首次病程记录
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首次病程记录
一、患者,女,18岁,未婚,因“刀刺伤后感胸闷胸痛2小时”入院。
二、病史特点:1、患者今天上午6点余被刀刺伤右胸部,自述顿感胸痛,且伴右上腹疼痛,
均呈持续性钝痛,无他出放射痛,程度较剧,难以忍受。
感胸闷气促,感头晕乏力,有咳嗽无咳痰,咳嗽呈阵发性,不剧,无畏寒寒战,无视物眩晕,有恶心无呕吐呕血,腹痛如上述,无腹胀腹泻,无尿频尿急尿痛等不适。
遂由120接护送往我院急诊就诊。
急诊查胸腹部CT提示:右侧液气胸。
肝脏前方少量低密度影,建议排除腹腔游离气体。
遂暂时予以卡络磺钠针100ml静滴,并拟“刀刺伤”收住入院。
2、查体:T 37.9℃,P 85bpm,R 85bpm,BP 102/58mmHg,神志清,精神软,急性痛苦面容,双侧瞳孔等大等圆,0.25cm,对光反应灵敏,颈软,无抵抗,胸廓无畸形,右肺呼吸音偏低,左肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音,HR85bpm,心律齐,无杂音,腹软,未触及包块,移动性浊音阴性,右上腹轻压痛,无反跳痛,四肢肌力五级,肌张力中等,两侧病理征阴性。
专科体检:右胸腹部刀刺伤创面,可见出血,创口长约2cm。
3、辅助检查:2017-11-22本院急诊查胸腹部CT提示:右侧液气胸。
肝脏前方少量低密度影,建议排除腹腔游离气体。
查ABO+RH:O型,Rh阳性;血常规:WBC 8.2*10~9/L,HB 102g/L,中性粒细胞百分比
45.5%。
三、拟诊讨论:
(1)入院诊断:胸部刀刺伤右侧血气胸
(2)诊断依据与分析:1.患者,女,18岁,未婚,因“刀刺伤后感胸闷胸痛2小时”入院。
2.查体:T 37.9℃,P 85bpm,R 85bpm,BP 102/58mmHg,神志清,精神软,急性痛苦面容,双侧瞳孔等大等圆,0.25cm,对光反应灵敏,颈软,无抵抗,胸廓无畸形,右肺呼吸音偏低,左肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音,HR85bpm,心律齐,无杂音,腹软,未触及包块,移动性浊音阴性,右上腹轻压痛,无反跳痛,四肢肌力五级,肌张力中等,两侧病理征阴性。
专科体检:右胸腹部刀刺伤创面,可见出血,创口长约2cm。
3.2017-11-22本院急诊查胸腹部CT提示:右侧液气胸。
肝脏前方少量低密度影,建议排除腹腔游离气体。
查ABO+RH:O型,Rh阳性;血常规:WBC
8.2*10~9/L,HB 102g/L,中性粒细胞百分比45.5%。
(3)鉴别诊断:本病历外伤史明确,主要需鉴别有无膈肌穿孔、腹腔脏器损伤,可术中探查明确。
四、治疗原则:1.积极完善常规入院检查(大、小便常规血生化凝血功能输血四项心电图等)。
2.急诊行胸外科手术。
3.纠正水电解质紊乱,予以补液补水对症治疗。
4.予以吸氧并检测生命体征。