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检查阶段
督导检查落实效果
定期讨论分析
存在问题及时纠正
效果检查
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3
定期检查
根据病区安全管理要求，护士长及质控组长定期检查护士对住院病人防跌倒评估知识的掌握及制度落实情况，对部分未掌握的护士进行进一步的培训，每位护士要熟悉评估标准并按要求落实护理措施。
效果检查
楼道设置防滑标识。
责任护士动态评估。
对策处置： 1、列为患者、家属及陪护宣教的常规内容 2、形成制度化
对策效果： 跌倒率由0.4%下降到0.27%
对策实施
预防病人跌倒管理制度
住院病人跌倒率是衡量医院护理安全的质量指标之一，护理管理者、护士对此应引起高度重视。
降低环境危险因素：
0.25%
0.26%
0.27%
0.26%
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现状调查
正常产后第一次小便后跌倒
重度贫血病人床边跌倒
无痛人流术后下床时跌倒
孕妇夜间睡眠时坠床
服用降压药床边活动跌倒
原因分析
我科室围绕主题，召开了头脑风暴讨论会，副院长李某某及护士长、班组长等20余人参加了讨论会，总结了影响病患跌倒发生率的几点因素。
头脑风暴
跌倒的管理：
5
1、及时电话报告护理部。2、及时分析记录发生跌倒的原因、病人的一般情况、处理等，及时进行跌倒危险因素评估，预防措施，上报护理不良事件报告单到护理部。
对策实施
住院患者跌倒的预案流程
对策实施
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03
02
01
立即送回病床，测生命体征，观察瞳孔、神志，注意病情变。
立即报告医生、护士长 检查病人有无外伤、骨折、精神状态。
