卒中患者吞咽障碍和营养管理指南解读

共识八
目前尚无足够高级别证据证明卒中后7天内开始肠内营养较7 天后开始能改善临床结局（A类推荐，1a级证据），但仍推荐 肠内营养应在入院24-48小时开始B类推荐，2b级证据。重症患 者尽可能在入院24-48小时开始肠内营养（B类推荐，2b级证据）
根据格拉斯哥评分（Glasgow coma score,GCS）及急性生 理和慢性健康状况评分（acute physiology and chronic health evaluation,APACHEⅡ），将患者分为轻症（GCS ＞12分或APACHEⅡ≤16分）和重症（GCS≤12分或 APACHEⅡ＞16分）
脑干、下丘脑功能紊乱
病后缺乏适当的营养供应
营养不良的急性卒中患者，其并发症的发生率（肺炎及肺部感染、褥疮、胃肠 道出血、深静脉血栓及其它并发症）显著高于营养正常的患者
• Stroke. 2003;34:1450-1456
源自文库
与营养正常的患者相比，营养不良的患者其6个月病死率或严重残疾率(mRS3 －5)更高，
共识九
地中海饮食可预防卒中的发生（B类推荐，2a级证据） 应根据患者的具体临床情况，个性化给予适宜的能量和营养。 推荐选用含不饱和脂肪酸、膳食纤维和抗氧化营养素的配方 （D类推荐，5级证据） 卒中患者都必须进行热量和营养需求评估，并对长期的营养 治疗做出计划 吞咽功能筛查异常者请专业人员进行临床和仪器评估，在此 基础上制定治疗方案
危重病患者胃肠功能和结构可耐受EN时应选择EN，因为它可获得与PN相 似的效果，而且在全身性感染等并发症及费用方面优于PN
• Nutrition. 2004 ;20(10):843-8
FOOD试验中321例入院30天内伴吞咽障碍患者分别接受PEG和NG给予的 早期管饲营养支持。结果显示：PEG可以使死亡的绝对危险增加 1.0%(P=0.9),死亡或不良转归的危险增加7.8%(P=0.05)。
• Stroke. 2003;34:1450-1456
共识一
吞咽困难及营养不良是脑卒中患者常见的并
发症（1b级证据），显著增加脑卒中患者不良 预后风险。（A级推荐，1a级证据）。
建议各期卒中患者均可采用NRS2002进行营养评定
人体测量(使用BMI)、疾病结局与营养支持的关系、近期体重变 化以及近期营养摄入变化 采用评分的方法来对营养风险加以评估，其核心来源于128个临 床RCT 被欧洲推荐为住院患者营养风险评定的首选工具。 200８年中华医学会肠内肠外营养学会“肠内肠外营养临床指南 及规范操作”所推荐
共识六
不推荐对吞咽障碍的卒中患者早期应用经皮内窥镜胃造瘘术 （PEG）（A类推荐，1a级证据），如果需要长期（＞4周） 肠内营养，可根据实际情况考虑PEG喂养（A类推荐，1b级证 据）
共识七
对于营养状况良好的无吞咽障碍的卒中患者不需要给予口服 营养补充（A类推荐，1b级证据）。对存在营养不良且无吞咽 困难者，口服营养补充可能会改善预后（B类推荐，2b级证据）
•
Lancet. 2005 ；365(9461):764-72.
包括食物改进、代偿性方法和治疗技术。
食物改进是指改变食物或液体的结构或者粘度 代偿性方法是指姿势（头或身体姿势的调整）或者手法（调整吞 咽机制中的某个方面） 治疗技术是指促进或者刺激吞咽的练习方法或者策略，目的是影 响食团流动的速度和方向。 通常在吞咽评估、分析之后，最好在仪器评估后决定采取哪些治 疗方法。另外注意口腔卫生。用药途径或形势的改变需要征求药 师的建议。
共识三
经全面评估确认存在吞咽障碍的患者应给予吞咽障 碍的治疗。（A类推荐，1b级证据）针灸、吞咽康复、 饮食改进、姿势改变等可改善吞咽障碍。（A类推荐， 1b级证据）
共识四
卒中患者营养风险评估应在入院后24内进行，可利 用营养筛查工具进行营养筛查（NRS2002），必要时 每周进行重复筛查，监测是否具有营养风险。（2b级 证据，B级推荐）
• 体位
• 喂养速度
• 病人的耐受
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ASPEN IN ALL INTUBATED ICU PATIENTS RECEIVING EN, THE HEAD OF THE BED SHOULD BE ELEVATED 30-45º. (GRADE: C)
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关键词： 把握三个“度”： 速度、浓度、温度 速度，起始“慢” 浓度，稀释“低” 温度，加热“暖”
卒中患者吞咽障碍和营养管理
中国专家共识(2013)
卒中后吞咽障碍的发生率为37％~78％
病死率增高 生活依赖比例增加 住院时间延长 治疗费用增加

再次入院率增加
• Stroke,2005,36:2756-2763.
• Stroke. 1996;27:1028-1032
卒中前就存在营养不良 吞咽障碍，无恰当鼻饲 脑损伤后机体处于高分解状态
国内学者研究显示，早期肠内营养支持能改善急性卒中患者近期预后，减少 营养不良的发生率及病死率。
• 中华内科杂志.2007，46：366-369，.
国内学者研究显示，早期肠内营养支持能改善急性卒中患者近期预后，减少 营养不良的发生率及病死率。
• 中华内科杂志.2007，46：366-369，.
患者是否能坐起并保持清醒15分钟？
否
是
口腔内是否干净？
不能经口进食 保证口腔卫生 考虑人工营养支持 适当时咨询营养师 立即口腔护理
否
是
令患者坐起，给三勺水。将手指放在颈部中线喉上下 方感觉吞咽动作。 观察每一勺的吞咽，是否存在以下征象？ 缺乏吞咽 咳嗽 咳嗽延迟 声音改变 （令患者说“Aah”）
是
建议规范肠内营养操作，以减少并发症的发生（D类推荐，5 级证据）
• 吞咽困难及营养不良是脑卒中患者常见的并发症，显著增 加脑卒中患者不良预后风险。 • 卒中患者入院24H内启动营养筛查，提示有营养风险的患 者应尽早给予EN治疗。 • EN治疗减少并发症应关注体位，喂养速度及病人耐受性。
明确是否需要进一步仪器检查、欲采取的治疗方法及其效果
制定吞咽困难的治疗计划 吞咽困难的评估包括临床床旁评估（clinical bedside assessment, CBA）以及仪器评估。
共识二
• 脑卒中患者在进食或饮水前应常规进行吞咽障碍筛 查（A类推荐，1a级证据）。筛查异常的患者，应由受 过培训的专业人员进一步全面评估（2a级证据，B类推 荐）。
不能经口进食请语言治疗师会诊
否
观察患者连续饮一杯水 是否存在以下任何征象？ 缺乏吞咽 咳嗽 咳嗽延迟 声音改变 （令患者说“Aah”）
是
不能经口进食请语言治疗师会诊
否
小心喂食（软食） 持续观察咳嗽、肺部感染，必要时请语言治疗师会诊
如患者吞咽筛选结果为异常，需进行全面吞咽评估
专业人员通过评估，明确吞咽功能的病理生理变化
FOOD试验将来自15个国家83家医院的859例入院1周内伴吞咽障碍的患者随 机分为管饲组(429例，进行早期管饲)和非管饲组(430例)。
6个月后结果显示：早期管饲能把死亡风险绝对降低5.8％，把不良转归（死亡 或mRS3~5）风险降低1.2％
• Lancet. 2005 ；365(9461):764-72.
常规最低液体摄入量为1500ml/d，应根据患者胃肠道及心肾 功能酌情调整。 轻症非卧床患者能量供给25-35kcal/kg/d 重症急性应激期患者能量供给20-25Kcal/kg/d 无并发症患者蛋白摄入至少1g/kg/d，分解代谢叠加的情况 下应将蛋白质摄入量增加至1.2-1.5g/kg/d
共识五
NRS2002营养筛查结果提示存在营养风险的患者，应进一步给 予全面营养评估，以便提出营养干预措施。营养评定的方法可使 用饮食病史、人体测量学及生化指标等（进行营养评估时至少应 考虑BMI和中上臂围、血清前白蛋白、白蛋白、淋巴细胞计数、 非自然性体重下降、饮食摄入和临床状况。） 。（2b级证据，B 级推荐）
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• 总量：首日400-600ML，尽早（2-5天内）达到全量。 （D级）
• 速度：DAY1:20-50ML/H
DAY2: 50-100ML/H 营养泵控制输注速度（A级） • 管道：每4小时用20-30ML温水冲洗管道1次，每次中 断输注或给药前后用20-30ML温水冲洗管道（A级）
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共识十
地中海饮食结构中富含高不饱和脂肪酸，膳食纤维和抗氧化营 养素，能显著降低有心脑血管疾病风险患者的卒中发生率和致 死性事件的发生。推荐肠内营养配方可具备地中海饮食特征： 如不饱和脂肪酸，含膳食纤维，抗氧化营养素。 理想的配方应根据疾病的具体情况和合并症，给予患者个体化 的治疗方案。例如对于糖尿病患者，可选用糖尿病适用型肠内 营养制剂；需要限制液体入量的患者，推荐使用高能量密度的 配方