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最新「肝硬化食管胃静脉曲张出血防治指南」要点
最新「肝硬化食管胃静脉曲张出血防治指南」要点
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6. 新增特殊类型静脉曲张的处理章节,详见下文。
7. 待解决的问题方面,新增了对微生态制剂和新的靶点如血 管生成抑制剂、抗氧化剂、环氧化酶抑制剂、他汀类药物 等进行了展望。
下面为大家奉上本指南的要点。 概述 门静脉高压症引起的 EVB 是最常见的消化系统急症之 一,病死率高,近 7 年来,国内外有关肝硬化门脉高 压 EVB 均有一定进展,本指南旨在帮助临床医生在肝 硬化门静脉高压 EVB 的诊疗和预防工作中做出合理决 策。 证据等级分为 A、B、C 三个级别,推荐等级分为 1、2 两个级别(表 1、2)。
4. 食管静脉曲张出血一级预防
(1)旧版主要推荐药物治疗应用非选择性 β 受体阻滞剂, 而新版肯定了卡维地洛在食管静脉曲张出血一级预防方面 的作用。
(2)旧版对 ACEI/ARB 及螺内酯等可降低门脉压力的药物, 因缺乏证据未作明确推荐,新版明确指出不推荐 ACEI/ARB 及螺内酯用于一级预防。
GOV 的发病机制、自然史和风险评估
推荐意见: 初次确诊肝硬化的患者均应常规行 胃镜检查以筛查其是否存在食管胃静脉曲张及 其严重程度(B,1)。建议无静脉曲张的代偿 期肝硬化患者每 2 年检查 1 次胃镜(C,1)。 失代偿期肝硬化患者 0.5-1 年检查 1 次胃镜 (C,1)。
• 推荐意见: 有条件的医院可行肝静脉压力检测(HVPG) 检测,HVPG>5 mmHg 存在门静脉高压,HVPG>10 mmHg 可发生静脉曲张,HVPG>12 mmHg 可发生 EVB,HVPG>20 mmHg 提示预后不良(A,1)。
最新「肝硬化食管胃静脉曲张出血防 治指南」要点
2020/1/6
2015 年 10 月 24 日在北京召开的「中华 医学会感染病学分会年会、中华医学会肝 病学分会年会」上,发布了最新一版的 「肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血 的防治指南」
本指南的更新点
1. 食管胃静脉曲张破裂出血(EVB) 的诊断:
食管静脉曲张的分级:轻度(G1)为食管静脉曲张呈直线形 或略有迂曲,无红色征;中度(G2)为食管静脉曲张呈 直线形或略有迂曲,有红色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲 隆起但无红色征;重度(G3)为食管静脉曲张呈蛇形迂 曲隆起且有红色征或食管静脉呈串珠状、结节状或瘤状 (无论有无红色征)。
• 推荐意见: 胃镜检查是诊断 EVB 和 GOV 的金标准,在 胃镜检查时,应对食管胃静脉曲张进行分级 ,应指出静 脉曲张轻中重度及曲张静脉所在的部位、直径、有无危险 因素等(A,1)。B 超、CT、MRI、肝弹性检测可用于 临床门静脉高压症的辅助诊断(B,1)。。
3. 急性食管胃底静脉曲张出血的治疗
(1)药物治疗新旧指南均推荐短期应用抗菌药物, 旧版推荐使用喹诺酮类抗菌药物,对喹诺酮类耐 药者可用头孢类抗菌药物,而新版则相反,首选 头孢三代,若过敏,则选择喹诺酮类抗菌药物。
(2)旧版推荐 H2RA 及 PPI 用于辅助治疗,新版 则仅推荐 PPI。
(3)新增内容:麻醉插管或 ICU 可提高急诊内镜 治疗食管胃静脉曲张出血的效果和安全性。。
• 对中重度食管静脉曲张而言,非选择性 β 受体阻滞剂与内 镜下曲张静脉套扎术相比,预防效果相当,非选择性 β 受 体阻滞剂可通过降低心输出量、收缩内脏血管发挥降低门 静脉压力的作用,同时,减少细菌易位,减少腹水、自发 性细菌性腹膜炎的发生。多项研究显示,卡维地洛有望成 为新的预防药物,但其有效性和长期安全性尚需进一步证 实。
的基础上,发现有血栓头。
2. 食管静脉曲张(GOV)的分型与分级
本指南推荐我国的分型方法 -LDRf 分型,即 L- 位置,D- 直 径,Rf- 危险因素,统一表示方法为:LXx D 0.3-5,Rf 0,1,2,第一个 X 为脏器的英文首字母,第二个 x 为该器 官的哪一段,D 0.3-5 表示所观察到曲张静脉的最大直径, 而危险因素表示观察到的曲张静脉出血的风险指数。
• 表 1. 推荐意见的证据等级
• 表 2. 推荐意见的推荐等级
基本概念 推荐意见: EVB 的治疗目的为预防首次 EVB (一级预防);控制急性 EVB;预防再次 EVB (二级预防);改善肝脏功能储备(A,1)。
• . EVB 的诊断:出血 12-24 小时之内行胃镜检查是诊断 EVB 的可靠方法,内镜下可见曲张静脉活动性出血(渗血、 喷血)、在未发现其他部位有出血病灶但有明显静脉曲张
(3)新增如何根据 LDRf 分型选择 治疗时机 的 内容。
(4)明确规定:不推荐内镜下硬化剂治疗用于一级预防; 不推荐各种外科手术和 级预防。
5. 食管静脉曲张出血的二级预防 (1)关于二级预防的时机,旧版推荐既往有食管静脉 曲张出血史或急性食管胃静脉曲张出血 1 周后开始, 而新版则将时间改为 5 天后。 (2)明确规定:肝硬化合并顽固性腹水者,无论一级 或二级预防均禁用非选择性Β受体阻滞剂。
旧版指南建议 48 小时内进行胃镜检查,而新 版指南更新为 12-24 小时之内行胃镜检查;旧 版认为胃镜是诊断 EVB 的唯一可靠方法,而新 版明确了 B 超、CT、MRI、肝弹性检测等在 EVB 诊断方面辅助价值。
• 2. 胃镜检查:旧版建议无静脉曲张的代偿 期肝硬化患者每 2-3 年检查 1 次胃镜,失 代偿期肝硬化患者每年检查 1 次。新版更 新为无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每 2 年检查 1 次胃镜,失代偿期肝硬化患者 0.5-1 年检查 1 次胃镜。
食管静脉曲张出血的一级预防 不同程度的静脉曲张有不同的预防措施。
推荐意见: 不推荐无食管静脉曲张者使用非选择性Β 受体阻滞剂用于一级预防(B,1)。
推荐意见: 轻度食管静脉曲张若 CHILD-PUGH B、C 级 或红色征阳性,推荐使用非选择性 Β 受体阻滞剂预防 首次静脉曲张出血(B,1)。出血风险不大时,不推 荐使用非选择性 Β 受体阻滞剂(B,2)。对于轻度食 管静脉曲张未使用非选择性 Β 受体阻滞剂者,应定期 复查胃镜(B,1)。
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