颅脑损伤康复

2 恢复期评定
量表见ｐ４７
认知功能障碍
1 2 3
注意力 障碍
记忆 障碍
思维 障碍
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Rancho Los Amigos 认知功能分级（RLA）
分级
Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级
特点
没有反应 一般反应 局部反应 烦躁反应
认知与行为表现
病人处于深昏迷，对任何刺激完全无反应 病人对无特定方式的刺激呈现不协调和无目的的反应，与出现的刺激无关 病人对特殊刺激起反应，但与刺激不协调，反应直接与刺激的类型有关，以不 协调延迟方式（如闭着眼睛或握着手）执行简单命令 病人处于躁动状态，行为古怪，毫无目的，不能辨别人与物，不能配合治疗， 词语常与环境不相干或不恰当，可以出现虚构症，无选择性注意，缺乏短期 和长期的回忆 病人能对简单命令取得相当一致的反应，但随着命令复杂性增加或缺乏外 在结构，反应呈无目的、随机或零碎性；对环境可表现出总体上的注意， 但精力涣散，缺乏特殊注意能力，用词常常不恰当并且是闲谈，记忆严重 障碍常显示出使用对象不当；可以完成以前常有结构性的学习任务，如借助 帮助可完成自理活动，在监护下可完成进食，但不能学习新信息 病人表现出与目的有关的行为，但要依赖外界的传入与指导，遵从简单的 指令，过去的记忆比现在的记忆更深更详细 病人在医院和家中表现恰当，能自主地进行日常生活活动，很少差错，但比 较机械，对活动回忆肤浅，能进行新的活动，但速度慢，借助结构能够启动 社会或娱乐性活动，判断力仍有障碍 病人能够回忆并且整合过去和最近的事件，对环境有认识和反应，能进行新 学习，一旦学习活动展开，不需要监视，但仍未完全恢复到发病前的能力， 如抽象思维，对应激的耐受性，对紧急或不寻常情况的判断等
• 6）失认症的评定：包括单侧忽略、疾 病失认、视觉失认和Gerstmam综合征等 的评定。
• 7）失用症的评定：可通过模仿动作、 执行口头指令情况进行评定。 • 8）严重认知障碍的评定：可用简明精 神状态检查（MMSE）来检
行为障碍评定
性 质
Ⅰ 正性 A B C D E F A B C D A B C D E F
颅脑损伤疾病康复
第五小组制作 组员：
袁满 温馨 朱小玲 王 晖 何晓月 孙良雅 王 茜 钟小曼
病例
某女：35岁，因车祸致重度、复合性 颅脑损伤。在外地医院经急诊科、胸 外科、普外科和神经外科抢救之后， 生命体征稳定，但一直处于昏迷状态。
查体： 重度昏迷。上肢屈肌张力和下肢伸 肌张力较高，左侧明显。左肱二头肌 肌腱、膝腱和跟腱反射亢进。左霍夫 曼征（十），左巴宾斯基征（十）。 有左踝阵挛。
康复评定
因为患者为严重颅脑损伤所以，可能存在意识、认 知、情绪情感、运动、感觉、言语等功能障碍。针对 这些功能障碍，我们主要对患者做如下的评定。 意识障碍评定 认知障碍评定 运动功能障碍评定 感觉障碍评定 言语障碍评定 ADL能力障碍评定
严重程度评定：急性 期评定
轻
意识障碍 可否唤醒 神经反射
病情概况：
患者为复合性颅脑损伤，右侧额、颞、枕、基底节，胼胝体、 下丘脑，双侧海马、中脑脑挫裂伤等。
脑的功能 区分布
病例分析：
• 患者颅脑严重的颅脑损伤，并伴有其它 部位的损伤如：双眼挫伤。 • 患者深反射亢进，而反射仅由感觉神经 元和运动神经元直接联系而成，说明颅 脑损伤对此造成一定的伤害。 • 患者病理反射为阳性：锥体束损害时， 大脑失去了对脑干和脊髓的抑制而出现 的抑制反射。
言语障碍评定
脑外伤患者常见的言语障碍
Ⅰ 错乱言语
Ⅴ 言语失用
Ⅱ 构音障碍
Ⅲ 失语 Ⅳ 命名障碍
Ⅵ 阅读困难
Ⅶ 书写困难
康复治疗
重度昏迷，多处损伤
易受伤害、生活处理能力改变
治 疗 方 向
无自主运动
压疮，肢体挛缩、畸形
口腔炎、营养不良
留着气管切开套管、鼻胃管、导尿管和鼻 导管吸氧
不能控制排便、排尿 压疮、尿路感染
有目的和自发性睁眼 闻声睁眼 疼痛剌激睁眼 任何剌激无睁眼反应
能准确回答时间、地点、人物等定向问题 能说话，但不能回答上述问题 用字不当，但字意可辨 言语模糊不清，字意难辨 任何剌激无语言反应 可按指令动作 对疼痛剌激能定位 对疼痛剌激有肢体退缩反应 疼痛剌激时肢体过屈(去皮质强直) 疼痛剌激时肢体过伸(去大脑强直) 对疼痛剌激无反应
意识障碍 程度 嗜睡 意识模糊 昏睡 浅
昏迷
轻度刺激
持续睡眠，易唤 醒，能准确回答
痛觉刺激
保持简单精神活动，但定向力障碍 强刺激可唤醒，回答 不准确
深
重
持续意识丧 失 不能唤醒 无自主运动
有痛苦表情、肢体 退缩反应 刺激无任何反应
深、浅 反射存在
深、浅 反射消失
Glasgow昏迷量表
评分项目 睁眼反应 反 应 得分
–最大限度地恢复病人的运动、感觉、
认知、语言等功能 –提高生活自理能力 –提高生存质量
认知障碍的康复治疗
• 根据RLA分级标准，采用相应的治疗策略
–早期(Ⅱ、Ⅲ)：进行躯体感觉方面的刺激，提高觉 醒能力，使其能认出环境中的人和物
–中期(Ⅳ、ⅴ、Ⅵ)：减少定向障碍和言语错乱，进
行记忆、注意、思维的专项训练，训练其组织和学 习能力 –后期(Ⅶ、Ⅷ)：增强在各种环境中的独立和适应能 力，提高在中期获得的各种功能的技巧，并应用于
V级
错乱反应
Ⅵ级 Ⅶ级
适当反应 自主反应
Ⅷ级
有目的反应
注意力障碍
注意力源自文库查 • 视觉注意
–视跟踪、形态辨认、删字母等。
• 听觉注意
–听认字母、重复数字、词辨认、声辨认等。
记忆功能的评定：
• 采用韦氏记忆量表（WMS） • Rivermead 行为记忆测试（RBMT） • 简易评定记忆方法
思维障碍评定（实际问题解决障碍）
家庭压力
急性期康复措施？
对机体的影响有哪些？ 相关康复指导？
急性期康复
• 生命体征稳定 • 治疗目标
–稳定病情 –提高觉醒能力 –降低肌张力 –防治并发症
–促进功能康复
• 良肢位摆放
–仰卧位(A)
–健侧卧位(B) –患侧卧位(C) C B
A
综合促醒治疗
恢复期康复
• 急性期过后，生命体征已稳定1～2周后 • 目标
日常生活中
后遗症期康复
• 目标
–使患者学会应付功能不全状况 –学会用新的方法来代偿功能不全 –增强患者在各种环境中的独立和适应能力 –回归社会
康复治疗措施
• 继续加强ADL的训练，提高生活质量
• 矫形器与轮椅的训练
• 继续维持或强化认知、言语等训练
• 物理治疗因子与传统疗法等
• 复职前训练
第五小组呈现
4 3 2 1
5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1
语言反应
最佳运动 反应
昏迷程度
轻型：13-15分，伤后昏迷在20分钟内； 中型：9-12分，伤后昏迷在20分钟至6小时； 重型：6-8分，伤后昏迷在6小时以上，或在伤 后24小时内意识恶化再次昏迷6小时以上者； 特重型：3-5分，深昏迷，双瞳散大，去大脑强 直，呼吸停止。
表
现
Ⅱ 负性
Ⅲ 症状性
攻击 冲动 脱抑制 幼稚 反社会性 持续动作 丧失自知力 无积极性 自动性 迟缓 抑郁 类妄想狂 强迫观念 循环性情感（躁狂－抑郁气质） 情绪不稳定 癔病
• （5）运动功能评定：ｂｒｕｎｎｓｔｒｏｍ运动 功能恢复平定 痉挛评定 平衡功能评定 步态 评定
• （6）日常生活活动能力评定：可用Barthel指数、 功能独立性评定（FIM）、社会功能活动问卷 （FAQ）。