冠心病合并房颤患者的抗凝治疗

行PCI治疗的房颤患者为防止动脉穿刺部位出血术前可停用 华法林，但介入术后应尽快使用
金属裸支架：三联抗凝一个月，之后华法林 雷帕酶素洗脱支架：
1月内：阿司匹林+氯吡格雷+华法林 2-3月：氯吡格雷+华法林 3月以后：华法林 紫杉醇洗脱支架： 1月内：阿司匹林+氯吡格雷+华法林 2-6月：氯吡格雷+华法林 6月以后：华法林
冠心病合并1项中危卒中危险因素 可使用阿司匹林或华法林
ACC/AHA2007年STEMI治疗指南
如果需要三联抗栓治疗抗凝强度建议： INR建议维持在2.0-2.5之间 使用小剂量阿司匹林（75-81mg/d） 常规剂量的氯吡格雷（75mg/d）
2006年ACC/AHA与ESC联合公布的 新版房颤治疗指南
血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂
冠心病一级和二级预防均以抗血小板药物为主
冠心病合并房颤的患者
阿司匹林+氯吡格雷双重抗血小板治疗
替代？
华法林抗栓治疗
2005年AHA论坛—ACTIVE-W
国际随机多中心临床试验 入选病人6706例
至少有一项危险因素：（≥75岁、高血压、脑卒中、左 室功能异常伴EF≤45%等）
出血风险低危和中危患者
择期置入金属裸支架：
1月内三联抗凝+质子泵抑制剂 1月后长期应用华法林
择期置入药物洗脱支架：
3-6个月三联抗凝+质子泵抑制剂 3-6个月—12个月华法林+氯吡格雷 12月以后华法林
急诊金属裸支架和药物洗脱支架
6个月三联抗凝+质子泵抑制剂 6-12个月华法林+氯吡格雷 12个月以后华法林
动脉粥样硬化血栓形成 —— 全身性和进展性疾病
动脉硬化
血栓形成
百度文库
稳定性心绞痛 / /间歇性跛行 改编自 Libby P. Circulation. 2001;104:365-372
不稳定性心绞痛
MI
ACS
缺血性脑卒中 /TIA
严重腿部缺血
间歇性跛行
CV 死亡
不稳定心绞痛和非ST段抬高心梗 诊段与治疗指南
应用华法林治疗100例患者1年可绝对减少1次 卒中事件、2次主要血管事件或大出血事件
冠心病合并心房颤动的治疗
需要抗血小板治疗以减少冠状动脉事件的发生 需要抗凝剂（华法林）的治疗以减少卒中发生 同时使用抗凝和抗血小板治疗则会加重出血风
险 权衡获益和风险，兼顾卒中、出血和冠脉事件 采取恰当的抗凝抗血小板治疗
前瞻性随机多中心研究 全国有27家医院参加，入选706例非瓣膜病房颤
患者 治疗方案：阿司匹林组（150-160mg/d）
vs华法林（初始剂量2mg,INR2-3） 观察终点事件和不良反应：
脑卒中、下肢动脉血栓、急性心肌梗死、死亡 和严重出血
平均随访19个月
研究结果
华法林组
主要终点：
缺血性脑卒中和死亡危险下降56% 其中缺血性脑卒中相对危险下降62% 总血栓栓塞事件相对危险下降52%
2.3%，P＜0.01），而且以缺血性脑卒中为主
中国AF病人的治疗状况
服用华法林者为1.7% 服用阿司匹林者为37.9% 服用洋地黄者为37.9% 服用β-受体阻滞剂者为24.6%
房颤是卒中的独立危险因素 预防房颤引起的血栓栓塞事件是房颤
治疗的重要环节 最重要的治疗措施是抗栓治疗
华法林和阿司匹林预防非瓣膜病房颤 血栓栓塞—2002卫生部房颤课题组
冠心病合并房颤使用华法林适应征
冠心病合并≥2项中危以上卒中危险因素 中危因素：年龄≥75岁、高血压、心力衰竭、左室收缩 功能受损（LVEF≤35%或左心室短轴缩短率＜25%）、 糖尿病中任一项 高危因素：有血栓栓塞史（脑卒中史、一过性脑缺血发 作、其他部位动脉栓塞）、风湿性心脏瓣膜病、人工心 脏瓣膜中任一项。
治疗方案：阿司匹林+氯吡格雷vs华法林 目的：比较两种治疗策略预防脑卒中高危患者血管事件的
差异 主要重点：非中枢神经系统的全身性血栓拴塞、心肌梗死
或血管性死亡 随访中为数1.28年试验提前终止
ACTIVE-W结果
主要事件共399次 华法林组主要终点（脑卒中、心肌梗死、栓塞
和血管性死亡）年发生风险3.93% 阿司匹林+氯吡格雷组年发生危险5.6% 相当于阿司匹林+氯吡格雷组事件发生率相对
出血风险高危患者
择期支架治疗
2-4周三联抗凝治疗+质子泵抑制剂 2-4周后华法林
急诊支架治疗
2-4周三联抗凝治疗+质子泵抑制剂 2-4周—12个月华法林+氯吡格雷 12个月以后华法林
结论
对于冠心病合并心房颤动的患者选择抗凝及抗 血小板治疗时应充分考虑每个患者脑卒中和出 血的绝对危险性、相对危险性及获益情况给与 个体化治疗方案
中国房颤的流行病学
目前中国人群中AF的总患病率为0.77%，标化患病率为 0.61%
年龄分组显示，患病率有随年龄增加的趋势 男性高于女性 估计中国的AF患者超过1100万 国内AF病人中瓣膜病AF、非瓣膜病AF及孤立性AF所占比
例分别为12.9%、65.2%和21.9% AF病人脑卒中率明显高于非AF人群（分别为12.1%和
应迅速开始抗血小板治疗，首选阿司匹林 不准备行早期PCI者除阿司匹林外，应联合使用氯吡格雷
9-12个月 准备行PCI的患者，植入金属裸支架者阿司匹林+氯吡格雷
（1个月）；置入药物支架者阿司匹林+氯吡格雷（12个月） 除阿司匹林+氯吡格雷外还应使用普通肝素或低分子肝素 准备行PCI的患者除使用阿司匹林和普通肝素外还 可使用
2006年ACC/AHA与ESC联合公布的 新版房颤治疗指南
如果房颤患者在随后的低强度抗凝治疗 （INR2.0-3.0）中发生缺血性卒中或体循环栓 塞可提高抗凝治疗的强度（INR3.0-3.5）而不 必加用抗血小板药物
三联抗凝治疗的荟萃研究
大出血发生率：
总发生率0-21% 30天内4.6% 6-12个月10.3%
2006年ACC/AHA与ESC联合公布的 新版房颤治疗指南
将AF的抗栓治疗放在了更重要的位置 强调除孤立性AF和有禁忌证外 其余所有AF患者均应进行抗栓治疗以预防
血栓栓塞
新指南推荐的脑卒中危险分层
低危因素：女性、年龄65-74岁、冠心病、甲亢任 一项
中危因素：年龄≥75岁、高血压、心力衰竭、左 室收缩功能受损（LVEF≤35%或左心室短轴缩短 率＜25%）、糖尿病中任一项
2008年Ruiz-Nodar等回顾性研究
426例合并AF的PCI患者，平均年龄71.5岁 80%的患者有≥2项的卒中危险因素 研究阿司匹林+氯吡格雷+华法林与无华法林比较安全
性和有效性 随访595天 结果：
多元素分析显示三重抗栓治疗可以减少死亡、心肌梗死和靶 血管血运重建
严重出血事件并未显著增加，但严重出血风险有所增加
对出血风险高危患者一定要严密监测凝血指标
谢谢！ 清华清华大学第一附属医院新病房楼
大 学 第 一 附 医 院
升高47% 两组出血危险相似
ACTIVE-W结果
亚组间比较 基线时 应用华法林入选后应用双重抗血小板
治疗组血管事件明显多于继续接受华法林治疗 者，RR=1.5；P<0.0006 以前未应用华法林者其危险无明显升高
ACTIVE-W结论
ACTIVE是迄今为止房颤治疗最大的国际随机临 床试验
在预防房颤患者血管事件方面华法林是比阿司 匹林+氯吡格雷更好的治疗方案
2005年7月2日著名演 员古月因突发心肌梗塞 去世，享年68岁
脑卒中的危害
房颤的流行病学
欧美国家的AF患病率： 一般人群中的AF患病率为0.4%-1.0% 男性比女性更高 ＜60岁人群AF患病率较低；＞80岁人群AF患 病率则显著增加（8%） 非瓣膜病AF的缺血性脑卒中年发生率平均为 5%，是无AF者的2-7倍，如果算上一过性脑缺 血发作和无症状脑卒中，则脑卒中年发生率为 7%。
高危因素：有血栓栓塞史（脑卒中史、一过性脑 缺血发作、其他部位动脉栓塞）、风湿性心脏瓣 膜病、人工心脏瓣膜中任一项。
2006年ACC/AHA与ESC联合公布的 新版房颤治疗指南
房颤无危险者应选用阿司匹林（81-325mg/d） 孤立性AF可不治疗或口服阿司匹林预防（对其应用阿司
匹林预防血栓的出血风险-效益关系尚未确定） 有低危因素或有抗凝禁忌者，可口服阿司匹林替代华法林 仅有1项中危因素者可选择阿司匹林或华法林（INR2.0-
3.0，目标值2.5） 有1项中危因素以上或任一项高危因素必须应用华法林抗
凝 阵发性、持续性或永久性AF选择抗栓药物的标准是一样
的
ACC/AHA2007年STEMI治疗指南
心肌梗死后病人具有抗凝指征时应予华法林抗 凝治疗
合并心房颤动 左心室内血栓
双重抗血小板治疗以减少冠状动脉事件 华法林可以减少血栓栓塞
不良反应
轻微出血发生率6.87% 严重出血发生率1.5%
高于阿司匹林组
研究结果
综合血栓栓塞和出血事件联合终点华法林优于 阿司匹林
多因素分析显示INR＞3.0是发生出血的最强预 测因素
结论：对于中国房颤患者标准强度的华法林 (INR2.0-3.0)抗凝预防血栓栓塞优于阿司匹林 （150-160mg/d）
冠心病合并房颤患者 的抗凝治疗
清华大学第一附属医院心内科 商丽华
冠心病心肌梗死的危害
2007年6.23著名 相声演员侯耀文 突发心心脏病猝死， 享年59 岁
2006年12月20著名 相声艺术家马季在家 因心脏病突发去世， 享年72岁
2005年8.18著名 小品演员高秀敏因 心脏病突发在家中 去世，享年46岁
出血的相关因素
年龄 胃肠道病史 创伤史 术前应用了其他抗凝药（肝素、血小板糖蛋白
IIb/IIIa受体拮抗剂）
治疗前评价出血风险指数 —专家共识
对年龄≥75岁、脑卒中病史、出血史、红细胞比 积＜30%、血清肌酐＞132.6mol/L、糖尿病每项 记1分
出血低危患者：评分0分年出血风险3% 出血中危患者：评分1-2分年出血风险8-1 出血高危患者：评分3-4分年出血风险39-48%