全部内容参考临床诊疗指南-护理学分册
休克护理常规
【概述】休克系各种强烈致病因素作用于机体，使循环功能急剧减退，组织器官微循环灌流严重不足，以至重要生命器官机能、代谢严重障碍的全身危重病理过程。
【护理措施】
评估：
1.血压、脉搏、呼吸及体温变化。
2.神志及表情。
3.皮肤的颜色、温度、湿度、及肢端冷湿程度。
4.口唇颜色。
5.甲床的颜色及毛细血管再充盈情况。
6.周围静脉及颈静脉有否塌陷。
7.尿量。
护理要点：
1.体位平卧位或头和下肢抬高30度体位交替使用。心源性休克有呼吸困难者，床头抬高30-45度。
2.按上述病情评估中所列各项观察病情变化。
3.迅速建立静脉通道，按医嘱给予输液、输血和用药。
4.保持呼吸道通畅，给予氧气吸入，必要时协助医生做气管内插管行机械通气。
5.对创伤性、出血性休克者，应协助医生进行止血、包扎、固定与制动骨折部位等紧急处理。需手术者，应迅速做好术前准备。
6.对过敏性休克者，应按医嘱立即注射肾上腺素。
7. 对感染性休克有高热者，宜采用物理降温，并按高热病人护理指南执行。
8. 对心源性休克者，按急性心肌梗死病人护理要点中有关内容执行。
9.按医嘱执行其他紧急处理、对症处理和治疗。
严密监测生命体征，必要时协助医生测量中心静脉压。10.
11.按时测量尿量，必要时可留置尿管，随时监测。
12.注意保暖，减少搬动，预防压疮，加强安全护理。
13.填写好护理记录单，包括生命体征、病情变化、临时治疗与护理、出入液量，并按时进行小结和总结。
14.加强与病人的沟通，给与安慰，做好心理护理。
呼吸衰竭护理常规
【概述】呼吸衰竭是由于外呼吸功能严重障碍，在海平面静息状态呼吸空气的条件下，动脉血氧分压（PaO）小于8kPa（60mmHg）或伴有动脉血二氧化碳分压（PaCO）
22大于6.7kPa（50mmHg）所致的临床综合征。根据起病急缓，呼吸衰竭可分为急性和慢性两类，但二者之间尚无明确的时间界限。一般而言，急性呼吸衰竭在数分钟或数小时内迅速发生，患者既往呼吸功能多正常，因某种突发原因如异物吸入、吸入有害气体、镇静药中毒等，导致呼吸功能突然衰竭；机体尚未完全代偿。而慢性呼吸衰竭在数日或更长时间内缓慢发展，机体产生相应的一系列代偿性改-增高）。HCO 变（如3【护理措施】
评估：
1.病情评估
（1）生命体征。
（2）胸闷、呼吸困难、喘息、发绀的程度。
（3）精神、意识状态。
2.心理状况。
3.自理能力。
护理要点：
1.按呼吸内科一般护理要点执行。
仔细观察病情。2.
（1）按上述评估中所列各项进行病情观察。
（2）注意导致呼吸衰竭的基础疾病的临床表现。
3.卧床休息，做好基础护理。
4.保持气道通畅。
（1）协助病人咳痰，如分泌物严重阻塞气道时，应立即在无菌操作下用吸痰管经鼻做气管内吸痰。
（2）必要时，协助医生行气管切开，以利分泌物吸引。术后按人工气道病人护理要点执行。
（3）给予雾化吸入，湿化气道，使痰液稀释易于咳出。
5.按医嘱。采用不同方法给与氧疗。
（1）急性呼吸衰竭重症，可用面罩法或经气管内插管、气管切开给与高浓度（＞50%）吸氧，但不可长期使用严防氧中毒。
（2）慢性呼吸衰竭者，可用鼻导管或鼻塞给与低流量（1-2L/min，浓度25%-29%）持续氧吸入。
6.行机械通气治疗者，按机械通气病人护理要点执行。
7.及时进行血气监测，密切观察其动态变化，以提供氧疗指征的可靠依据。
8.意识障碍者，按意识障碍病人护理指南执行。
9.按医嘱给予高蛋白、适量脂肪、适量糖类，以及多种维生素和微量元素饮食。危重病人可采用鼻饲法或给于胃肠外营养，病情稳定后应鼓励病人经口进食。
10.按医嘱根据病情控制液体入量，需要时，应予记录出入量或填写护理记录单。
11.按医嘱执行治疗，包括使用呼吸中枢兴奋剂、控制呼吸道感染、纠正酸碱失衡和电解质紊乱等措施。
12.做好心理护理。应予细致解释病情和精神安慰，及时满足需求，以起到增强其自信心和通气治疗效果的作用。对机械通气治疗中无法用语言表达的病人，应加强与其进行非语言性交流，以帮助减轻恐惧、不安情绪，主动配合治疗。
心肺复苏后护理常规
收缩功能衰竭导致心脏突然丧失有效是指心脏机械活动停止，心搏骤停【概述】．排血能力，自主血液循环停止的病理生理状态。心搏骤停可导致细胞缺氧死亡。脑组织发生缺氧或氧供应减少，可立即引起病人意识消失和呼吸停止。针对心搏骤停所采取的一切抢救措施，称为“心肺复苏”。
【护理措施】
（一）加强循环功能监护
1.持续心电监护，监测心率。心电图波形及节律。
2.监测动脉压、中心静脉压及尿量。
3.观察末梢循环改善情况。
4.对血流动力学监测者，应按有关护理要点进行监护。
（二）加强呼吸功能监护与呼吸道管理
1.呼吸功能监护参见重症病人加强监护
2.呼吸道管理
（1）及时吸痰，保持呼吸道通畅。
（2）正确给予呼吸道石化治疗。
（3）应用呼吸机通气者，按机械通气病人护理要点执行。
（三）加强脑缺氧监护
1.继续给予氧气吸入。
2.严密观察意识状态、瞳孔大小和对光反应的变化，以及肢体活动情况。
3.持续头部降温，病情稳定后即可按医嘱复温，一般以自然复温为主，应防止和观察降温停止后的急剧高热的发生。
4.加强肾功能监护参见重症病人加强监护
5.观察有无酸中毒及水电解质紊乱的临床表现，并及时执行治疗措施。
6.按时测量体温。
7.加强无菌操作和基础护理，预防呼吸道感染、败血症、泌尿系感染等并发症和压疮的发生。
8.按医嘱做好饮食护理，给予足够的热量与营养素。
9.填写特护记录，及时、准确记录24小时出入量、生命体征、病情变化、临时治疗与护理措施，并按时小结和总结。
心搏骤停病人复苏后可出现不同的预后，应根据个体病情和心理反应对病人10. 和家属进行相应的心理护理和健康指导。
急性呼吸窘迫综合症护理常规
【概述】急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)系多种原发疾病如休克、创伤、严重感染、误吸等疾病过程中发生的以进行性呼吸困难和顽固性低氧血症为主要特征的急性呼吸衰竭。
【护理措施】
评估：
（1）生命体征，尤其应注意呼吸的频数。
（2）胸闷、呼吸窘迫及发绀的程度。
