特征。

正是由于不同的文化和社会背景，美国一开始就不能像许多发达国家那样形成或逐步形成一个全国统一的医疗保障制度，而是按照市场的需要逐步形成了一个世界上最复杂、远没完善的医疗保险系统。

而社会医疗保险，即由联邦政府和州、地方政府所举办的，主要是帮助弱势人群（老人、穷人等）的强制性的医疗保险计划，具体表现由医疗照顾制度、医疗补助制度和工伤补偿保险三部分组成。

医疗照顾制度1965年国会正式确立老年医疗保险法，1966年正式实施。

由美国卫生与公众服务部卫生服务经费管理局直接管理。

医疗照顾制度包括医院保险、补充医疗保险两部分。

前者的资金来源于社会保障工资税的一部分，后者25%来自申请人的投保金，余下75%由政府一般收入解决。

该制度是对65岁以上年龄人，以及65岁以下因残疾、慢性肾炎而接受社会救济金的人提供医疗保险。

保障的范围包括大部分的门诊及住院医疗费。

受益人群约占美国人口的17%。

医疗补助制度上，美国法律对低收入的人和家庭有提供医疗服务的规定。

联邦政府和州政府对低收入人群、失业人群、残疾人群提供各种特别医疗项目。

医疗补助制度是最大最具代表性的一个项目。

由联邦政府支付55％、州政府支付45％，共同资助对低收入居民实行部分免费医疗。

服务项目包括门诊、住院、家庭保健等。

有的州、市还提供药品、配眼镜、助听器等十多个项目的医疗资助。

上世纪70年代以前，美国采用的是一种传统的（Conventional），类似于“实报实销”看病模式，病人可以自由选择任何一个医生就诊，然后由保险公司付钱，最终病人只需部分承担医疗费用。

但在这种情况下，医院为增加效益往往会鼓励病人接受一些不必要的医疗服务，如类似国内的大处方、过度医疗等等，导致了医疗开支的大幅增加，从而催生了美国的管理式医疗（Managed Care）。

管理式医疗的出发点就是要高效地提供医疗服务，即在参保人得到合理、必需和高质量的医疗服务的前提下，尽量减少开支。

其主要的理念是保险机构直接参与医疗服务机构的管理；保险机构和医疗服务提供者（医生和医疗机构等）通过协议共担风险；设法降低参保人的疾病发生率来控制赔款；同时用经济奖励机制来鼓励医疗服务提供者和投保方控制费用。

保险机构直接参与医疗服务体系的管理是管理式医疗与传统模式最明显的区别。

●根据严格的选择标准来挑选医疗服务提供者（医院、诊所、医生）；●将挑选出的医疗服务提供者组织起来，建成网络，为参保人提供医疗服务；●有正式，详尽的规定以保证服务质量，并经常复查医疗服务的使用状况：比如说，保险机构将对医生的行医过程进行复查；医生在做一些重大手术或为病人提供额外服务之前需要得到保险机构的批准等等；●要求参保人尽量按规定程序，在网络内找指定的医生、诊所和医院提供服务。

管理式医疗的另外一个特征是保险机构和医生及医疗机构通过协议共担风险。

例如“按人头包干”：就是在管理式医疗计划中，参保人需要在保险机构指定的网络内找到一个家庭医生（PCP：Primary Care Physician）。

一旦确定，保险机构会支付一笔固定的，事先在协议中约定的保费给家庭医生，而该医生则负责满足这个参保人在协议里规定的医疗保健需要。

这样的话，医生就接受和承担了相当大的一部分经济风险。

如果有家庭医生给参保人过度检查、过度治疗、过度用药，除了这人脑子进了水以外，我想不出其它的原因。

国际医疗保障制度与美国管理式医疗模式为完成任务给人民政府拼凑的一篇~对于小老百姓的借鉴意义在于，移民去哪里比较划算。

实际上这里面没有写到的加拿大的医疗保障制度相对美国而言更普惠，怪不得大家都要移民去。

——英国是很好，不过人不是移民国家。

国际医疗保险制度概述国际医疗保险制度经过百余年的发展与演变，大体可分为四种模式：国家(政府)保险型、社会保险型、储蓄保险型、商业保险型等。

就一个国家或地区而言，可能同时存在几种医疗保险制度．但一般都有一种主导模式可作为该国(地区)的代表。

一、国家(政府)医疗保险模式国家医疗保险或称政府医疗保险是指政府直接举办医疗保险事业，通过税收形式筹措医疗保险基金，采取预算拨款给国立医疗机构的形式，向本国居民直接提供免费(或低收费)医疗服务。

这种医疗保险模式的主要特征是：(1)医疗保险基金绝大部分来源于税收。

(2)政府卫生部门直接管理医疗服务机构，医院建设与日常运行经费通过政府预算下拨 (3)覆盖面广，免费或低收费。

(4)市场化程度低，或几乎不利用市场机制。

实施这类模式的国家可以英国、加拿大、原苏联及东欧国家为代表。

二、社会保险模式社会保险制度是由国家通过立法形式强制实施的一种医疗保障制度，是社会保险体系的一个子系统。

社会医疗保险基金主要来源于雇主和雇员，按单位工资和个人收入的一定比例筹措，政府酌情给予补贴。

社会医疗保险制度一般以德国为代表，欧洲多数国家、日本、韩国及我国台湾省等均采用这类模式。

三、储蓄医疗保险模式储蓄医疗保险制度筹集医疗基金, 是根据法律规定, 强制性地储蓄医疗基金。

与“横向” 筹资，通过参保人群的统筹共济来分担疾病风险不同，储蓄保险是以家庭为单位“ 纵向” 筹资, 储存一定数额基金, 延续使用, 缓解疾病风险，可以逐步积累, 具有一定优点：（1）有利于提高个人的责任感，激励人们审慎地利用医疗服务, 尽可能地减少浪费。

（2）能更好地解决老龄人口医疗保健需要的筹资问题，避免老一代人的医疗保健费用负担转移到下一代的身上。

国内外健康管理模式的比较研究一、引言健康是人民幸福、国家富强的重要标志和保障。

因此，为了更好地维护人民健康，世界各国在健康管理方面，探索出不同的健康管理模式。

本文旨在比较国内外的健康管理模式，总结其优缺点，为我国的健康管理提供借鉴和参考。

二、简述国外的健康管理模式1.美国的健康管理模式美国的健康管理模式被认为是世界上最为成熟的之一。

在美国，由于私人医疗保险系统出现早，保险公司已经高度发达，从而让医疗保险市场向多元化、竞争性方向发展。

在保障市民医疗保健服务方面，美国主要通过提供医疗保险对市民进行保障。

此外，美国专门成立了负责对健康相关法规、政策进行监督与管理的美国食品与药品管理局。

优点：医疗资源比较充足，市场对医疗保障的需求促进了保险公司的密集涌入，形成了较为成熟的保险市场和较为完整的购买体系。

缺点：美国的医保系统主要以商业保险为主，能力较强的家庭可以更好地获得医疗保障，但家庭收入较低的家庭或无业者则很难保障医疗服务的质量和数量。

2.欧洲的健康管理模式欧洲主要采用国民医疗制度进行健康管理，即所有国民都可以享受到医疗免费服务。

优点：欧洲的国民医疗制度避免了医疗服务同商业保险相背离的问题，全面、公开的医疗服务不仅为国民提供了全面、优良的医疗服务，同时也对于发展社保体系和司法行政体系都起到促进作用。

缺点：由于欧洲的国民医疗制度的投入，导致医疗资源不充足，整个体系缺乏竞争激励，创新水平偏低，缺乏长期医疗服务保障。

三、简述国内的健康管理模式1.国内公立医院服务模式国内公立医院体系主要以治疗为主，以医学诊疗技术为核心，医疗服务主要以门诊和住院为主。

优点：公立医院的重心是对疾病的治疗、医学技术水平相对成熟，能够为大量患者提供最基本的医疗服务。

缺点：公立医院的服务主要以治疗为主，缺乏对市民健康管理的常规服务，不利于家庭病史记录和健康宣教的提供。

2.社区卫生服务模式社区卫生服务机构是公立卫生机构向社区居民提供基本卫生保健服务的单位。

42019月（下）行政事业资产财务与国外医疗费用控制及借鉴贾琳（江苏大学管理学院江苏镇江）摘要：对于医疗费用过快上涨的问题，世界各国政府都采取了很多控制办法并收到了一定的成效，发达国家和发展中国家均有值得借鉴的经验。

本文对美国、英国、印度进行了分析，总结了对于我国供方医疗费用控制的启示。

关键词：医疗费用控制；国际经验；医疗保障体制一、国外医疗费用控制经验1.美国美国作为市场主导型国家，其医疗服务体制与医疗保障体制都是如此，医疗卫生体制的市场化程度高于世界其他各国。

在医疗服务的提供方面，市场力量占主导地位。

在所有发达国家中，美国是唯一没有建立全民医疗保险体系的国家，实行的是典型的市场主导型医疗保障体制。

美国医疗保险制度包含一些社会保险项目，但仍以私营医疗保险为主体，政府仅承担老人与穷人的住院与护理费用。

美国的这种商业医疗保险模式具有参保自由、灵活多样、适合多层次需求的特点。

美国医疗费用占GDP 的比重很大，但医疗服务的可及性低。

美国医疗费用占GDP 的比例从2000年的13.4%上升到2008年的15.2%是国际上最高的。

即使医疗费用如此之高，美国在2010年仍有4990万人没有医疗保险，约占总人口的16.3%。

为了控制日益增长的高额医疗开支，提高医疗服务的可及性，美国进行了一系列改革，使医疗费用问题得到了一定程度的缓和。

（1）建立针对供方垄断地位的费用控制机制。

美国的费用控制机制对于供方的垄断地位问题，有很不错的成效。

从一开始，市场机制就被导入了美国的医疗保险，激发了各医疗主体间的竞争，保险机构会优先选择工作效率高而成本较低的医疗服务提供者，医疗机构的激励机制随之加强。

此外，美国还具备一套针对供方的监督机制，用于在提供医疗服务前审核医药服务的必须性与恰当性；建立了全套评价标准，用于衡量医疗资源是否得到合理利用、评估医疗资源的使用效率；设立了医生同行评议组织（简称PROs ）与监控部门（简称UR ），它们具备法律地位和法律保障，独立于医院与医保组织之外存在，若发现医疗卫生机构诱导患者需求或是提供过度医疗服务的情况，医保机构有权拒绝向医疗服务供方支付患者的医疗费用。

医院管理模式〔hospital management models〕就是医院管理的运作方式和所采取的样式。

各国的医院管理模式不尽相同，它与国家的社会制度、经济条件、文化背景、医疗保健制度、市场经济模式等因素密切相关，也就是模式多样化。

大体上，医院管理模式可分为以下几种情况：一、美国医院管理模式美国实行的是当代最典型的市场经济模式，就是以私有制为基础〔占国民生产总值的88.1％〕，以经济决策高度分散为特征，完全实行自由经济、自由经营、自由竞争，政府对经济的干预十分有限。

因此，在医院管理上也基本上套用企业管理模式和方法。

在组织管理体制上大多数实行董事会。

董事会是医院的最高权力机构，董事会的主要职责是：①聘任和考评医院的主要行政负责人〔尤其是院长〕；②评价和监控医院提供的全部医疗服务质量；③保证医院在财务上的足够充足；④保证医院遵循所有适合于医院的法律、法规和规章条例；⑤任命医师和各类医务人员。

在美国，医院董事长为义务服务者，由医院所在地社区选举产生，董事会成员一般任期为2—3年，可以连任，在选举董事会成员时一般要考虑到各种特殊能力或技能，例如法律、财务、基金筹集和政治等多方面。

医院院长由董事会任命，通常院长也是董事会成员。

凡不设董事会的医院，院长直接由医院职工民主选举产生。

对院长的资格要求是：①大学本科毕业并取得MBA〔商学硕士〕，或MHA〔卫生管理硕士〕，或MPA〔公共卫生管理硕士〕的学位；②在担任大医院院长的职务前，一般应至少有10—15年的管理经验；③参加继续教育计划，对于经济学、市场学、人力资源管理学、商业法学、信息技术学、市场策略学、组织行为学等课程接受过强化教学。

医院院长全面主持医院的各项管理工作并对董事会负责。

下设2— 4名资深副院长，分别主持医疗业务和行政财务管理工作。

下设的2名副院长属医疗技术资深副院长领导，分别分管护理和医技服务〔例如病理、放射、放疗、生物医学工程、物资、设备管理等〕；下设2名院长助理属行政管理资深副院长领导，分别分管如人力资源、职工保健、环境卫生、总务、安全、合同管理等。

美国管理式医疗及其支持与监管措施在当今的美国医疗体系中，管理式医疗已成为一种占据重要地位的模式。

管理式医疗不仅仅是一种医疗服务的提供方式，更是一套涉及医疗服务提供者、保险公司、患者等多方利益的复杂系统。

管理式医疗的核心在于通过各种管理手段，对医疗服务的使用进行有效控制，以达到提高医疗质量、降低医疗成本、优化医疗资源配置的目的。

这种模式通常将医疗服务的提供与费用的支付紧密结合，通过与医疗机构签订合同，制定一系列的医疗服务规范和费用控制措施，来实现对医疗过程的管理。

美国管理式医疗的主要形式包括健康维护组织（HMO）、优先提供者组织（PPO）和定点服务组织（POS）等。

健康维护组织（HMO）是管理式医疗的一种较为严格的形式。

在HMO 中，参保者通常只能在该组织指定的医疗机构和医生中选择医疗服务提供者。

这种限制有助于控制医疗成本，但也在一定程度上限制了患者的就医选择。

优先提供者组织（PPO）则相对灵活一些。

参保者可以选择 PPO 网络内的医疗机构和医生，也可以选择网络外的，但选择网络外的提供者时，患者需要支付更高的费用。

这种模式在一定程度上平衡了医疗成本控制和患者就医选择的自由度。

定点服务组织（POS）则结合了 HMO 和 PPO 的特点。

参保者在初级保健医生处就医时，类似于 HMO；而在需要专科治疗时，可以选择网络外的医生，但费用自付比例会相应提高。

美国管理式医疗的支持措施是多方面的。

首先，在政策层面，政府通过一系列的法律法规，为管理式医疗的发展提供了法律保障。

例如，《平价医疗法案》等法规对医疗保险的覆盖范围、保险条款等进行了规范，促进了管理式医疗的普及和发展。

其次，信息技术的发展也为管理式医疗提供了有力的支持。

通过电子健康记录、远程医疗等技术手段，医疗机构能够更有效地管理患者的医疗信息，提高医疗服务的质量和效率。

同时，大数据分析等技术也有助于保险公司对医疗费用进行预测和控制，从而更好地制定保险政策。

ECONOMIC RESEARCH GUIDE2021年第03期No.03袁2021经济研究导刊一、美国管理式医疗概览管理式医疗（managed care ）是一种将参保人、医疗保险机构、医疗服务提供机构及其他利益相关方相结合的管理机制，属于由第三方商业机构经办运作的医疗保险模式，其内容包括组建一体化医疗服务网络、对医疗机构实行预期付费制度、依据最佳临床路径进行使用率审查以及对参保人员进行健康管理等[1]。

通常来讲，提供管理式医疗的组织会与一些医疗服务提供者签订合同，通过控制医疗费用等措施，以更低的成本为其会员提供质量更高的医疗服务。

（一）管理式医疗的历史发展在各类管理式医疗组织中，最早出现也具代表性的是健康维护组织（Health Maintenance Organization ；HMO ）。

HMO 起源于20世纪30年代，是以预付费的方式为特定人群提供医疗服务的医疗机构。

早期的HMO 通常是自己拥有医院或雇佣医生，后来进一步扩展至与多个医院、医师协会或医生个人签订合同。

会员缴纳一定费用后，可以在HMO 签约的医疗机构网络内，免费或以较低的价格享有包括预防保健在内的多种医疗服务，避免过于高额的自付费用。

由于HMO 在降低医疗费用方面很有成效，1973年美国政府出台了《HMO 法案》（HMO Act ），降低各州政府对HMO 的限制，并要求拥有25名以上员工的雇主在为员工提供医疗保险时，至少要提供一种HMO 方案以供其选择，这极大促进了HMO 的发展。

20世纪80年代起，管理式医疗有了更多样化的发展，出现了PPO （Preferred Provider Organization ）和EPO （Exclusive Provider Organization ）等新型管理式医疗组织。

管理式医疗组织有权监管其签约的医生。

第一，通过各种控制成本（例如人头费和预授权）和提高质量（例如疾病管理）的方法，规范医生行为。

一、引言美国作为全球医疗服务体系最发达的国家之一，其医疗服务管理制度具有较为完善的体系。

本文将从医疗服务体系结构、医疗保险制度、医疗服务监管、医疗资源分配等方面对美国医疗服务管理制度进行概述。

二、医疗服务体系结构1. 医疗服务提供者美国医疗服务提供者主要包括医院、诊所、医生、护士、药剂师等。

其中，医院是医疗服务的主要提供者，分为公立医院和私立医院。

公立医院主要承担公共医疗服务，私立医院则面向市场提供医疗服务。

2. 医疗保险机构美国医疗保险机构包括商业保险、政府医疗保险、非营利性医疗保险等。

商业保险由私人保险公司提供，政府医疗保险包括医疗保险（Medicare）和医疗补助（Medicaid），非营利性医疗保险则由非营利性组织提供。

3. 医疗监管机构美国医疗监管机构包括联邦和州两级。

联邦层面的监管机构主要有食品药品监督管理局（FDA）、医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）等；州层面的监管机构则负责本州医疗服务的监管。

三、医疗保险制度1. 商业医疗保险商业医疗保险是美国最主要的医疗保险形式，由私人保险公司提供。

商业医疗保险分为个人医疗保险和团体医疗保险。

个人医疗保险面向个人提供保障，团体医疗保险则面向企业、机构等团体提供保障。

2. 政府医疗保险（1）医疗保险（Medicare）：面向65岁以上的老年人、残疾人和终末期肾病患者提供医疗保障。

医疗保险分为两部分：住院保险（Part A）和医疗保险（Part B）。

（2）医疗补助（Medicaid）：面向低收入家庭、老年人、残疾人等弱势群体提供医疗保障。

医疗补助由各州根据联邦政府的指导原则自行制定和实施。

3. 非营利性医疗保险非营利性医疗保险主要面向低收入家庭和弱势群体，由非营利性组织提供。

这类医疗保险通常覆盖范围较小，但保费较低。

四、医疗服务监管1. 药品监管美国食品药品监督管理局（FDA）负责药品、医疗器械、食品、化妆品等产品的监管。

FDA对药品的研发、生产、销售、广告等环节进行严格监管，确保药品的安全性、有效性和质量。

管理式医疗保险管理式医疗保险是把提供医疗服务与提供医疗服务所需资金（保险保障）结合起来，通过保险机构与医疗服务提供者达成的协议向投保者提供医疗服务。

管理式医疗模式的核心就是保险与医疗服务提供者成为利益共同体，这也是管理式医疗保险模式能够有效控制风险，降低费用的根本原因。

主要内容一、医疗服务筹资和医疗服务提供有机结合，管理医疗组织与诊所和医院签订合同或者直接拥有自己的医院和诊所；二、采取多种费用支付方式使医疗服务提供方与第三方利益共享、风险共负、费用分担；三、成立第三方协会负责对医疗服务提供方的医疗质量进行监督、计量和评估。

同时管理式医疗保险除了提供医疗服务以外，还将预防和保健也加入其中，将疾病保险转化为健康保险，这样可以促进健康，降低患病风险，从而减少疾病支付费用。

管理式医疗保险实现了成功控制医疗费用和保证医疗服务质最，满足医疗需求的目标。

起源管理式医疗保险起源于上世纪6O年代的美国，即蓝盾与蓝十字计划。

它是一种集医疗服务提供和经营管理为一体的医疗保险模式，关键在于保险公司直接参与医疗服务体系的管理。

简而言之可以概括为，在传统的医疗保险模式下，作为承保方的保险公司处于第三方位置，只是在客户得到医疗服务后承担支付相应医疗费的责任，这样势必导致医疗费用的不可控。

而在管理式医疗保险中，当医疗提供者同意以一笔事先约定的固定费用负责满足一个客户全部的医疗服务时，他就接受和承担了相当大的一部分经济风险。

通过医疗机构承担以固定预付金提供并满足客户所需医疗服务这样一种风险，在兼顾医疗资源的利用和控制医疗费用二者之间就会更富有成效。

美国管理式医疗保险的主要做法：美国拥有世界上最先进的医疗技术和专业素质一流的医护人员，病人在选择医疗服务方面拥有极大自由。

但美国医疗体制缺陷也十分明显，素以高投入、低产出而闻名于世。

无论是卫生总费用、人均医疗费用或总费用占国内生产总值的比例，美国均为全世界最高。

但衡量卫生事业产出的人均寿命等国民健康指标却不尽如人意。

国外医疗保障制度及经验1、英国：全民福利型医疗体制英国医疗体制模式同我国现行的医疗体制十分相似，其主要特征就是由政府提供的全民覆盖的医疗保健制度。

其实行了三级管理体系：一是社区医疗服务保健体系；二是根据城市内的行政区属设立全科诊所；三是政府兴办综合性全科医院，为整个城市市民提供更为专业、优质的医疗服务。

全英医疗卫生机构均为政府所有，统一受中央政府卫生部全权管理。

英国政府在城市三级医疗管理网络中的经费投入，主要来源是政府的公共财政拨款，其比重占整个城市医疗经费的85%。

然而，英国也无法面对日益剧增的医疗经费支出的公共财政压力。

英国政府在医疗保障上的财政投入就已翻了6.5番，但仍如杯水车薪，难以满足市民不断增长的医疗需求。

为此，从上世纪80年代初起，在强大的财政压力下，迫使政府在医疗领域进行改革：A市民患病后必须先找自己的家庭医生或去社区诊所就诊治疗，当这些机构不能处理时，再由其将病人转诊到区级医疗机构，使医疗资源得到充分利用；B开始导入市场机制，逐步推行“管”与“办”分离。

政府通过招标方式，逐步将经营管理权移交给专门的医院管理公司和基金组织。

经过二十多年来的运作，改革后的体制效应正在逐渐地发挥出来，政府财政赤字的压力逐步缓解，医疗卫生服务质量正在全面提高。

2、美国：完全市场化的医疗体制模式美国的医疗管理体制带有完全的市场经济色彩。

因此，医疗属性的多元化和服务方式的多样性成为美国医疗体制的主要特征。

A美国的办医十分自由政府只审查医疗机构办医资质的合法性，只要符合政府所规定的办医标准和行医者的执业资质，全面放开，政府不予干涉。

因此，在美国，营利性的医院占整个总数的70%。

B占30%的非营利性医院分别由各类慈善机构和政府出资兴办前者兴办的非营利性医院享受政府的全额免税政策，教徒和平民一般都在这些医院中就医，特困者可以向教会提出申请，获得免费就诊。

而政府兴办的非营利性医院分别为军人、犯人70岁以上老人、失业者、特困者提供免费医疗服务。