首次病程记录
一、患者，女，18岁，未婚，因“刀刺伤后感胸闷胸痛2小时”入院。
二、病史特点：1、患者今天上午6点余被刀刺伤右胸部，自述顿感胸痛，且伴右上腹疼痛，
均呈持续性钝痛，无他出放射痛，程度较剧，难以忍受。感胸闷气促，感头晕乏力，有咳嗽无咳痰，咳嗽呈阵发性，不剧，无畏寒寒战，无视物眩晕，有恶心无呕吐呕血，腹痛如上述，无腹胀腹泻，无尿频尿急尿痛等不适。遂由120接护送往我院急诊就诊。急诊查胸腹部CT提示：右侧液气胸。肝脏前方少量低密度影，建议排除腹腔游离气体。
遂暂时予以卡络磺钠针100ml静滴，并拟“刀刺伤”收住入院。2、查体：T 37.9℃，P 85bpm，R 85bpm，BP 102/58mmHg,神志清，精神软，急性痛苦面容，双侧瞳孔等大等圆，0.25cm，对光反应灵敏，颈软，无抵抗，胸廓无畸形，右肺呼吸音偏低，左肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，HR85bpm,心律齐，无杂音，腹软，未触及包块，移动性浊音阴性，右上腹轻压痛，无反跳痛，四肢肌力五级，肌张力中等，两侧病理征阴性。专科体检：右胸腹部刀刺伤创面，可见出血，创口长约2cm。3、辅助检查：2017-11-22本院急诊查胸腹部CT提示：右侧液气胸。肝脏前方少量低密度影，建议排除腹腔游离气体。查ABO+RH:O型，Rh阳性；血常规：WBC 8.2*10~9/L,HB 102g/L,中性粒细胞百分比
45.5%。
三、拟诊讨论：
（1）入院诊断：胸部刀刺伤右侧血气胸
（2）诊断依据与分析：1.患者，女，18岁，未婚，因“刀刺伤后感胸闷胸痛2小时”入院。2.查体：T 37.9℃，P 85bpm，R 85bpm，BP 102/58mmHg,神志清，精神软，急性痛苦面容，双侧瞳孔等大等圆，0.25cm，对光反应灵敏，颈软，无抵抗，胸廓无畸形，右肺呼吸音偏低，左肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，HR85bpm,心律齐，无杂音，腹软，未触及包块，移动性浊音阴性，右上腹轻压痛，无反跳痛，四肢肌力五级，肌张力中等，两侧病理征阴性。专科体检：右胸腹部刀刺伤创面，可见出血，创口长约2cm。3.2017-11-22本院急诊查胸腹部CT提示：右侧液气胸。肝脏前方少量低密度影，建议排除腹腔游离气体。查ABO+RH:O型，Rh阳性；血常规：WBC
8.2*10~9/L,HB 102g/L,中性粒细胞百分比45.5%。
（3）鉴别诊断：本病历外伤史明确，主要需鉴别有无膈肌穿孔、腹腔脏器损伤，可术中探查明确。
四、治疗原则：1.积极完善常规入院检查（大、小便常规血生化凝血功能输血四项心电图等）。
2.急诊行胸外科手术。
3.纠正水电解质紊乱，予以补液补水对症治疗。
4.予以吸氧并检测生命体征。
