一例新生儿化脓性脑膜炎的护理查房

化脓性脑膜炎护理查房
四川省妇幼保健识
概念 是由各种化脓性细菌感染引起的急性脑膜炎症，部分患者病变累及 脑实质。是儿童、尤其婴幼儿时期常见的中枢神经系统感染性疾病。临 床上以急性发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高和脑膜刺激征及脑脊液 脓性改变为特征。本病的病死率5%-15%，约1/3幸存儿遗留各种神经系 统后遗症. 致病菌 2/3以上患儿是由脑膜炎球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌引起。 2个月以下幼婴和新生儿以及原发性或继发性免疫缺陷病者，易发生肠 道革兰阴性杆菌和金黄色葡萄球菌脑膜炎。 入侵途径 通过血流即菌血症通过血脑屏障抵达脑膜微血管，细菌直接 进入蛛网膜下腔。其次，肺炎患儿由上呼吸道侵入血流、皮肤、肠道黏 膜、脐部侵入。 临床表现 感染中毒及急性脑功能障碍症状，包括发热、烦躁不安、进 行性加重的意识障碍；颅内压增高表现为头痛、呕吐、婴儿则有前囟饱 满与张力增高、头围增大等；脑膜刺激征以颈项强直最常见，其他如 kering症和Brudzinski症。
护理措施
维持正常体温 保持病室安静清洁、空气新鲜，维持室内温度22-24℃,相对湿度55%-65%， 定期开窗通风，每天定时三氧机消毒空气。每4小时定期测量体温，体温超过 38.5时，及时给与物理降温或药物降温，以降低脑耗氧量，防止发生惊厥。 维持有效呼吸 及时有效清除呼吸道分泌物， 27/1-30/1根据病情和血氧监测情况予头罩供 氧，改善呼吸功能，使P ao2维持在60-80mmhg，于停止头罩供氧，未吸氧下 呼吸稍欠规则，Spo2在正常范围内，血气分析正常。 密切观察病情变化 1）密切监测体温脉搏呼吸血压等生命体征，观察患儿的意识状态，面色， 神志，瞳孔，囟门等变化，详细记录观察结果，早期预测病情变化。若患儿 出现意识障碍、囟门隆起或紧张度增高、瞳孔改变、躁动不安、频繁呕吐、 四肢肌张力增高为惊厥发作先兆；若呼吸节律深而慢或不规则，瞳孔忽大忽 小或两侧不等大，对光反射迟钝，血压升高，应警惕脑疝及呼吸衰竭的发生。 2）并发症的观察：患儿出现并发症，预示疾病预后不良。若婴儿经48-72h 治疗发热不退或退后复升，病情不见好转或病情反复，首先应考虑并发硬脑 膜下积液的可能。若高热不退，反复惊厥发作，前囟饱满，颅缝裂开，频繁 呕吐，出现“落日眼”现象提示出现脑积水，上述情况发生，应急报告医生， 作好氧气、吸引器、呼吸机、硬膜下穿刺包及侧脑室引流包等各种急救物品 的准备工作，配合急救处理。
健康教育
利用各种方式宣传化脓性脑膜炎的预防知识， 积极防治上呼吸道、消化道等感染性疾病， 预防皮肤外伤和脐部感染。对恢复期和有神 经系统后遗症的患儿，应与家长一起根据患 儿具体情况定制系统且行之有效的功能训练 计划，指导家长具体的护理措施，促进机体 康复。
妊娠中、晚期检测GBS的简介
B族链球菌(GBS)是一种寄生于人类下消化道及泌尿生 殖道的细菌，健康人群带菌率可达15-35%. 妊娠妇女感染GBS的危险因素主要有肥胖、糖耐量异常、 多次妊娠、低龄或高龄产妇等。在阴道GBS带菌产妇中， 肥胖、妊娠期糖尿病、妊娠期糖耐量低减的发生率显著 高于阴性组，多次妊娠妇女的带菌率明显高初次妊娠者。 对于妊娠妇女及新生儿的带菌率，国内外报道存在差异。 有研究显示，妊娠妇女带菌率为20-26.5%, 新生儿体表 带菌率大致与母体相当。据张景华等调查，我国孕妇带 菌率为8-15%，新生儿带菌率则偏低. GBS对新生儿的影响 目前多根据发病时间、致病菌型及临床特征，将新生儿 GBS感染分为早发感染及晚发感染两种类型。
诊疗计划
1、监测生命体征，保持呼吸道通畅，维持内 环境及血糖稳定； 2、需警惕败血症，根据辅助检查进一步选择 抗生素抗感染； 3、头罩吸氧，合理奶喂养等对症支持治疗： 4、完善相关实验室检查：三大常规、肝功、 肾功、电解质、血培养。
病史回顾
1.27 入院前1小时，患儿出现气促，约55-60次/分，无发绀，无呻吟、口吐 泡沫，反应可，吃奶可，无发热，无咳嗽、流涕。辅助检查 血培养（-）， 血气分析PH 7.388,PCO2 20.3mmhg,PO2 169mmol/l，BE -13，SO2 100%； 胸片提示双肺纹理增粗、模糊，左肺下野淡斑片、结节影，考虑感染可能， 腰椎穿刺提示蛋白质64.2mg/dl（15-45mg/d）,白细胞52x10*9/L（0-30）脑 脊液培养（-）；PCT20.37 ng/ml （＜0.5 ng/ml ）CRP50mg/l （0-10mg/l） 提示感染很重。给予美罗培南Q12h抗感染，头罩吸氧5L/min，及静脉营养 支持。 1.28 奶量增加.CT提示双肺炎症. 1.30 停止头罩吸氧. 2.1 颅内彩超未见异常. 2.2 复测血常规白细胞数12.98 x10*9/L正常,中性粒细胞55% （31%40%）, 证明抗生素有效.腰椎穿刺提示蛋白质68.3mg/dl. 2.6 奶量增加到80-100ml,转入普通间47床继续治疗. 2.9 全身出现荨麻疹,请皮肤科会诊,建议用扑尔敏,炉甘石,氢化可的松,vc 抗过敏治疗.腰椎穿刺提示蛋白质降到49.4mg/dl,CRP14mg/l （0-10）. 2.10 复查降钙素0.42ng/ml ,停用美罗培南抗生素.
入院诊断
1、化脓性脑膜炎：患儿有肺部感染，败血症基础， 查血象生后查血象及PCT升高，查脑脊液检查白细 胞计数 52.0×10~6/L明显升高，故诊断 2、新生儿肺炎：患儿系新生儿，产前有胎膜早破2 小时，生后24小时内出现气促，查体呼吸急促，63 次/分，故临床诊断，考虑宫内感染所致，待血常规、 PCT及胸片进一步明确 3、新生儿败血症：患儿系早期新生儿，生后24小 时内发病，生后查血象及PCT、CRP均升高，待血 培养进一步明确。
用药观察 对长期使用抗生素的患儿应注意预防真菌感染，常见的真菌种 类主要有念珠菌、曲霉菌、隐球菌、毛霉菌等，其中白念珠菌的 感染最多见，白念珠菌致病具有多变性，包括念珠菌血症、外阴 阴道念珠菌病、皮肤黏膜念珠菌病、脏器感染等，其中呼吸道感 染发病率最高。然而侵袭性肺部真菌感染的临床及影像学表现缺 乏特异性，难以获得组织和病原学的证实，病情易被原发病或其 他并发症掩盖，造成误诊、漏诊，从而延误治疗，肺部真菌感染 的病人经确诊时往往感染较严重，加之本身机体状态比较差，故 感染较难控制。未及时处理的肺部真菌感染患者的病死率可达30 ％一80％。 供给足够的能量和水分 少量多餐，细心喂养，防止窒息，必要时给予静脉输液，维持 水电解质平衡。 预防皮肤破损 及时为患儿修剪手指甲或戴脚手套，防止患儿抓伤皮肤，荨麻 疹部位外用炉甘石洗剂涂抹。 预防误吸 专人喂养，合理体位，及时清理呼吸道。 给予家长安慰，消除焦虑恐惧心理，做好护患沟通。
1)早发型感染：多发生在出生后5d内，占新生儿GBS感染的80%， 出生后6h发病者占到50%。母婴垂直传播是其主要传播途径。主 要临床表现为肺炎和败血症。 GBS肺炎呼吸系统症状较严重， 可表现为紫绀、呼吸暂停、呼吸窘迫。据调查，早发型最常见的 临床表现依次如下：呼吸窘迫(74%)、体温不稳(68%)、紫绀 (63%)、低血压（42%）和嗜睡（42%）。胸片以炎症浸润片状 阴影及云絮状改变为主。如未得到及时有效的治疗，可导致严重 的并发症及后遗症，例如呼吸循环衰竭、代谢紊乱、长期的神经 系统后遗症等，其中前两者是GBS 感染死亡的主要原因。 2)晚发型感染：多见于出生后5-7d,约占20%。可由产时垂直传播， 也可由出生后水平传播。主要表现为脑膜炎，常呈隐匿性发病。 临床表现有发热、昏睡、颅内高压等，如伴发败血症则预后较差. GBS无论在国内、外都是严重威胁母儿安全的一种常见致病菌。 在孕中、晚期对所有孕妇进行筛查非常必要。对那些有带菌可能 的高危孕妇还应在产前及产时反复进行检查，以提高检出率。对 那些有可能出现母儿感染的孕妇，应及时进行预防性治疗，以避 免感染可能给母婴带来的严重后果。对于医务人员来说，如何解 决耐药问题以及找出疫苗的最佳品种和最佳应用时机，正是今后 的研究方向所在。
一般情况
患儿，男，23小时，因“气促1小时。”于2015-1-27 09:54 入院。系G2P2孕39+2周于10时03分经阴道娩出。其母系瘢 痕子宫。产前胎膜早破2小时，无胎儿宫内窘迫，产时羊水 Ⅰ°粪染，脐带绕颈无，出生体重3400g，Apgar评分1-510分钟分别为10-10-10分。 入院查体：T 36.5℃，P 136次/分，R 63次/分，SpO2 96%， 足月儿貌，反应好，前囟平软，面色红润，呼吸急促，前囟 平坦，软，双肺呼吸音双侧对称、清晰，心音有力，律齐， 未闻及杂音，腹柔软，肝脾未扪及，四肢肌张力正常，原始 反射顺利引出。辅助检查：床旁血气分析：PH 7.388,PCO2 20.3mmhg,PO2 169mmol/l，BE -13，SO2 100%。
护理诊断
气体交换受损：气促，Be -13 与肺部炎症有关 潜在体温过高 与细菌感染有关 潜在营养失调：低于机体需要量 与摄入不足、机体消耗 增多有关 潜在并发症：硬脑膜下积液、脑室管膜炎、抗利尿激素异常 分泌综合征、脑积水、废用综合征、二重感染等 皮肤完整性受损 与全身过敏性荨麻疹及皮肤瘙痒有关 有误吸的风险 与感染、食道括约肌压力低，胃底发育差有 关。 焦虑（家长） 与疾病预后不良有关