截瘫患者的麻醉ppt

截瘫患者的麻醉
金华市中心医院 麻醉科
病史摘要
• 患者，男性，59岁，体重约70kg，因 “直肠癌术后7年，颈部、双上肢疼痛4 天”于2015年2月24日收住我院放疗科。
• 7年前在我院行Dixon术，术后病理明确 为直肠中分化腺癌，术后化疗多次。
病史摘要
• 2年前在我院复查时胸部CT发现右下肺 占位，行纤维支气管镜右下支气管肿物 活检，术后病理回示：右下肺中分化腺 癌，免疫组化显示转移性腺癌。在广福 医院多次化疗及右肺转移灶放疗。
• 该例病人术后第一天气道内出血的原因：纤维 支气管镜检查见左肺支气管正常，右肺支气管 开口处（约隆突下1cm）可见管壁上较多暗红 色菜花样新生物致管腔狭窄。
•。
其中两个特殊的病理生理变化：
1.自主神经高反应：低位刺激可造成严重高血压， 引起颅内出血。
• 由机体交感神经系统过度激活乃至失控所引起。 在第6胸椎或其上节段受损的患者中，自主高 反射的发生较常见。第6胸椎以下节段损伤后 发生自主高反射机体反应较和缓。脊髓损伤段 以下的许多刺激都可诱发自主高反射。
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2020/1/7
动脉。
• 入室后血气分析（未吸氧）：PH：7.39， PCO2：48，PO2：73，Na:133，K： 3.6，Hb：133，HCT：43.
麻醉及手术过程
• 诱导：舒芬太尼：25ug，维库溴铵： 6mg，依托咪酯：14mg。
• 插管：嗅花位经鼻可视喉镜下插管，插 管顺利。
• 维持：丙泊酚30ml/h、瑞芬太 尼:30ml/h,顺阿5mg/h。
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2020/1/7
通过学习相关资料及PPT整理如下：
• 术前病人评估 ： • 气道评估：颈椎不能移动，插管的时候注意
颈髓保护。选择合适的插管手段。 • 呼吸功能：大概判断损伤平面，对呼吸肌力
的影响。高位截瘫，通气功能下降，储备也下 降，气道分泌增加，易造成肺不张。 • 循环功能：急性可有脊髓休克，可有体位性 低血压。但是患者的自主神经高反应：低位刺 激可造成严重高血压，引起颅内出血。
• 什么原因？
术后情况
• 术后第二天气管内出血相对稳定，拔管。 并转回普通病房。
• 术后患者肌力逐渐恢复，目前双上肢肌 力5级，下肢肌力1-3级。
问题：
1.颈髓损伤后的病理生理？ 2.全身麻醉中：气管插管？拔管时机？肌 松药物？
3.该例病人术后第一天气管内出血什么原 因？如术中气道内大出血？
SUCCESS
麻醉及手术过程
• 手术持续3.5h，术中出血约500ml，尿 量300ml。给予补液：晶体1500ml，胶 体500ml，红细胞悬液300ml，血浆 200ml。
• 术毕直接带管回ICU。
术后情况
术后情况
术后情况
• 术后第一天患者神志清楚，呼吸恢复， 自主呼吸实验成功。但术后第一天护士 吸痰时发现从气管导管内吸出约150ml 暗红色血性液体。
• 2014年1月年肺CT示：右下肺斜裂胸膜 下软组织肿块伴阻塞性病变。右上肺空 洞形成。
病史摘要
• 1年前右手掌疼痛并逐渐有肿块形成长大， 我院检查考虑肿瘤转移，骨科建议截肢， 患者拒绝。
• 此次因颈部、双上肢疼痛4天，并自觉双 下肢无力入院。
病史摘要
• 入院查体：T、P、R、BP均在正常范围。 神志清楚，步行入院。皮肤巩膜无黄染。 双肺呼吸音可及。右手掌肿块余8*8cm。
• 入院后给予右手掌靶向放射治疗。并完 善颈椎及腰椎MRI检查。
病史摘要
• 入院后患者双下肢麻木无力逐渐加重， 至2月27号出现四肢无力。2月27号 MRI检查回示：C4-5椎间隙水平颈髓后 硬膜外占位，转移瘤？血肿？并伴相应 颈髓受压。T12椎体转移瘤考虑。
• 请骨科会诊考虑行急诊C4-6颈后路半开 门减压内固定术。
• 自主高反射的常见症状:双侧抨击样头痛，损 伤平面以上大量出汗，鼻腔阻塞，恶心呕吐。 体征包括:面部潮红，损伤平面以上皮肤出汗， 损伤平面以下皮肤冰冷苍白。最主要的体检发 现是血压升高。
机理：
• 脊髓损伤后脊髓反射机制仍然存在，体表 或内脏器官的疼痛，不适等刺激作为传人冲动 引起机体交感反应，导致损伤段以下的血管收 缩，损伤段及其以上的内脏血管亦参与，导致 血压升高。脊髓未受损的正常个体，脑干的中 枢下行抑制通路可调控交感激活所引起的血压 升高。
术前检查
术前检查
麻醉及手术过程
• 患者平车入室，P：62次/分，R：16次/ 分，BP：110/62mmHg，SPO2 ： 94%。 神志清楚。双下肢肌力0-1级，双上肢肌 力2-3级。可自由活动头部。右手掌可见 一拳头大小肿块。双肺呼吸音可及。留 置导尿中。
麻醉及手术wk.baidu.com程
• 与家属谈话签字建议术后带管回ICU。 • 入室后开放外周静脉，左股静脉及左桡
• 而对于脊髓受损患者，因其下行通路被阻 断，从而外周和内脏血管广泛收缩；表现为血 压的异常升高而不可自身调控；
两个特殊的病理生理变化：
2.脊髓休克：是一种伴有全身血管阻力降低的综 合征，可呈现低血压和心动过缓，尤其是损伤位 于T5水平以上。因为支配心脏的交感输出并阻断， 迷走张力相对占优势而引起心动过缓，可以在受 伤后4d达顶峰。预给阿托品可预防心动过缓。术 前适当扩容可避免诱导时的低血压，但要注意过 度输液容易引起肺水肿。脊髓损伤时病人更容易 出现肺水肿，一般认为是交感张力的下降使左室 功能减低并损伤肺上皮细胞导致的肺水肿。
• 内环境问题：该类病人常并存血钾升高，应避 免用琥珀胆碱，因为骨骼肌瘫痪的病人，静脉 注射琥珀胆碱后肌颤使细胞内钾离子大量释放 到血液循环，可引起高血钾症，有导致心律失 常甚至心搏骤停的危险。这类病人以选用非去 极化肌松药为妥，或少用肌松药。另外该类病 人容易出现低钠血症，术中注意监测电解质。
• 高位截瘫病人的产热和散热中枢传出和传入通 路有可能被横断，体温调节功能低下，应注意 人工调节。