护理文书书写质量控制标准

护理文书书写考核标准
首先，护理文书书写应该准确无误。

在记录患者的基本信息、病情变化、护理
措施等内容时，应该尽量避免错漏。

每一条记录都应该准确反映患者的实际情况，不能出现错误的信息。

同时，在书写过程中，也要注意使用规范的医学术语和护理术语，避免出现歧义或误解。

其次，护理文书书写要规范整齐。

在书写过程中，应该注意字迹工整，排版整齐，格式规范。

这不仅可以提高文书的美观度，也可以减少因书写不清晰或排版混乱而引起的误解和错误。

此外，护理文书书写要详细全面。

在记录患者的病情和护理过程时，应该尽量
详细地描述患者的症状、体征和护理措施，以及护理效果的观察和评估。

这样可以为医疗工作提供更多的信息和依据，也可以为患者的治疗和护理提供更多的参考。

最后，护理文书书写要及时及时。

在完成护理工作后，应该及时记录相关信息，避免因拖延而导致遗漏或遗忘重要的内容。

及时记录可以更好地反映患者的实际情况，也可以为医疗工作提供更及时的参考。

总之，良好的护理文书书写是护理工作中非常重要的一环。

护理人员应该严格
按照护理文书书写考核标准进行书写，确保文书的准确、规范、详细和及时，为患者的治疗和护理提供更好的支持和保障。

护理文书书写质量控制标准1. 病情变化危及生命，告病危等未及时记录；2. 抢救病人后未在6 小时内补记护理记录；3. 病危病人未按要求每班记录病情一次；4. 输全血或者成份输血无两人签名，交叉配血、血型；5. 院外压疮入院评估单及特护单第一次未详细记录；6. 护理记录与病情严重不符。

1. 无执照护士及实习生书写的各项记录及治疗执行签名后，带教老师未签名或者学生代老师签名，同事之间相互代签名，书写签名。

2. 三测单40C 线上要求的手术、分娩等未标记，转科死亡。

3. 高热病人39.5C 以上，未按要求进行三测(每天 6 次)，高热处理降温后三测单未标记或者特护单无降温后的体温记录；4. 房颤病人三测单未绘制；5. 药物过敏，三测单底栏及入院评估单无记录；6. 抗菌素皮试无结果或者无两人签名；7. 输液卡签名不及时；8. 输液执行卡无配药、核对者签名；9. 暂时医嘱无执行时间及执行人签名；10. ST 医嘱未在15 分钟内执行；11. 入院首次护理记录未按要求记录(性别、年龄、入院病因、入院时间、护理体查、主要的治疗、饮食要求、护理要点、所实施的护理措施、健康宣教、下班需重点观察的内容)12. 各项护理操作(插胃管、导尿、上呼吸机、灌肠、卧气垫床等无记录；13. 未总“日间小结”或者“24 小时总结”；14. 新病人特护单未按要求记录(白、晚、夜班各记录一次)；15. 病危病人未每班在病情栏内标记危字及重字；16. 病危病人、截瘫病人或者因病情需绝对卧床病人，每班未记录皮肤及卧位，医嘱开卧床休息或者绝对卧床歇息必须要记录皮肤及卧位。

17. 重要的、特殊的治疗用药无记录、无用药后效果反馈记录。

(止血、强心、止痛等)18. 院外压疮除详细记录外，处理后无转归记录，一天或者两天记录一次；19. 告病重无病情记录；20. 专科病人无专科情况记录。

(泌尿外科的尿液量、性质)各班工作职责主班：1、接麻醉药品、仪器、心电监护机器并登记；2、核对夜班医嘱并签名；3、参加晨会及床头交接班；4、处理上下午的医嘱；5、接收12：:00 前入院、转科的新病人；6、准备好新的各类执行单及病历；7、核对中午12:00 —14:30 间的医嘱；8、接应红灯；9、绘制白班三测单；10、书写交班报告；11、上午负责值班室，下午负责护士站、配置室的清洁交班；12、护士长不在，代各种行政事务。

护理文书书写规范
护理文书的书写规范包括以下几个方面：
1. 书写清晰：使用标准的汉字书写，字迹要清晰，不模糊、不乱写。

2. 使用规范的术语：使用相关护理术语，不使用口语或俚语，确保专业性和准确性。

3. 排版整齐：文书须按照规定的格式来书写，要求字体统
一、居中、有规范的段落、标题等，保证整体视觉效果。

4. 使用正式语言：使用正式的语言，避免使用缩写、简化语言或非正式用语。

5. 简明扼要：用简洁的语言准确表达需要传达的信息，避免冗长废话。

6. 时间记录准确：时间的记录要准确无误，包括事情发生的时间、护理操作的时间、护理观察的时间等。

7. 签名标注：书写人员要在相应的文书上签名，标注自己的姓名、职务和日期，以便查证和追溯。

8. 机要性要求：有些护理文书需要按照机要性要求进行书写和保管，要注意保密性和私密性。

以上是一些常见的护理文书书写规范，根据具体的文书类型和医疗机构的要求，还可能会有其他的规范要求。

在书写护理文书时，护士应严格按照规范操作，以确保文书的准确性、可读性和专业性。

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护理文书质量控制引言护理文书是护理工作中不可或缺的一部分，它记录了患者的基本信息、护理计划、护理过程、护理评估等重要内容。

护理文书质量的好坏直接关系到患者的安全和护理质量。

护理文书质量控制是护理工作中的重要环节，它可以帮助护士及时了解患者的病情和护理效果，提高护理质量，减少事故发生的可能性。

本文将就护理文书质量控制的重要性、控制点以及常见问题及其解决方法进行详细探讨。

护理文书质量控制的重要性护理文书质量控制的重要性不容忽视，它直接关系到患者的安全和护理质量。

以下是护理文书质量控制的重要性的几个方面。

1. 为患者提供准确的信息护理文书是记录患者基本信息、护理计划、护理过程和护理评估等重要内容的工具，它提供了患者的详细信息，有助于医护人员了解患者的病情和护理需求。

只有通过准确的护理文书，医护人员才能制定合理的护理计划，提供精准的护理服务。

2. 提高护理质量良好的护理文书质量可以帮助护士及时了解患者的病情和护理效果，及时调整护理措施，提高护理质量。

通过对护理文书的及时、准确的记录和评估，护士可以及时发现问题和变化，及时采取相应的措施，提高护理效果。

3. 减少事故发生的可能性护理文书是记录护理过程的重要依据，通过完整、准确的护理文书可以追溯护理过程中的各个环节，及时发现问题，减少事故发生的可能性。

通过对护理文书的质量控制，可以及时发现护理操作不规范、遗漏或错误等问题，减少因为护理问题引发的事故。

护理文书质量控制的关键点护理文书质量控制需要从以下几个关键点入手。

1. 完整性护理文书应该包含患者的基本信息、护理计划、护理过程和护理评估等内容，这些内容应该完整、准确地记录在文书中。

护士应该注意及时记录患者的体征变化、护理操作和护理效果等信息，确保护理文书的完整性。

2. 准确性护理文书的准确性是保证护理质量的关键点之一。

护士应该全面、准确地记录患者的病情、体征变化和护理操作等信息，尽量避免主观判断和猜测。

同时，对于重要的护理操作和护理效果，应该及时进行评估和记录，确保护理文书的准确性。

护理病历书写规范及质量控制1、何为病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

2、何谓病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

3、何谓护理病历是指护理人员在护理活动的过程中所形成的文字、符号等资料。

4、何谓护理记录是病历中所有有关护理文书资料统称为护理记录。

5、护理病历主要内容主要包括：体温单、医嘱单（长期、临时）、护理记录单（一般、危重）、手术护理记录单。

《医疗事故处理条例》《病历书写要求》1、护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、避免编造。

2、书写护理病历，应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔（体温单绘制除外）。

3、书写时每项记录字、行之间不得留有空格。

4、书写应当使用中文和规范医学术语，通用的外文缩写。

5、护理病历书写应当：文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。

6、在书写过程中，出现错字时，应当用双线划在“错字”上，再进行更正。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

7、书写护理病历，由具有护士职业资格并经过注册的护士按照规定的内容书写，书写完毕后，必须清楚地签署自己的全名，盖章无效。

8、实习、试用期的护理人员书写的护理病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员（带教老师）审阅、修改并签名。

9、进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后才能书写护理病历。

10、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理病历的责任。

修改时，应当注明修改日期、修改人员签名、并保持原记录清楚、可辨。

11、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关护理人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

12、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗护理活动（如特殊治疗一一有创的护理操作）应当由患者本人签署同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由法定代理人签字。

护理文书书写质量控制标准一、重缺1.病情变化危及生命，告病危等未及时记录；2.抢救病人后未在6小时内补记护理记录；3.病危病人未按要求每班记录病情一次；4.输全血或成份输血无两人签名，交叉配血、血型；5.院外压疮入院评估单及特护单第一次未详细记录；6.护理记录与病情严重不符。

二、中缺1.无执照护士及实习生书写的各项记录及治疗执行签名后，带教老师未签名或学生代老师签名，同事之间相互代签名，书写签名。

2.三测单40C线上要求的手术、分娩等未标记，转科死亡。

3.高热病人39.5C以上，未按要求进行三测（每天6次），高热处理降温后三测单未标记或特护单无降温后的体温记录；4.房颤病人三测单未绘制；5.药物过敏，三测单底栏及入院评估单无记录；6.抗菌素皮试无结果或无两人签名；7.输液卡签名不及时；8.输液执行卡无配药、核对者签名；9.临时医嘱无执行时间及执行人签名；10.ST医嘱未在15分钟内执行；11.入院首次护理记录未按要求记录（性别、年龄、入院病因、入院时间、护理体查、主要的治疗、饮食要求、护理要点、所实施的护理措施、健康宣教、下班需重点观察的内容）12.各项护理操作（插胃管、导尿、上呼吸机、灌肠、卧气垫床等无记录；13.未总“日间小结”或“24小时总结”；14.新病人特护单未按要求记录（白、晚、夜班各记录一次）；15.病危病人未每班在病情栏内标记危字及重字；16.病危病人、截瘫病人或因病情需绝对卧床病人，每班未记录皮肤及卧位，医嘱开卧床休息或绝对卧床休息必须要记录皮肤及卧位。

17.重要的、特殊的治疗用药无记录、无用药后效果反馈记录。

（止血、强心、止痛等）18.院外压疮除详细记录外，处理后无转归记录，一天或两天记录一次；19.告病重无病情记录；20.专科病人无专科情况记录。

（泌尿外科的尿液量、性质）各班工作职责主班：1、接麻醉药品、仪器、心电监护机器并登记；2、核对夜班医嘱并签名；3、参加晨会及床头交接班；4、处理上下午的医嘱；5、接收12：:00前入院、转科的新病人；6、准备好新的各类执行单及病历；7、核对中午12:00—14:30间的医嘱；8、接应红灯；9、绘制白班三测单；10、书写交班报告；11、上午负责值班室，下午负责护士站、配置室的清洁交班；12、护士长不在，代各种行政事务。

护理文书书写质量控制标准一、前言护理文书是护理工作中记录患者病情、护理措施的重要工具，直接关系到患者诊疗质量和护理效果的评估。

为了保证护理文书的质量，提高护理工作的规范化、科学化水平，制定本质量控制标准。

二、适用范围本标准适用于各级医疗机构的护理部门。

三、书写要求1. 规范字迹（1）书写应工整清晰，使用本科室规定的字体、字号。

（2）患者姓名、性别、年龄、住院号等个人信息必须准确无误。

（3）书写时注意书写位置，避免书写偏斜、上下重叠等情况。

（4）整个文书中不得出现涂改或塞写现象，如有错误应有清晰的标注，并签名确认。

2. 完整规范（1）护理记录内容应完整，不得遗漏关键信息。

（2）可以使用缩写，但必须是常用缩写，且应在记录中明确注释其意义。

（3）标明记录的时间，包括年、月、日、小时和分钟。

3. 学术规范（1）尽量避免使用俚语、随意缩写、方言等，以保证文书的专业性。

（2）积极学习新的医学知识和专业技能，提高护理文书的科学性。

（3）遵循伦理规范，保护患者隐私，不得泄露患者隐私信息。

4. 规范流程和记录方法（1）记录护理过程和护理效果，如患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的观察记录，以及护理措施的实施和效果评价。

（2）每天进行患者巡视，记录巡视过程中观察到的问题和需采取的措施。

（3）每次交班时，将接班人员应注意的事项做好记录，确保信息的连续性和完整性。

（4）应在文书上备注患者重要的医疗事件和意外情况。

五、质量监控1. 护理质量评估（1）每季度组织对护理文书进行抽查评估，确认是否符合标准要求。

（2）针对评估结果，及时进行反馈和指导，帮助护理人员改进书写质量。

对于严重的问题，要进行个人指导和培训。

2. 定期培训（1）每年至少进行一次护理文书书写培训，提高护理人员的书写能力和质量意识。

（2）引入新的护理文书或更新的规范，及时进行培训和指导。

3. 定期修改更新（1）根据实际情况和变化需求，对护理文书书写质量控制标准进行定期修订和更新，确保标准的科学性和实用性。

护理文件书写实施细则引言护理文件是记录患者病情变化、诊疗过程以及护理措施的重要依据，其书写质量直接关系到医疗质量和患者的安全。

为规范护理文件书写，提高护理文件书写质量，特制定本实施细则。

一、书写规范使用蓝黑或黑色笔书写，字迹清晰、工整，无连笔或草书。

采用国家法定计量单位，如血压记录为mmHg，体温记录为℃。

使用医学术语，避免使用方言或俗语。

书写过程中出现错字、错句，应当用双横线划掉，保持原记录清晰可见。

护理记录应当由护理人员根据医嘱和病情变化及时记录，不得提前或延后书写。

二、内容要求患者基本信息：姓名、性别、年龄、床号、诊断等。

护理观察：患者的生命体征、病情状况、自身认知情况等。

护理措施：实施的护理操作、给予的护理指导等。

护理效果：护理措施后的效果评价，患者反馈等。

其他信息：特殊情况、重要告知等。

三、格式要求护理文件应包括日期、时间、内容等基本格式。

文件页数按照患者入院时间顺序连续编号。

每次记录应注明具体时间，时间应精确到分钟。

根据需要可附上相关表格或图示，以更直观地说明问题。

文件应有页码，页码应当连续、清晰。

四、保密要求护理人员应当保护患者的隐私，不得随意泄露患者的个人信息和病情状况。

不允许非授权人员随意查阅或复印护理文件。

在患者同意或法律规定的情况下，方可向有关部门提供患者信息。

任何情况下，护理人员都不得私自更改或销毁护理文件。

对于过失泄露患者信息的行为，应依法承担相应的法律责任。

五、质量监控医院应定期对护理文件进行质量检查，发现问题及时整改，保证书写质量达标。

护理人员应自觉接受并配合医院的质量监控工作，不断提高书写水平。

定期开展护理文件书写的培训和指导工作，提升护理人员的书写能力。

对存在书写问题的护理人员，应督促其整改并重新检查，确保书写质量合格。

在质量监控过程中发现重大书写问题或事故的，应依法追究相关责任人的责任。

六、培训要求新入职的护理人员应当接受护理文件书写培训，掌握书写规范和要求。

医院护理文书书写新标准xxx人民医院护理文书书写质控标准修订日期： 2012年8月1日生效日期： 2012年8月10日一、体温单（一处不符合要求扣0.5分）：质量要求：符号正确，点圆线直，不间断，不漏项；绘制要整洁，字迹清晰，无涂改。

1.眉栏项目、日期及页数均用碳素笔填写。

各项目应填写齐全，清晰，画面整洁，无涂改。

年龄以周岁计算，新生儿以小时或天计算，婴儿以足月计算，幼儿以分数表示。

2.在40-42℃之间的格内用红色体温笔纵式一字一格填写入院、手术、分娩、转入、出院、请假、返院；除手术、请假、返院（以医嘱时间为准）外均填写时间，具体到时和分，竖破折号占两个小格。

死亡患者在体温单40-42℃之间的格内用红色体温笔纵式一字一格写“死亡于几点几分”，临时医嘱单上医生下达“尸体料理”医嘱，护士签名签时间。

3.每页第一日填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。

如在本页当中跨年则填写年、月、日；跨月则填写月、日。

4.新入院病人，入院时间填写准确（一份病历中病人入院时间以体温单记录为准），以入科时间为准，入院后要有体温、脉搏、呼吸、大便、血压、体重记录，3岁以下小儿根据病情可免测脉搏、呼吸、血压。

5.新入院、手术、请假三天以上（包括三天）返院、转科病人连续测体温、脉搏、呼吸各3次，以后体温正常者改为常规测试。

6.病人因特殊检查或其他原因未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。

病人如情况特殊必须外出者，须经医师批准并填写请假申请，其外出时间护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。

7.在23:00入院同时手术的患者在体温单相应栏内一字一格竖式填写“入院手术于几点几分”，手术后日数连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日作为分子，第一次手术日作为分母填写。

例如：第一次手术3天，又做第二次手术即写3（2），1/4，2/5，3/6……10/13，连续写至末次手术的第14天；若在第二手术3天，又做第三次手术即写3/6（3），1/4/7，2/5/8，3/6/9……10/13/20，以此类推，连续写至末次手术的第14天。