美国肾脏病基金会－肾性贫血治疗指南
肾性贫血的诊治原则
1、关于K/ DOQI 及其前身DOQI
2000 年更新版“NKF K2DOQI ,2000”(K2DOQI 的字面意义也更新成了kidney2disease outcome quality initiative) 的临床实践指南发表于2001 年《美国肾脏病杂志》(American Journal of Kidney disease) 的增刊上[7] 。它对原DOQI 营养问题外的其它部分都进行了更新修订,包括指南条款、立论依据、下一步研究方向等。最新K2DOQI 除覆盖CRF 患者的营养、肾性贫血、血透及腹透的充分性、血管通路等问题外,还将纳入慢性肾脏病的检查评估(evaluation) 分类(classification) 与归纳(stratification) 、慢性肾脏病的骨代谢及相关疾病、以及动脉粥样硬化性冠心病相关的异常脂质血症等问题[ http :/ / www. /professionals/ doqi/ kdoqi.cfm]。该方案的前言明确指出其指南条款仅仅是指南而已,而不是临床实践的标准或强行规定。这一方案不仅是肾脏病科专科医师临床实践的重要依据,也是内科医师、心血管科医师、糖尿病专科医师、家庭医师、儿科医师的有益参考资料。其它地区或国
家可以根据国情参照使用。
2、NKF2K/ DOQI 肾性贫血的临床实践指南( 2000年) 介绍
2000 年版NKF2K/ DOQI 肾性贫血的临床实践指南包括27 条指南条款,有已发表文献支持的指南条款为证据性条款,而无确切证据支持的为观点性条款。27 条指南条款分列于贫血的检查、目标血红蛋白水平、铁剂治疗、促红细胞生成素(EPO) 治疗、EPO 不敏感、红细胞成分输血、EPO 治疗的可能副作用等七部分中。每一款(组) 指南都有较完备的背景资料或/ 和立论依据,后者不仅充分讨论现有医学文献的研究结果,而且详细交待了研究的方法及存在的问题,并附有后注进一步讨论更新的理由及依据。下文介绍该指南的部分引言及全部条款(即大号字体部分为原文),并简介相应条款的背景及立论依据。作者参照原文作简明讨论(小号字体部分),原文见英特网http :/ / www. kidney. org/ professionals/ doqi/ guidelines/ doqi2uptoc. html 。
3、NKF2K/ DOQI 肾性贫血的临床实践指南( 2000 年) 引言
正细胞正色素性贫血是大多数肾功能减退患者的临床表现。所有这类患者的此种贫血均由同一发病机制所导致。在下述各指南条款中,“慢性肾脏病”(CKD) 这一概念涵盖所有的慢性肾功能减退,也包括同种异体移植肾的功能不全及依赖透析的肾功能衰竭(后者统称为“终末期肾病”) 。如未经治疗, 肾性贫血(CKD 贫血) 会引起一系列生理异常,包括组织氧供与氧耗下降、心输出量增加、心脏扩大、心室肥厚、心绞痛、充血性心力衰竭、认知能力和思维敏度下降、月经周期改变、夜间阴茎勃起减少、以及免疫应答障碍等。此外,在儿童肾
衰患者贫血还与生长发育迟缓和智能减退有关。这些并发症不仅影响了CKD 患者的生活质量和充分康复,而且还降低了他们的生存率。
CKD 患者出现贫血的主要原因是患肾产生的EPO 不足。其它造成贫血或参与贫血发生的可能因素有:缺铁,包括以下因素相关及非相关性缺铁,如反复抽血化验、针刺血管、透析器和管道中滞留血、胃肠道出血;严重甲状旁腺功能亢进;急慢性炎症; 铝中毒;叶酸缺乏;红细胞寿命缩短;甲状腺功能减退;血红蛋白病,如α2地中海贫血。这些潜在致病因素若与贫血发生相关,都应加以全面考虑
和分析。
重组人类促红细胞生成素(rHuEPO) 自1986 年后一直用于肾性贫血的治疗。其冠名多式多样,如rHuEpo 、EPO 、Epoetin 、α2EPOetin 、β2Epoetin 和erythro2 poietin 。α2Epoetin (由安进公司加洲Thousand Oaks 生产;在美国国内由安进公司以‘Epogen’商标销售及由Ortho 生物技术公司及普强公司以‘Procrit’商标销售) 是美国唯一被批准国内销售的重组人类促红素。除α2Epoetin 外,β2Epoetin 是另一种具有类似药理效应的rHuEpo 产品,在除美国外的其他一些国家有售。α2Epoetin 及β2Epoetin 的临床试验已在美国和其它国家开展,结果表明两者的临床疗效相似。制订下列贫血诊疗指南条款依据了这两种产品的研究文献。鉴于这些指南条款不仅实用于美国,还可为其他国家引用,所以各条款中“EPO”一词既可解释为α2Epoetin 也可解释为
β2Epoetin 。专指α2Epoetin 时将明确标示。一种名叫新式促红素刺激蛋白或NESP (由Am2 gen ,Inc 生产) 的新型促红素样分子,目前仍仅应用于临床试验,拟于2000 年7 月报FDA 审批。NESP 是一种类似EPO 的糖蛋白,仅在一级结构中多了5 个氨基酸和N 端另外2 个糖支链,从而使其血浆半衰期更长。在本次更新版本的文献综述复审结束之际,即2000 年1 月之前,尚没有其它已发表的关于这种由分子工程产生激素的同类临床试验。铁也是合成血红蛋白所必需的。开始EPO 治疗之前,必须对CKD 患者铁代谢状态进行评估,并使铁贮备在使用EPO 时达到合适水平。由于红骨髓需铁量往往超过可直接用于红细胞生成的铁(可用转铁蛋白饱和度来衡量) 及铁贮备(可用血清铁蛋白来衡量),所以要使CKD 患者对EPO 充分显效,补铁治疗通常必不可少。在多数情况下,要达到和/ 或保持足够铁贮存量, 必须采用静脉补充铁剂。至1999 年7 月为止,美国市面有售的静脉用铁剂制品有右旋糖酐铁,如Watson 制药有限公司肾脏病部(原名Schein 制药有限公司) 生产的INFeD 、美国Regent 实验室生产的Dexferrum , 有葡糖酸铁钠盐复合物的蔗糖注射液(下文中称为葡糖酸铁),如由R&D实验室生产及Watson 制药有限公司肾脏部销售的Ferrlecit 。还有一种静脉用铁剂,即蔗糖铁(商品名Venofer , 由美国Regent 实验室生产),已在2000 年11月获FDA 批准市售。两种右旋糖酐铁化合物的相对分子质量不同,因而应将它们视作不同的两种化合物。除非有特别说明,本指南及其论述适用于任何年龄组。
