自身免疫性脑炎课件

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二、作用于神经元细胞表面抗原抗体： 1.作用于电压门控钾离子通道复合物抗原抗 体（如LGI1，CASPR2等抗体） 2.作用于离子型谷氨酸受体的抗体（如NMDAR 抗体、AMPA受体抗体、抗GABAB受体抗体、抗 甘氨酸受体抗体等）
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作用机制
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流行病学特点
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1.国外研究亦显示,在患脑炎的30岁以下人群中， 抗NMDA受体脑炎患者数量是单纯疱疹病毒、西 尼罗病毒以及水痘-带状疱疹病毒所致脑炎患者 的4倍。由此可见，以“脑炎”为临床表现的患者中， 由自身免疫介导者为数不少，不容忽视。 2.抗NMDA受体脑炎可见于个年龄段，但最多见于 伴或不伴肿瘤的年轻人和儿童，女孩比男孩多发， 在儿童发病率不详。
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辅助检查
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脑脊液抗NMDAR抗体的敏感性明显高于血 清，预后不良合并卵巢畸胎瘤患者血清 和脑脊液抗NMDAR抗体滴度明显高于预后 良好和不合并肿瘤患者。
脑脊液抗NMDAR抗体滴度变化与疾病复发 密切相关。
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抗NMDAR脑炎最早发现于合并卵巢崎胎 瘤的女性患者，近年研究显示，抗NMDAR 脑炎可见于任何年龄阶段的男性和女性患 者，但儿童和男性患者较少合并肿瘤。
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诊断
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有研究者将自身免疫性脑炎的诊断标准定 为（目前国际上未找到相关指南）： 1.亚急性起病； 2.可以查到相关抗体异常或炎性疾病的证据 3.影像学提示病变范围相对局限 4.免疫治疗或是切除相关肿瘤有一定疗效
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鉴别诊断
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辅助检查
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脑电图异常几乎见于所有患儿，表现为非 特异性弥散性δ、θ频率慢波背景，偶尔可 见癫痫样放电和电发作。 在成人抗NMDA受体脑炎患者脑电图可见特 征性极端δ刷，在儿科病例中则较少见。
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诊断
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对于儿童抗NMDA受体脑炎尚无统一诊断标 准。 目前倾向认为对于儿童临床出现原因不明 的皮质-皮质下功能损害表现，包括精神症 状、惊厥发作、记忆受损、运动障碍、意 识水平降低、植物神经功能紊乱等，尤其 是女性，在排除其他疾病后均应考虑本病；
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根据病变部位： 灰质受累为主型 白质受累为主型 血管炎型 根据影像学提示病变部位： 边缘叶型 边缘叶以外型 混合型 无显著改变型
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分类
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根据特异性抗原抗体： 特异性抗原抗体相关性脑炎 非特异性抗原抗体相关性脑炎
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自身免疫性脑炎
中南大学湘雅二医院儿童医学中 心 申金凤 指导老师：刘利群
自身免疫性脑炎
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自身免疫性脑炎系自身免疫性反应所致的 中枢神经系统炎症性疾病，泛指一大类由于 免疫系统针对中枢神经系统抗原产生反应而 导致的疾病，并且其逐渐被认为是非感染因 素所致可逆转性脑炎的重要原因，以急性或 亚急性发作的癫痫、认知障碍及精神症状为 主要临床特点。
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治疗
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目前抗NMDAR抗体脑炎的治疗并无标准化治疗 方案； 抗NMDAR抗体脑炎的治疗主要依赖于肿瘤的切 除及免疫治疗。 一线治疗方案：类固醇激素、免疫球蛋白、 血浆置换； 二线治疗方案：利妥昔单抗、环磷酰胺等； 改良电痉挛治疗、电休克可改善部分患者的 精神症状，儿童一般不用。
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临床表现
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语言障碍：进行性语言障碍，由最初的语 言效仿减少（常伴有动作效仿减少）到后 来的缄默，被认为是失语，却不符合任何 一种类型的失语。 惊觉：在儿童表现最突出，常成连续发作 甚至持续状态，亦可出现亚临床型的癫痫 放电。
通常表现为一系列临床症状，包括前期 的感染症状（如头痛、发热等），以及 随后出现的精神行为改变、意识障碍、 运动障碍、紧张和自主神经功能紊乱等， 甚至需要呼吸机辅助通气。发病早期癫 痫发作多见，亦可出现于病程的任何阶 段。
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抗NMDA受体脑炎发病机制 抗NMDA受体脑炎准确病因和发病机制不详。 有研究表明，合并畸胎瘤者瘤体组织中有 与大脑组织相同的NMDA受体表达，导致机 体耐受破坏并引发针对正常脑组织的NMDA 受体自身免疫反应。
辅助检查
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影像学检查：头部磁共振成像表现不典型， 可完全正常，仅31%～45%的患儿有MRI异常， 表现为海马、皮质和皮质下T2高信号、水抑 制成像（FLAIR）序列较敏感，基底神经节、 脑干和小脑也可能有类似改变，增强扫描受 累区域、脑膜可能有轻度强化。
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作用机制
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一、作用于神经元细胞内副肿瘤抗原抗体 （如抗Hu、Ma2、CV2抗体等），这些特异性抗 体通常由某些相对特定肿瘤组织如小细胞肺癌、 睾丸癌、淋巴瘤等表达；
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作用机制
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鉴别诊断
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单纯疱疹病毒脑炎：急性起病，病情进展 迅速，病程中可出现偏瘫或双侧肢体瘫痪、 失语、共济失调、癫痫发作等。少数患者以 精神症状首发，其影像学及脑电图表现可类 似于抗NMDAR脑炎，必要时可行血清和脑脊液 特异性抗体检测。
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临床表现
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抗NMDAR抗体脑炎临床主要表现为逐渐发展 的多级症状，早期出现精神改变或惊觉发 作，继之表现为语言、睡眠、运动障碍及 频繁的自主神经功能紊乱、通气障碍等。
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临床表现
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辅助检查
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血清和脑脊液中抗NMDA受体抗体检测阳性 目前对抗NMDAR脑炎的诊断主要依靠实验室 检测特异性抗NMDAR抗体阳性。由于早期治 疗是改善预后的关键，因此早期进行特异 性抗体检测即显得尤为重要。 脑脊液检查：80%抗NMDA受体脑炎脑脊液淋 巴细胞增高，蛋白轻度增加，60%的患者特 异性寡克隆区带阳性。
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诊断
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血清和/或脑脊液中检出抗NMDA受体抗体可 确诊。 头颅MRI和脑电图检查有助于诊断。 注意积极行肿瘤排查（每半年至一年行肿 瘤排查1次，至少随访2年，包括腹部及盆 腔MRI检查或胸腹部CT检查、睾丸超声检查）
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病毒性脑炎:急性发病，进展迅速，病程中 可出现发热、头痛、呕吐、精神症状、失语、 共济失调、癫痫发作、意识障碍等；影像学 及脑电图表现也可类似于抗NMDAR脑炎，但各 种冉病毒所致的脑炎常可有特异的病史、临 床特征、影像学表现；必要时可行血清和脑 脊液特异性抗体检测。
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运动过多期：最多见的为口面部不自主运 动,可有扮鬼脸、做怪相等,还可表现为肌 张力增高、角弓反张、肌张力不全、手足 徐动、舞蹈样动作等，亦可有自主神经功 能紊乱症状； 恢复期：恢复是一个逐级化的过程，与症 状出现的顺序相反，大多数患者逐渐康复。
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精神症状：焦虑、烦躁、情绪不稳、抑郁、 性格改变、行为怪异、妄想等；儿童也可表 现为语言减少、单侧肢体运动异常或癫痫发 作；继之，对外界刺激的眼神交流及反应减 少，对于疼痛的刺激无反应；
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临床表现
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运动障碍：84%的患者出现，尤以口面部运动 障碍为著，且具有特征性，表现为亲吻、咀嚼、 舌前顶、吧唧嘴、扮鬼脸、鱼或兔子样动作； 同时可伴有复杂性或刻板性动作：双手划船样 动作、弹钢琴样动作、肢体旋转样动作、伴有 或不伴有上肢异常运动。可有自我伤害。部分 重症患者可出现角弓反张及动眼神经危象，可 伴随心动过速、高血压等。
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临床病程分期
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前驱期：平均5天，主要表现为发热、头痛、 疲劳、全身不适等类感冒症状； 精神症状和/或癫痫发作期：成人患者以精 神症状为主，儿童则以惊觉或惊觉持续状 态就诊。 无反应期：此期患者语言减少，或有模仿 性语言，对刺激反应减弱或反常；
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由于肿瘤产物（包括异位激素的产生）异 常的免疫反应（包括交叉免疫、自身免疫 和免疫复合物沉着症等）或其他不明原因， 可引起内分泌、神经、消化、造血、骨关 节、肾脏及皮肤等系统发生病变，出现相 应的临床改变，这些表现不是由原发肿瘤 或转移灶所在部位直接引起的而是通过上 述途径间接引起，故称为副肿瘤综合征。
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自身免疫性脑炎
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神经病理上主要表现淋巴细胞为主的炎症 细胞浸润脑实质，并在血管周围形成套袖样 结构。虽然类似病毒性脑炎改变，却不能在 组织中检出病毒抗原、核酸及包涵体。
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分类
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临床上以抗N-甲基-D天冬氨酸受体脑炎 （NMDAR）和自身免疫性边缘性脑炎最常 见，儿科临床上以抗NMDA受体脑炎相对 常见。
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抗NMDA受体脑炎
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2007年，美国宾夕法尼亚大学教授Dalmau 等提出了“抗N-甲基-D天冬氨酸受体脑炎” 的概念，系由机体对NMDAR产生特异性 IgG抗体导致的一种边缘性脑炎(LE)。此后， 对该类型脑炎的研究如雨后春笋般成为临 床最常见、最受重视的自身免疫性脑炎。
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临床表现
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自主神经功能紊乱及通气障碍：成人所见， 表现为心律失常、心动过速、心动过缓及唾 液分泌过多、尿失禁等。
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睡眠障碍：可连续数日不入睡，或睡眠-觉 醒周期紊乱，夜间彻夜不眠，睡眠的好转往 往提示疾病好转，恢复期患者可表现为睡眠 过度或下丘脑功能障碍的其他症状。
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抗NMDA受体脑炎发病机制 非肿瘤性病例的发病机制可能与前驱感染 有关病原体可能通过分子模拟机制参与了 免疫激活或破坏了血脑屏障而使免疫性物 质易于进入脑组织中。干扰谷氨酸能神经 元的正常信息传递及兴奋性；同时激活补 体介导的炎症反应，造成脑组织免疫损害。
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其他自身免疫性脑炎：包括其他副肿瘤边 缘性脑炎及神经细胞自身抗体相关性脑炎 如抗AMPA受体抗体相关性脑炎、抗GABA受 体抗体相关性脑炎，诊断依赖于肿瘤的检 出及相应抗体的检测；
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鉴别诊断
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自身免疫性疾病相关性脑炎：多与一些自 身免疫性抗体有关，如SLE与抗双链DNA抗 体、风湿性关节炎与抗磷脂抗体、桥本脑 病与甲状腺球蛋白抗体有关。