手术患者跌倒(坠床)风险评估表

手术患者跌倒(坠床)风险评估表
一、患者基本信息
患者姓名：____________________________
年龄：_______________________________
性别：_______________________________
入院日期：___________________________
手术日期：___________________________
评估日期：___________________________
二、跌倒(坠床)风险评估
1.基本信息
1.1.患者是否能独立行走？
是
否
1.2.患者是否使用助行器？
是
否
2.环境因素
2.1.是否存在跌倒风险的环境因素？
是
否
2.1.1.如果是，请列举具体环境因素：
_______________________
3.跌倒(坠床)风险因素评估
3.1.患者是否曾经发生过跌倒(坠床)事件？
是
否
3.2.患者是否存在以下风险因素（可多选）？
年龄大于65岁
步态不稳定
视力受损
听力受损
认知功能损害
使用镇静药物
使用利尿药物
使用镇痛药物
存在尿失禁问题
患有泌尿系统感染
患有下肢水肿
其他，请具体描述：_______________________
4.心理因素
4.1.患者是否存在以下心理因素（可多选）？
焦虑
抑郁
自卑感
自我效能感降低
三、评估结果
根据上述评估，患者跌倒(坠床)风险等级为：______________
评估者签名：_________________________
评估日期：___________________________。