化脓性脑膜炎病例分析
病例摘要：男性，4个月，反复发热伴呕吐13天
患儿于13天前无明显原因发热达39℃，伴轻咳，曾呕吐数次，吐出胃内容物，非喷射性，无惊厥，曾验血WBC14×109/L，中性81%，住院按“上感”治疗好转出院，但于2天前又发热达39℃以上，伴哭闹，易激惹，呕吐2次，以“发热呕吐”待查收入院。
病后患儿精神尚可，近2天来精神萎靡，二便正常，吃奶稍差。
既往体健，第1胎第1产，足月自然分娩，生后母乳喂养。
查体:T38.4℃,P140次/分，R44次/分，Bp 80/65mmHg，体重7.8kg，身长66cm，头围41.5cm，神清，精神差，易激惹，前囟0.8?0.8cm2，张力稍高，眼神欠灵活，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，颈项稍有抵抗，心率140次/分，律齐，肺及腹部无异常，克氏征(+)，巴氏征(-)
化验：血Hb：112g/L, WBC：29.6×109/L，分叶77%，淋巴20%，单核3%，pelt：150×109/L，大便常规(-)，腰穿：滴速62滴/分，血性微混浊，常规：细胞总数：5760×106/L,白细胞数：360×106/L，多形核：86%，生化：糖：2.5mmol/L, 蛋白：1.3g/L，氯化物：110mmol/L。
［分析］
一、诊断及诊断依据：
(一)诊断化脓性脑膜炎(肺炎球菌性可能性大)
(二)诊断依据
1.起病较急，先有咳嗽和呕吐等上感和消化道症状，主要有高热、易激惹。
2.查体：精神稍差，易激惹，前囟张力高，颈有抵抗，克氏征(+)抬高小腿伸膝关节受阻或疼痛
3.脑脊液化验符合化脓性脑膜炎变化，腰穿颅压增高，血WBC数和中性比例增高
二、鉴别诊断：
1.病毒性脑膜炎脑脊液白细胞计数通常低于1000×10∧6/ L，糖及氯化物一般正常或稍低，细菌涂片或细菌培养结果阴性。
2.结核性脑膜炎通常亚急性起病，脑神经损害常见，脑脊液检查白细胞计数升高往往不如化脓性脑膜炎明显，病原学检查有助于进一步鉴别。
3.新型隐球菌性脑膜炎通常隐匿起病，病程迁延，脑神经尤其是视神经受累常见，脑脊液白细胞通常低于500×10∧6/L，以淋巴细胞为主，墨汁染色可见新型隐球菌，乳胶凝集试验可检测出隐球菌抗原。
4.Mollaret脑膜炎
三、进一步检查：
1.脑脊液涂片，培养找病原体+药敏试验
2.血培养、PPD、血生化
3.X线胸片
4.脑CT注意硬膜下积脓
四、治疗原则：
1.抗感染：合理选用抗生素应掌握的原则是及早使用抗生素，通常在确定病原菌之前使用广谱抗生素，若明确病原菌则应选用抗生素。
a) 未确定病原菌：三代头孢的头孢曲松或头孢噻肟常作为化脓性脑膜炎首选用药，对脑膜炎双球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌及B型链球菌引起的化脓性脑膜炎疗效比较肯定。
b) 确定病原菌：应根据病原菌选择敏感的抗生素。
i. 肺炎球菌：对青霉素敏感者可用大剂量青霉素，成人每天2000万～2400万U，儿童每天40万U/kg，分次静脉滴注。
对青霉素耐药者，可考虑用头孢曲松，必要时联合万古霉素治疗。
2周为一疗程，通常开始抗生素治疗后24～36小时内复查脑脊液，以评价治疗效果。
ii. 脑膜炎球菌：首选青霉素，耐药者选用头孢噻肟或头孢曲松，可与氨苄青霉素或氯霉素联用。
对青霉素或β-内酰胺类抗生素过敏者可用氯霉素。
iii. 革兰阴性杆菌：对铜绿假单胞菌引起的脑膜炎可使用头孢他啶，其他革兰阴性杆菌脑膜炎可用头孢曲松、头孢噻肟或头孢他啶，疗程常为3周
2.糖皮质激素激素可以抑制炎性细胞因子的释放，稳定血脑屏障。
对病情较重且没有明显激素禁忌证的患者可考虑应用。
通常给予地塞米松10mg静脉滴注，连用3~5天。
3.对症治疗：降低颅内压，控制高热等颅压高者可脱水降颅压。
高热者使用物理降温或使用退热剂。
癫痫发作者给于抗癫痫药物以终止发作。
病原治疗与护理
流行性脑脊髓膜炎首选青霉素、氯霉素。
肺炎球菌脑膜炎首选青霉素，但剂量要大，疗程要长，至少2周，以免复发。
流感杆菌脑膜炎首选氯霉素，氨苄青霉素。
金黄色葡萄球菌脑膜炎首选万古霉素，苯甲异恶唑青霉素。
其它革兰氏阴性杆菌选用第三代头孢菌素及半合成青霉素。
还可选用磺胺药物治疗，但有20%患者耐药，服用磺胺者应同时服用碳酸氢钠，多饮水，注意尿量。
应用青霉素者要做过敏试验。
用氯霉素者注意毒性反应，隔日查白细胞。
对症治疗与护理
a) 发热头痛可用物理降温或服解热止痛药。
b) 烦躁惊厥除加床挡适当约束，可给镇静剂。
c) 呕吐可用止吐镇静剂。
并发症治疗与护理
a) 单纯疱疹多发生于口唇周围，保持局部清洁，如抓破涂1%龙胆紫，干裂者涂石腊油，化脓可用抗菌素油膏。
b) 关节炎限制活动，适当抬高患肢，局部可热敷，疼痛者可用解热止痛剂，有变态反应性关节炎可用强的松。
c) 硬膜下积液：多见于婴儿，应用抗菌素治疗，如积液过多并有颅内压增高或神经刺激症状者，需做硬膜下穿刺放出积液，以减轻症状，便于脑膜炎恢复。
对暴发性病例的护理
应专人护理，密切观察病情，积极配合抢救，首先要保持患者呼吸道通畅，以免引起呼吸衰竭。
皮肤有广泛出血，血压下降，面色苍白出冷汗等按休克处理，在扩容治疗时，观察输液中有无呼吸困难，防止肺水肿及左心衰竭。
在用血管活性药时，注意维持适当浓
度及速度，并根据血压情况调整滴数。
有出血者尽早用肝素，注意滴速缓慢，不能与其它药物混合。
出现头痛、呕吐、惊厥、昏迷、血压升高、瞳孔不等大，常提示颅内压增高，脑水肿表现，及时采取脱水疗法。
呼吸衰竭，应用呼吸中枢兴奋剂。
严重缺氧者做气管切开术。
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