cushing综合征ppt课件

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各型的病因、发病机制和病理特点
❖ 肾上腺皮质结节样增生 ❖ 1、原发性肾上腺皮质结节性发育不良：又称
Meador综合征：青少年发病，常为家族性。肾上腺 皮质总重量不大，有多个小结节。皮质醇分泌过量， 大剂量地塞米松不能将其抑制，血ACTH不高。病 因不清，可能⑴遗传，⑵自身免疫 ❖ Carney综合征：染色体2p11突变，皮肤、乳腺、心 房黏液瘤 睾丸、垂体肿瘤，外周神经鞘瘤，皮肤多 发性斑点色素沉着
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治疗
❖ 异位ACTH综合征：治疗原发癌瘤，手术、 放疗或化疗。如能根治，可治愈；不能根治， 用肾上腺皮质激素合成阻滞药或手术切除肾 上腺，以缓解高皮质血症 不依赖ACTH的双 侧肾上腺增生：双侧肾上腺切除术，术后激 素替代治疗 药物治疗，亦为辅助治疗。用于 手术前准备、术后疗效不满意时暂时缓解病 情
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病理生理与临床表现
❖ ２、糖代谢紊乱：拮抗胰岛素，抑制糖利用，促进 糖异生，使血糖升高，半数患者糖耐量减低，20％ 的患者类固醇性糖尿病。皮质醇增多症控制后，糖 耐量可恢复正常
❖ ３、蛋白质代谢障碍：蛋白质分解加速，合成减少， 机体负氮平衡——肌肉萎缩无力；皮肤菲薄、毛细 血管脆性增加——瘀斑，皮下弹力纤维断裂，微血 管扩张——皮肤紫纹；骨质疏松——病理性骨折 (肋骨和胸椎好发)；伤口不易愈合
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药物治疗
❖ 酮康唑(ketoconazole)：每日0.2～1.0g,从 小剂量开始分次口服，可有恶心、发热，肝 功能受损等 另一类药物，针对下丘脑－垂体， 影响神经递质，主要有： 赛庚啶 (cyproheptadine)，每日24mg，分次口服 溴 隐亭(bromocryptine):适合于泌乳素升高者
病人，如忧郁症的病人
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诊断和鉴别诊断
❖ 库欣综合征病因诊断的实验室检查： ❖ ⑴大剂量地塞米松抑制试验：80％的库欣病
患者服药第二日UFC可抑制到对照日的50％以 下，肾上腺肿瘤一般不被抑制，异位ACTH综 合征病人大多数不被抑制，支气管类癌例外 ⑵血ACTH测定：肾上腺皮质肿瘤血ACTH水平 低于正常；库欣病及异位ACTH综合征者血 ACTH水平有不同程度的升高。
❖ ⑷大腺瘤：开颅，经额手术 ⑸PRL升高者， 可试行溴隐亭等药物治疗
❖ （5）无效者，药物化疗或肾上腺全切后替代 治疗
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治疗
❖ 肾上腺皮质腺瘤：手术切除腺瘤，可治愈。 术后需补充小剂量糖皮质激素，半年至一年 内逐渐减量至停药 肾上腺皮质腺癌：尽可能 早期手术，未能根治或已有转移者药物治疗， 减少肾上腺皮质激素的产生，药物首选 O,PDDD
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三、诊断和鉴别诊断
❖ 诊断分二步： ❖ ⑴确定是否为库欣综合征； ❖ ⑵明确为何种库欣综合征。典型临床表现为
诊断提供重要线索，部分病人表现不典型， 需与单纯性肥胖、高血压、糖尿病、多囊卵 巢综合征等相鉴别 典型表现者，应除外长期 应用糖皮质激素或饮酒精饮料引起的类库欣 综合征
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诊断和鉴别诊断
❖皮 质 醇 增 多 症
❖（cushing综合症）
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概念
❖ 皮质醇增多症(hypercortisolism)又称为库欣综合 征(Cushing‘s syndrome)，是最常见的肾上腺疾 病，系由多种原因引起肾上腺皮质分泌过量的皮质 醇所致
❖ 最多见临床类型为垂体ACTH分泌过多引起的库欣病 (Cushing disease)
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药物治疗
❖ 氨基导眠能(aminoglutethamide，氨鲁米特): 抑制胆固醇转变为孕烯醇酮，从而抑制皮质 激素合成。每日用量0.75～1.0g，分次口服， 副作用轻度头痛、头晕、嗜睡、皮疹 甲吡酮 (metyrapone，SU 4885，美替拉酮)：抑制肾 上腺皮质11β-羟化酶，而抑制皮质醇生物合 成。每日2～6g，分次口服，副作用轻微
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病理生理与临床表现
❖ 库欣综合征临床表现相似，以下特点可见于 不同病因：
❖ 迅速进展型异位ACTH综合征，常于典型库欣 综合征出现之前即死亡，易于漏诊。
❖ 肾上腺皮质腺癌有典型临床表现，但雄激素 水平高，女性可出现显著男性化。 少数患者 皮质醇水平及临床表现时轻时重，时好时坏， 呈周期性改变，称为周期性库欣综合征，原 因不清
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病理生理与临床表现
❖ ４、高血压和低血钾：皮质醇潴钠排钾是高血压低 血钾的主要原因，有时脱氧皮质酮及皮质酮等弱盐 皮质激素分泌增加，使机体总钠量显著增加，血容 量扩张，血压上升并有轻度水肿。 尿钾排量增加， 致低血钾和高尿钾，氢钾交换及氢离子的排泄增加 致碱中毒 高血压程度与病情轻重、病程长短成正 比，一般低血钾和碱中毒的程度较轻，明显低钾低 氯性碱中毒，常提示肾上腺癌、重症增生或异位 ACTH综合征
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各型的病因、发病机制和病理特点
❖ 肾上腺皮质结节样增生 ❖ 2、肾上腺皮质大结节样增生：(腺瘤样增生)。为
双侧性，体积可大于腺瘤，多个结节融合在一起。 病因不清，可能系肾上腺皮质在增生的基础上形成 结节，起因于ACTH过量分泌。结节有自主性，垂体 ACTH被抑制，外源性糖皮质激素难以抑制其皮质醇 分泌 ❖ 长期用糖皮质激素或酒精饮料可引起类似库欣综合 征表现，称为类库欣综合征
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Байду номын сангаас
各型的病因、发病机制和病理特点
❖ 异位ACTH综合征 ：<10%,垂体以外的肿瘤分泌
ACTH而发病。肺癌(约50％)，胸腺瘤、胰岛肿瘤、 支气管类癌、甲状腺髓样癌、嗜铬细胞瘤等，临床 分为： ❖ ⑴缓慢发展型，原发肿瘤恶性度低(隐性)，常有 典型的库欣综合征表现 ❖ ⑵迅速进展型，原发肿瘤恶性度高(显性)，病情 进展快、常无典型的库欣综合征表现，而表现为消 瘦、乏力、食减、低钾，高血压，色素沉着，糖尿 病等
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病理生理与临床表现
❖ ５、生长发育障碍：过量皮质醇抑制生长激 素的分泌及其作用，抑制性腺发育，而严重 影响生长发育。少年儿童库欣综合征患者， 生长停滞，青春期延迟
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病理生理与临床表现
❖ ６、性腺功能紊乱：高皮质醇血症直接影响 性腺，并抑制下丘脑－垂体前叶促性腺激素 分泌——性腺功能低下 女性：月经紊乱，继 发闭经，多有不孕 男性：睾丸小而软，性征 减少，性欲减退，阳萎及前列腺缩小，而背 部及四肢体毛却增多 肾上腺弱雄激素分泌增 加——病人多毛、皮脂增多、痤疮，女子男 性化(肾上腺皮质腺瘤除外)
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诊断和鉴别诊断
❖ ⑶甲吡酮（美替拉酮）试验：库欣病有反应， 肾上腺肿瘤无反应，异位ACTH综合征部分 有反应，部分无反应
❖ ⑷CRF兴奋试验：库欣病为正常反应或过度反 应，肾上腺肿瘤无反应，异位ACTH综合征无 反应，少数异位CRF者有反应
❖ ⑸ACTH兴奋试验：库欣病有反应，高于正常， 腺瘤半数有反应，腺癌多无反应，异位ACTH 综合征有反应，少数无反应
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诊断和鉴别诊断
❖ ⑹静脉导管分段采血测ACTH：对库欣病和异 位ACTH综合征有鉴别意义
❖ ⑺影像学检查：肾上腺Ｂ超及CT扫描首选 垂体肿瘤行蝶鞍CT薄层、冠状位扫描有一定 价值，蝶鞍磁共振检查优于CT扫描 疑异位 ACTH综合征者，常规行胸部Ｘ线片检查， 必要时胸部CT扫描 放射性碘化胆固醇肾上 腺扫描
❖ 主要临床表现有满月脸、多血质外貌，向心性肥胖、 皮肤紫纹、痤疮，糖尿病倾向，高血压，骨质疏松 等
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肾上腺大体形态
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一、病因学分类
❖ ACTH依赖性Cushing综合征：垂体或垂体以外的 组织分泌过量ACTH，双侧肾上腺皮质增生并分泌 过量皮质醇，皮质醇的分泌过多是继发的
❖ （Cushing 病，异位ACTH综合征） ❖ ACTH非依赖性Cushing综合征：指肾上腺皮质肿
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病理生理与临床表现
❖ ９、高尿钙和肾结石：骨钙动员，大量钙离 子进入血液后从尿中排出，尿钙增高，易出 现泌尿系统结石。
❖ 10、其他：皮质醇可刺激骨髓——红细胞生 成增多——多血质及中性粒细胞增多。皮质 醇可使嗜酸粒细胞脱粒变性，增殖周期延长， 嗜酸粒细胞减少，单核和淋巴细胞也减少。 少数病人可并发消化性溃疡，消化道出血等
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病理生理与临床表现
❖ １、脂代谢障碍：向心性肥胖，面如满月，红润多 脂，颈部水牛背、锁骨上窝脂肪垫，悬垂腹，四肢 相对瘦细。少数呈均匀性肥胖，尤其儿童。
❖ 向心性肥胖的原因：皮质醇促进脂肪分解，抑制脂 肪合成——四肢(对皮质醇敏感)脂肪分解，皮下脂 肪减少，加之肌肉萎缩——四肢瘦细；皮质醇抑制 葡萄糖利用，促进糖异生使血糖增高——胰岛素分 泌增加——促进脂肪合成——面部和躯干(对胰岛 素敏感)脂肪合成占优，形成肥胖
❖ 确定库欣综合征的实验室检查：
❖ ⑴血浆皮质醇测定：可有血浆皮质醇增高和 昼夜节律消失，后者更有意义
❖ ⑵24小时尿游离皮质醇测定(UFC)：对诊断有 较大价值；24小时尿17-羟皮质类固醇(17OHCS)测定意义与UFC相似
❖ ⑶小剂量地塞米松抑制试验：为确诊所必需 （过夜法和经典）
❖ ⑷胰岛素低血糖试验：用于少数难以确诊的
愈，复发者可再次手术或选用其他治疗方法。 本法创伤小，并发症较少 ❖ ⑵肾上腺切除术，为经典方法。早期国外多 采用双侧肾上腺全切术，我国多采用一侧肾 上腺全切，另一侧肾上腺大部分切除。缺点： 术后肾上腺皮质功能低下或库欣病复发，部 分病人发生Nelson’s综合征 （见于增生）
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治疗
❖ ⑶垂体放射治疗，为辅助治疗。儿童可以首 选，缺点：垂体功能不全 肾上腺手术后行垂 体放疗，可提高缓解率及较少Nelson’s综合 征的发生
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诊断和鉴别诊断
❖ 鉴别诊断： ❖ 肥胖症、高血压、IGT、月经少或闭经等，紫
纹较细，小剂量DXM可抑制，节律正常 酗酒 并有肝损害者——假性Cushing综合征，戒酒 一周，生化异常即恢复 抑郁症可有生化改变， 但无临床表现
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四、 治 疗
❖ 库欣病 ❖ ⑴经蝶窦垂体微腺瘤切除术，首选，多可治
瘤性生长，自主地分泌过量皮质醇（肾上腺皮质腺 瘤和腺癌、不依赖ACTH的肾上腺皮质结节样增生）
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二、各型的病因、发病机制和病理特点
❖ Cushing 病，最常见，约占70％，女>男， ❖ ⑴垂体ACTH腺瘤：多为微腺瘤，仅10%～20%为大腺
瘤。手术摘除腺瘤，多可治愈，少数复发。ACTH腺 瘤并非完全自主性，大剂量DXM可抑制。极个别的 垂体ACTH瘤为恶性腺癌，可向远处转移 ❖ ⑵垂体ACTH细胞增生：可为弥漫性、簇状或形成多 个结节，可在增生的基础上形成腺瘤。增生的原因 可能有：下丘脑CRH分泌过多；异位CRH分泌肿瘤等 引起
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病理生理与临床表现
❖ ７、精神症状：约2/3病人有精神症状，一般 较轻，表现为欣快感、失眠、注意力不集中、 情绪不稳定、烦躁易怒、焦虑、抑郁等。重 者可出现类偏狂、精神分裂症或忧郁症等 。
❖ ８、对感染的抵抗力减弱：由于免疫力低下， 易有各种感染，如皮肤毛囊炎、牙周炎、泌 尿系感染、甲癣乃至体癣等。患者感染往往 不易控制，易发展为败血症和毒血症 。
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药物治疗
❖ 药物有两类， ❖ 一类针对肾上腺皮质，抑制皮质醇合成中的
若干酶而减少皮质醇的合成，主要有：双氯 苯三氯乙烷(米托坦，O,P-DDD):对肾上腺皮 质细胞有直接破坏作用，可使肾上腺束状带 及网状带萎缩、出血、细胞坏死，作用持久。 每日6～10g，分3～4次服，开始可每日 2～6 克，分次服。副作用有胃肠道反应，头晕、 头痛、皮疹等
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小结
❖ 一、概念：皮质醇分泌过量，最多见临床类型为垂 体ACTH分泌过多。
❖ 二、分类：ACTH依赖性Cushing综合征及ACTH 非依赖性Cushing综合征。
❖ 三、临床表现： １、脂代谢障碍。２、糖代谢紊 乱。 ３、蛋白质代谢障碍。４、高血压和低血钾。 ５、生长发育障碍。６、性腺功能紊乱。 ７、精 神症状。 ８、对感染的抵抗力减弱。 ９、高尿钙 和肾结石。 10、其他
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各型的病因、发病机制和病理特点
❖ 肾上腺皮质肿瘤： 自主性分泌皮质醇，CRH及 ACTH细胞处于抑制状态，瘤外肾上腺组织呈萎缩 状态。
❖ 皮质腺瘤15-20％，男性较多，直径2-4cm，重 10～40g，园形或椭园形，有完整包膜。腺瘤多为 单个，两侧机率相等
❖ 腺癌5%，病重，进展快，直径6～10cm以上，多 >100g，形状不规则，分叶状，常出血、坏死及囊 性变，与临近脏器粘连或广泛浸润，可早期转移 。 （症状重）