阻生牙拔除术

劈开
劈开成功的关键： 劈开成功的关键：
发育沟明显 ①牙冠发育沟明显； 牙冠发育沟明显； 牙冠部无龋； ②牙冠部无龋； 正中劈开时应根分叉明显且分叉处较高； ③正中劈开时应根分叉明显且分叉处较高； 不松动； ④牙不松动； 使用锐利而合适的器械（阻生齿凿）； ⑤使用锐利而合适的器械（阻生齿凿）； 方向正确 凿的放置方向正确， ⑥凿的放置方向正确，不滑动 劈开时，牙冠应已有足够的显露 足够的显露。 ⑦劈开时，牙冠应已有足够的显露。
㈡牙槽骨折断
原因：突然使用暴力致頰侧骨板折断。 原因：突然使用暴力致頰侧骨板折断。 常见牙位： 常见牙位：
上颌尖牙 ：唇侧骨板薄，牙颈部骨增厚，根阻力大 唇侧骨板薄，牙颈部骨增厚， 上颌第一磨牙: 腭根分叉大， 上颌第一磨牙: 頰，腭根分叉大，頰侧骨板薄 上颌第三磨牙:上颌结节骨疏松， 上颌第三磨牙:上颌结节骨疏松，与骨粘连
㈡牙槽骨折断
处理： 处理：如骨板折断后一半以上已无骨膜附着 －－最好去除 －－最好去除 如折断骨片大部分有骨膜膜附着可将其复合 －－使其愈合 －－使其愈合
㈢口腔上颌窦交通
原因： 原因： ⑴解剖因素: 根尖与上颌窦仅有一薄层 解剖因素: 或无骨相隔 ⑵操作因素：取断根时用力不当 操作因素：
㈢口腔上颌窦交通
二.上颌阻生第三磨牙 拔除术
（一） 分类
（二） 适应证
⒈牙本身龋坏，补牙操作较困难； 牙本身龋坏，补牙操作较困难； 与邻牙远中面之间有食物嵌塞（ ⒉与邻牙远中面之间有食物嵌塞（这种嵌 塞很难通过调磨纠正）； 塞很难通过调磨纠正）； 无对牙而下垂，属于废用牙， ⒊无对牙而下垂，属于废用牙，易产生食 物嵌塞； 物嵌塞；
适应证
引起7 引起7远中骨质的吸收 7or8龋坏 7or8龋坏 反复冠周炎 压迫引起邻牙牙根吸收
适应证
预防牙源性囊肿及肿瘤 原因不明的神经痛病因 因正畸需要（牙列拥挤） 因正畸需要（牙列拥挤） TMD诱因 TMD诱因
禁忌证
（通过各种途径）能建立咬合关系者； 通过各种途径）能建立咬合关系者； 移植代替7 移植代替7 邻牙不能保留， 邻牙不能保留，作桥基牙 完全骨埋伏， 完全骨埋伏，无症状
（三） 临床分类
⒉根据牙在骨内的深度
高位：>= 合平面 高位： 中位：合平面—— ——7 中位：合平面——7牙颈部 低位：<7牙颈部 骨埋伏） 低位：<7牙颈部 （骨埋伏）
（三） 临床分类
3.根据阻生智齿的长轴与第二磨牙长轴的关系： 3.根据阻生智齿的长轴与第二磨牙长轴的关系： 根据阻生智齿的长轴与第二磨牙长轴的关系
（三） 临床分类
⒈根据牙与下颌支及第二磨牙的关系 第Ⅰ类：在下颌支前缘和第二磨牙远中 面之间，有足够的间隙可以容纳阻生 面之间，有足够的间隙可以容纳阻生 第三磨牙牙冠的近远中径。 第三磨牙牙冠的近远中径。 间隙不大， 第Ⅱ类：间隙不大，不能容纳阻生第三 磨牙的近、远中径。 磨牙的近、远中径。 全部或大部位于下颌支内。 第Ⅲ类：全部或大部位于下颌支内。
第四节 拔牙创的愈 合
愈合过程(四个阶段) 愈合过程(四个阶段)
一、拔牙创出血及凝血块形成
15min 保护创口/防止感染/ 保护创口/防止感染/促进伤口正常愈合 脱落/质量不佳—拔牙创感染/ 脱落/质量不佳—拔牙创感染/疼痛
愈合过程(四个阶段) 愈合过程(四个阶段)
二、凝血块机化
牙龈组织收缩/ 牙龈组织收缩/拔牙创变小 24h 开始机化 3d－20d纤维结缔组织 3d－20d纤维结缔组织
（三） 拔除方法
术前应进行仔细的临床与X线检查， 术前应进行仔细的临床与X线检查，并 做到四个注意 四个注意： 做到四个注意：
⒈注意并以手指触摸覆盖阻生牙 牙冠的软硬组织， 牙冠的软硬组织，估计阻生牙位于骨组织 的深度以及手术的难易程度。 的深度以及手术的难易程度。
（三） 拔除方法
⒉注意阻生牙与邻牙的关系以及邻牙本身 的情况： 的情况： ①阻生牙的牙冠在邻牙牙根之间 或在邻牙牙根上面并与它直接接触； 或在邻牙牙根上面并与它直接接触； 遇此情况， ※遇此情况，除了术中应注意避免 损伤邻牙牙根之外； 损伤邻牙牙根之外；术前还须向 病人交 代可能发生损伤邻牙牙根的并发症。 代可能发生损伤邻牙牙根的并发症。
（四） 术前检查
⒊X线检查： 线检查：
常规拍摄根尖片或全景片，观察： 常规拍摄根尖片或全景片，观察： 下颌管与牙根的关系 判断根尖是否突入下颌管的依据： 判断根尖是否突入下颌管的依据： 观察牙根的牙周膜和硬骨板是否连续（ ①观察牙根的牙周膜和硬骨板是否连续（连续 未进入） →未进入） ②下颌管是否变窄。 （变窄→进入） 下颌管是否变窄。 变窄→进入）
（五）阻力分析
牙根部阻力： 牙根部阻力：
垂直阻生时，牙根常为融合根，或为二根， 垂直阻生时，牙根常为融合根，或为二根，但多向远 直接挺出。 中弯曲， 一般阻力较小，多可直接挺出 中弯曲， 一般阻力较小，多可直接挺出。 长根、多根、根分叉大， 长根、多根、根分叉大，根尖弯向近中或二根尖相向 弯曲，根的骨阻力较大；应该结合其它阻力分析情况， 弯曲，根的骨阻力较大；应该结合其它阻力分析情况， 采用劈冠法 去骨法，或二法合用解除之。 劈冠法， 采用劈冠法，去骨法，或二法合用解除之。 短根、锥形根、根尖弯向远中、根尖尚未形成等，骨 短根、锥形根、根尖弯向远中、根尖尚未形成等， 阻力较小，在去除冠部阻力的情况下， 阻力较小，在去除冠部阻力的情况下，多可应用挺出 法解除。 法解除。
（四） 术前检查
阻生牙及邻牙的关系
龋坏， 邻牙有无龋坏 远中骨质有无吸收 邻牙有无龋坏，远中骨质有无吸收
阻生牙周围的骨质情况， 阻生牙周围的骨质情况，有无硬化致密 阻生牙牙根形态。 阻生牙牙根形态。
（五）阻力分析
牙冠部阻力： 牙冠部阻力： 包括软组织及骨组织的阻力。 包括软组织及骨组织的阻力。 如软组织覆盖超过 面的1/2，需将 切开； 其切开； 低位阻生者，冠部骨阻力大， 低位阻生者，冠部骨阻力大，需去 除较多骨质。
㈦拔牙创处理
随时吸出唾液及血液，避免唾液进入拔 随时吸出唾液及血液， 牙创。 牙创。 检查并清除碎牙片或碎骨片。 检查并清除碎牙片或碎骨片。 刮除肉芽肿牙囊 去除邻牙远中颈部（尤其是有龋时） 去除邻牙远中颈部（尤其是有龋时）存 留食物残渣及牙的坏死组织 牙槽窝复位
㈦拔牙创处理
去除锐缘 先缝颊侧切口， 先缝颊侧切口，再缝远中切口 可置入碘仿海绵-----防止发生干槽症 可置入碘仿海绵---防止发生干槽症 术后冰袋冷敷手术侧面部 术后用药： 术后用药：消炎消肿止痛
㈣下颌骨骨折
原因： 原因：
1. 2.
下颌角部骨折 下8阻生 原来就存在病理性骨质疏松状态。 原来就存在病理性骨质疏松状态。
（三） 拔除方法
②阻生牙的牙冠与邻牙牙根紧密接 触并侵蚀邻牙牙根。 触并侵蚀邻牙牙根。 遇此情况， ※遇此情况，邻牙是否能保留应予 考虑。 考虑。
（三） 拔除方法
⒊注意与上颌窦的关系 ⒋注意阻生牙根的弯曲方向
（三） 拔除方法
手术步骤 切开翻瓣 去除覆盖骨质 拔上颌阻生智齿时，不能用劈开法） 挺出阻生牙 （拔上颌阻生智齿时，不能用劈开法） 处理拔牙创后缝合创口
愈合过程
三、骨组织修复
6d开始形成新骨 6d开始形成新骨 30d新骨充满牙槽骨 30d新骨充满牙槽骨 3mo完全形成骨组织 3mo完全形成骨组织
愈合过程
四、上皮覆盖拔牙创
3d牙龈上皮向血凝块表面生长 3d牙龈上皮向血凝块表面生长 4w内上皮愈合完成 4w内上皮愈合完成
愈合过程
临床上
1w牙槽窝内形成肉芽组织 1w牙槽窝内形成肉芽组织 1－2m牙槽窝平复，有新骨形成 2m牙槽窝平复，有新骨形成 3－6m重建过程完成，正常骨结构 6m重建过程完成，正常骨结构
麻醉要求 ：
除常规的下颌阻滞麻醉外， 除常规的下颌阻滞麻醉外，应 在智齿颊侧近中角及远中三点作 粘膜下注射。 粘膜下注射。 麻药最好用2% 麻药最好用2%利多卡因加肾上 2%利多卡因加肾上 腺素
切开
注意事项： 注意事项： ①远中切口勿偏舌侧 ②颊侧切口勿超过前庭沟 ③ 切开时应直达骨面， 切开时应直达骨面，作粘骨 膜全层切开。 膜全层切开。
颊侧2条，舌侧1 颊侧2条，舌侧1条
牙根多样——阻力分析（X 牙根多样——阻力分析（X线）
（二）适应证与禁忌证 二
适应证：从预防的角度而言， 适应证：从预防的角度而言，早日拔除可以预防很多由 其引起的问题。 其引起的问题。 最好的拔牙时机是16 18岁 最好的拔牙时机是16-18岁时 16理由： 理由： 牙根已大约形成1/3之长，拔除较容易； 之长，拔除较容易； 病员的耐受力较好； 病员的耐受力较好； 伤口愈合迅速。 伤口愈合迅速。
第五节 牙拔除术的 并发症
一．牙拔除术中的并 发症
㈠软组织损伤
⒈牙龈撕裂 原因： 原因： ⑴ ⑵ 后果： ⑴ 后果： 处理： 处理： ⑴ ⑵ 分离不彻底 牙钳夹住 术后出血 及时发现， 及时发现，再分离 撕裂后缝合
㈠软组织损伤
⒉下唇损伤 ⒊行翻瓣手术时粘骨膜瓣被撕裂 ⒋软组织刺伤 ⒌使用骨钻去骨或分冠拔牙时将邻近软组织卷入
翻瓣
注意事项： 注意事项： 应使用较锐利而薄的骨膜分离器， ①应使用较锐利而薄的骨膜分离器， 直抵骨面，紧贴骨面将瓣掀起。 直抵骨面，紧贴骨面将瓣掀起。 颊侧瓣翻到外斜线时即可， ②颊侧瓣翻到外斜线时即可，勿超过 此线。 此线。
去骨
去骨的量与部位： 去骨的量与部位： 面 、颊侧及远中 暴露牙颈部。 暴露牙颈部。
第二节 阻生牙拔 除术
一.下颌阻生第三磨牙 拔除术
（一）
应用解剖
舌侧骨板薄
劈冠时应保护，如发生骨折注意去除游离骨片、修整 骨尖、缝合牙龈 取断根时小心，可能进入舌下、颌下间隙
下颌管关系 磨牙后区有颊动静脉径路
远中切口偏舌侧可导致出血
（一）
应用解剖
内侧面有舌神经 磨牙后区肌腱附着 发育沟——劈冠 发育沟——劈冠
⑴有无张口困难； 有无张口困难； 的阻生情况，有无炎症； ⑵8的阻生情况，有无炎症； 检查6/7情况，判断其能否保留； 6/7情况 ⑶检查6/7情况，判断其能否保留；特别 注意7有无龋坏，如有，术前交代清楚 清楚， 注意7有无龋坏，如有，术前交代清楚， 因拔第三磨牙后可能仍有疼痛。 因拔第三磨牙后可能仍有疼痛。
后果：上颌窦感染， 后果：上颌窦感染，口腔上颌窦瘘 预防： 预防： 上颌磨牙拔除困难时， ⑴上颌磨牙拔除困难时，用翻瓣去骨及分根 法拔除。 法拔除。 疑上颌窦穿孔时，用捏鼻鼓气法检查。 ⑵疑上颌窦穿孔时，用捏鼻鼓气法检查。
㈢口腔上颌窦交通
处理： 处理：
⑴小穿孔（≤2m） 小穿孔（ 2m） ① 常规处理 ② 抗生素 ③ 勿用鼻腔鼓气 ⑵中穿孔（2~6mm） 中穿孔（2~6mm） 8”字形缝合 ① “8”字形缝合 ②鼻腔喷雾可以减轻充血的药剂 大穿孔（＞6mm） （＞6mm ⑶大穿孔（＞6mm） ①转移临近组织关闭穿通口 ②术后注意事项（同上） 术后注意事项（同上）
（二） 适应证
⒋部分萌出，反复发作冠周炎； 部分萌出，反复发作冠周炎； 咬颊或摩擦颊粘膜： ⒌咬颊或摩擦颊粘膜：可以造成创伤性溃 并且是一种长期的慢性刺激； 疡，并且是一种长期的慢性刺激； 有囊肿形成； ⒍有囊肿形成；
（二） 适应证
⒎妨碍下颌喙突运动； 妨碍下颌喙突运动； 压迫第二磨牙远中，造成龋坏与疼痛； ⒏压迫第二磨牙远中，造成龋坏与疼痛； 防碍义齿的制作与戴入。 ⒐防碍义齿的制作与戴入。
（五）阻力分析
邻牙阻力
是否与阻生牙紧密接触 阻生的位置--如第Ⅱ和第Ⅲ类阻生， --如第 阻生的位置--如第Ⅱ和第Ⅲ类阻生，邻 牙阻力大
（六） 拔除方法
手术步骤
1. 麻醉 2. 切开翻瓣 3. 去骨（骨钻） 去骨（骨钻） 4. 分牙（劈开或磨开） 分牙（劈开或磨开） 5. 挺出（检查牙根） 挺出（检查牙根） 6. 拔牙创处理
垂直阻生 颊向阻生 水平阻生 舌向阻生 近中阻生 Baidu Nhomakorabea置阻生 远中阻生
（四） 术前检查
⒈口外检查： 口外检查： 颊部有无红肿； ⑴颊部有无红肿； 颌下及颈部有无肿大的淋巴结； ⑵颌下及颈部有无肿大的淋巴结； 检查下唇有无麻木或感觉异常。 ⑶检查下唇有无麻木或感觉异常。
（四） 术前检查
⒉口内检查： 口内检查：